Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-315-A-30

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Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique F Bruckert S Qanadli F Mignon JF Sissakian M El Hajjam S Chagnon A Scherrer P Lacombe

Résumé. – Cette étude radioanatomique a pour but de mettre en évidence, dans les trois plans de l’espace, les principaux éléments anatomiques constitutifs du médiastin, des hiles pulmonaires et de la cage thoracique. L’étude dans le plan axial s’est faite à partir de radiographies standards, de données tomodensitométriques en coupes fines après injection et de coupes en imagerie par résonance magnétique. Les études dans les plans sagittal et coronal sont basées sur une corrélation entre des coupes anatomiques et des séquences d’imagerie par résonance magnétique dans les mêmes plans de coupe. Ces études servent donc de base pour identifier les structures anatomiques thoraciques visualisées à partir des moyens d’imagerie modernes. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction La connaissance de l’anatomie thoracique dans les trois plans de l’espace (axial, sagittal, coronal) est devenue une nécessité depuis l’apparition de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). L’anatomie du médiastin et des hiles (à l’exception des structures pulmonaires périphériques) est revue en détail dans le plan axial (fig 1 à 30), et imagée par tomodensitométrie (TDM), IRM et sur des clichés standards. Nous illustrons également la radioanatomie thoracique dans le plan coronal (fig 31 à 40) et dans le plan sagittal (fig 41 à 48), grâce à l’IRM, confrontée plan par plan à des coupes anatomiques et à des radiographies de coupes anatomiques. Ces coupes anatomiques, effectuées tous les centimètres, ont été préparées par le docteur H Hakime au laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Paris (professeurs G Hidden et J Hureau). Les documents photographiques et radiographiques de ces coupes ont été reproduits en collaboration avec le docteur P Madoule. Les coupes IRM ont été faites sur un appareil Sygna 1,5 T avec une matrice 512. L’examen a été réalisé en écho de spin en raison de la nécessité d’une synchronisation cardiaque. La synchronisation en diastole explique la présence de signal dans certains vaisseaux. Le temps de répétition (TR), intervalle de temps séparant chaque impulsion, est adapté au rythme cardiaque et, dans le meilleur des cas, n’excède pas 1 seconde. Il s’agit donc d’un TR court entraînant la formation d’images essentiellement pondérées en Tl.

Frédéric Bruckert : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. Salah Qanadli : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. François Mignon : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. Jean-François Sissakian : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. Mostafa El Hajjam : Attaché des Hôpitaux. Sophie Chagnon : Professeur des Universités-praticien hospitalier. Service de radiologie, hôpital Ambroise-Paré, 92100 Boulogne, France. Antoine Scherrer : Praticien hospitalier, centre médicochirurgical Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92150 Suresnes, France. Pascal Lacombe : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital AmbroiseParé, 9, avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France.

Chaque structure anatomique a une nomenclature précisée dans un tableau récapitulatif et peut donner lieu à une abréviation. Pour les vaisseaux pulmonaires et les bronches segmentaires, nous n’avons pas utilisé la nomenclature internationale, dans la mesure où l’anatomie périphérique pulmonaire est peu détaillée. Les corrélations anatomiques dans le plan sagittal se font entre des images par résonance magnétique et des photos de coupes anatomiques, couplées aux radiographies de ces coupes anatomiques. Les coupes sagittales sont numérotées par ordre croissant depuis la région parahilaire droite (fig 41) jusqu’à la région parahilaire gauche (fig 48), la coupe sagittale médiane correspondant aux figures 44, 45. La correspondance entre IRM et coupes anatomiques n’est pas parfaite dans la mesure où le sujet sur lequel les coupes sagittales ont été effectuées présentait des remaniements valvulaires mitroaortiques ainsi qu’un déroulement de l’aorte thoracique. Ainsi, l’aorte ascendante (A1) apparaît très précocement sur les coupes situées à droite de la ligne médiane et l’aorte thoracique descendante est visible à la fois sur des plans latéraux gauches (aorte descendante haute) et dans le plan paramédiastinal droit dans sa portion inframédiastinale postérieure (fig 43). Sur l’ensemble des images anatomiques sagittales, les vaisseaux pulmonaires ainsi que l’ensemble des veines tributaires du système cave supérieur et cave inférieur sont remplis d’un produit opaque et sont donc visibles sur les radiographies de coupe anatomique. Il en est de même du sac péricardique dont le remplissage par produit bleu, opaque, prédomine dans les portions les plus postérieures, en particulier dans le sinus oblique du péricarde (cul-de-sac de Haller) et le sinus transverse du péricarde (sinus de Theile). Dans les autres structures vasculaires, le produit injecté n’est pas opaque. Les corrélations anatomiques dans le plan coronal sont effectuées entre des coupes IRM pondérées en T l et des images de coupes anatomiques. Les coupes anatomiques espacées tous les centimètres ont été pratiquées après remplissage par un produit opaque de l’ensemble du réseau veineux pulmonaire, de l’oreillette gauche ainsi que des artères systémiques. Ces pédicules veineux pulmonaires ainsi que l’aorte et ses branches sont visibles sur les radiographies des coupes anatomiques.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bruckert F, Qanadli S, Mignon F, Sissakian JF, El Hajjam M, Chagnon S, Scherrer A et Lacombe P. Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-315-A-30, 2000, 42 p.

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Artères A1 : aorte ascendante A2 : aorte horizontale A3 : aorte descendante A4 : tronc brachiocéphalique A5 : artère carotide commune droite A6 : artère subclavière droite A7 : artère carotide commune gauche A8 : artère subclavière gauche A9 : artère coronaire gauche A10 : rameau interventriculaire antérieur A11 : rameau circonflexe A12 : artère coronaire droite A13 : rameau interventriculaire postérieur A14 : artère thoracique interne droite A15 : artère thoracique interne gauche A16 : artère intercostale A17 : artère vertébrale droite A18 : artère vertébrale gauche A19 : artère axillaire droite A20 : artère axillaire gauche A21 : artère bronchique Veines V1 : veine cave supérieure (VCS) V2 : veine brachiocéphalique gauche V3 : veine brachiocéphalique droite V4 : confluent jugulosubclavier droit V5 : confluent jugulosubclavier gauche V6 : veine jugulaire interne droite V7 : veine jugulaire interne gauche V8 : veine subclavière droite V9 : veine subclavière gauche V10 : veine cave inférieure (VCI) V11 : veine sus-hépatique V12 : veine azygos (VA) V13 : crosse de la veine azygos V14 : veine intercostale V15 : sinus coronaire V16 : veine hémiazygos Artères pulmonaires AP1 : tronc pulmonaire AP2 : artère pulmonaire droite (APD) AP3 : artère médiastinale du lobe supérieur droit AP4 : artère intermédiaire droite AP5 : artère lobaire moyenne AP6 : artère lobaire inférieure droite AP7 : artère pulmonaire gauche (APG) AP8 : artère lobaire supérieure gauche AP9 : artère lobaire inférieure gauche

Abréviations et nomenclature Veines pulmonaires VP1 : veine pulmonaire supérieure droite (VPSD) VP2 : veine pulmonaire inférieure droite (VPID) VP3 : veine pulmonaire supérieure gauche (VPSG) VP4 : veine pulmonaire inférieure gauche (VPIG) VPD : veines pulmonaires droites VPG : veines pulmonaires gauches

Les autres structures vasculaires (système cave, vaisseaux pulmonaires et réseau azygos) ont été remplies avec un produit coloré, non opaque, mais visible sur les photos de coupes anatomiques. Les coupes dans le plan coronal sont numérotées par ordre croissant d’arrière en avant depuis le plan vertébral (fig 31) jusqu’au plan passant par la partie la plus antérieure du cœur (fig 40). DÉFINITIONS

Le médiastin est situé entre les deux poumons latéralement, la paroi thoracique antérieure en avant et le rachis en arrière. Il contient de nombreux organes qui le traversent, y naissent ou s’y divisent. L’œsophage parcourt le médiastin de l’orifice supérieur jusqu’au diaphragme rétrotrachéal puis rétrocardiaque. Devant la trachée et 2

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Trachée et bronches B1 : bronche principale droite B2 : bronche lobaire supérieure droite B3 : bronche intermédiaire droite B4 : bronche lobaire moyenne B5 : bronche lobaire inférieure droite B6 : bronche principale gauche B7 : bronche lobaire supérieure gauche B8 : bronche lingulaire B9 : bronche lobaire inférieure gauche T : trachée C : carène O : œsophage LT : loge thymique Lignes et bandes L1 : bande trachéale droite L2 : ligne de jonction postérieure L3 : ligne paraœsophagienne droite L4 : ligne de jonction antérieure L5 : bande trachéale postérieure L6 : bande bronchique postérieure droite L7 : bande bronchique intermédiaire droite L8 : ligne para-azygo-œsophagienne L9 : ligne préaortique L10: ligne paravertébrale LT : loge thymique Muscles M1 : grand pectoral M2 : petit pectoral M3 : dentelé antérieur M4 : subscapulaire M5 : infraépineux M6 : deltoïde M7 : scalène M8 : sterno-cléido-mastoïdien M9 : sternothyroïdien M10 : intercostaux M11 : grand dorsal

D : diaphragme

Cœur OD : oreillette droite VD : ventricule droit OG : oreillette gauche VG : ventricule gauche Mi : orifice mitral Tr : orifice tricuspide P : péricarde

le cœur se trouve le médiastin antérieur. Derrière la trachée et la face postérieure du cœur et jusqu’aux angles antérolatéraux des vertèbres se trouve un espace que nous appellerons médiastin postérieur (c’est le médiastin moyen de Felson). Plus en arrière, mais communiquant avec le médiastin, on trouve les gouttières latérovertébrales. Les crosses vasculaires (aorte et veine azygos [VA]) divisent le médiastin selon un plan horizontal. Nous avons appelé médiastin moyen la zone qui correspond au niveau des crosses et celle sousjacente où l’on trouve la bifurcation de l’artère pulmonaire et de la trachée. C’est également à ce niveau que se situent les hiles pulmonaires. Au-dessus des crosses (médiastin supérieur), la trachée est l’élément central avec l’œsophage à sa face postérieure, les troncs artériels et veineux de la base du cou en avant et latéralement. Audessous des crosses et des hiles (médiastin inférieur), le médiastin

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se réduit à un compartiment rétrocardiaque prérachidien jusqu’au niveau des orifices diaphragmatiques qui le font communiquer avec l’espace rétropéritonéal.

Médiastin supérieur RAPPEL ANATOMIQUE

La trachée est l’élément central du médiastin supérieur. Son identification, facile et évidente au-dessus des crosses vasculaires en scanographie et en IRM, explique que nous situons les autres éléments du médiastin par rapport à elle. L’œsophage est au contact de sa face postérieure (fig 45), se décalant progressivement vers la gauche au fur et à mesure qu’il descend dans le thorax. La présence fréquente d’un peu d’air dans sa lumière permet de le situer assez facilement. Le tronc brachiocéphalique naît devant la trachée, parfois légèrement à droite ou même un peu à gauche de la ligne médiane (fig 37). En remontant, il se porte un peu sur la droite pour se diviser, à hauteur de l’entrée supérieure du thorax (fig 43), en artère carotide commune droite, qui reste prétrachéale, et en artère subclavière droite, qui se place au contact de la face droite de la trachée. L’artère carotide commune gauche est latérotrachéale, sur un plan très antérieur lors de sa naissance puis nettement latérale. L’artère subclavière gauche naît et reste en situation latérotrachéale gauche (fig 34). La trachée est ainsi directement au contact des gros troncs artériels de la base sur ses faces antérieure et latérale gauche. Les veines brachiocéphaliques droite et gauche représentent les éléments les plus antérieurs : la veine brachiocéphalique droite descend à peu près verticalement au contact de la paroi thoracique antérieure ; la veine brachiocéphalique gauche a un trajet oblique en bas et à droite qui lui fait croiser par en avant les troncs artériels, pour venir former la veine cave supérieure (fig 36). La naissance de la veine cave supérieure est nettement antérolatérale par rapport à la trachée. En TDM, la présence d’une quantité notable de graisse permet parfois d’individualiser les vaisseaux sans autres artifices ; en fait, surtout pour les coupes les plus hautes, l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé est indispensable. ASPECTS RADIOLOGIQUES

¶ Incidence standard de face À droite, et d’avant en arrière, les bords du médiastin sont constitués par : – la composante droite de la ligne médiastinale antérieure (L4) qui apparaît, avec la gauche, sous la forme d’un V ouvert en haut dont les deux branches ne dépassent pas le bord supérieur du manubrium sternal (fig 5, 40) ; – le bord droit de la veine brachiocéphalique droite, oblique en bas et en dedans, qui se poursuit plus bas par le bord de la veine cave supérieure (fig 7) ; – la bande trachéale droite (L1) à bords parallèles jusqu’à la crosse de la veine azygos qui apparaît sous la forme d’une opacité ovoïde, en regard de la carène (fig 8) ; – la ligne de jonction médiastinale postérieure (L2) et sa composante droite constituée par l’accotement des deux poumons en arrière de l’œsophage. La ligne de jonction médiastinale postérieure a également la forme d’un V dont les branches remontent au-dessus des clavicules (fig 3) ; – la ligne paravertébrale droite (L10) rarement visible à ce niveau. À gauche, et d’avant en arrière, les bords du médiastin sont constitués par : – la composante gauche de la ligne de jonction médiastinale antérieure ; – le bord gauche de l’artère subclavière gauche (fig 34) ;

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– le bord supérieur de l’aorte (fig 31) se prolongeant en haut par la composante gauche de la ligne de jonction postérieure. Au sein de l’opacité médiastinale supérieure, on identifie la clarté trachéale bordée à droite par la bande trachéale droite (fig 33). La présence d’air dans l’œsophage dans cette zone peut venir modifier l’aspect de la jonction médiastinale postérieure, en créant une bande œsophagienne droite qui croise la clarté trachéale (fig 4).

¶ Incidence standard de profil D’avant en arrière, on peut identifier : – l’espace clair rétrosternal qui est limité, en arrière, par le bord antérieur des structures veineuses se projetant en avant de la clarté trachéale (fig 43) ; – en arrière de la trachée, la bande trachéale postérieure (L5) (fig 5) : son épaisseur ne dépasse pas 2 mm ; elle se poursuit plus bas avec la bande bronchique postérieure droite (L6). Entre la trachée et les structures osseuses vertébrales, il existe un espace clair limité en bas par le bord supérieur de l’aorte.

¶ Imagerie axiale TDM et IRM Sept figures servent à illustrer la radioanatomie du médiastin supérieur dans le plan axial (fig 1 à 7). L’orifice supérieur du thorax est situé dans un plan oblique en bas et en avant : son bord postérieur est au niveau de D1 ; sa limite antérieure se trouve au contact du bord inférieur des articulations sternoclaviculaires, à hauteur du corps de D2. À ce niveau, le médiastin est en continuité avec la base du cou et les régions sus-claviculaires. Les troncs veineux sont les éléments les plus antérieurs et les plus latéraux. La coupe peut également montrer le trajet transversal de la veine subclavière ou encore la confluence des veines jugulaire interne et subclavière sous l’aspect de deux opacités rondes contiguës. Le tronc brachiocéphalique (A4) se divise ou s’est déjà divisé en ses deux branches : la carotide commune droite (A5) est contre la partie tout antérieure du flanc droit de la trachée ; l’artère subclavière droite (A6) est immédiatement en arrière et la veine brachiocéphalique droite (V3) en avant et en dehors (fig 1). À gauche de la trachée, on trouve, de façon presque symétrique, la carotide commune gauche (A7) en avant de l’artère subclavière gauche (A8). Les carotides sont de plus petit calibre que les artères subclavières. L’œsophage est derrière la trachée, contre le bord antérieur du rachis. La coupe passant par le sternum et l’extrémité interne des clavicules montre les trois troncs artériels ; le tronc brachiocéphalique est devant la trachée ou légèrement à droite de la ligne médiane, c’est le plus gros des troncs artériels ; la carotide commune gauche est en regard de la partie antérieure de la face gauche de la trachée, tandis que l’artère subclavière gauche se place plus en arrière et en dehors au contact du sommet pulmonaire (fig 46). L’œsophage est plaqué sur la paroi trachéale postérieure (fig 45). Le canal thoracique peut parfois être visible entre l’œsophage en dedans et l’artère subclavière gauche en avant et en dehors. La veine brachiocéphalique gauche (V2), coupée obliquement, donne une image arrondie ou ovalaire à grand axe transversal, au contact de la clavicule ou du sternum (fig 2) . La veine brachiocéphalique droite, coupée plus perpendiculairement, a un aspect arrondi ou à grand axe antéropostérieur et se situe à droite du tronc brachiocéphalique au contact du poumon. À ce niveau, le médiastin antérieur est directement en contact avec la paroi thoracique antérieure. Il contient de la graisse qui contribue à écarter les deux poumons l’un de l’autre ; le poumon droit reste ainsi souvent à distance de la paroi trachéale droite. Le médiastin rétrotrachéal est pratiquement entièrement occupé par l’œsophage qui s’appuie sur le rachis ; du fait, sans doute, de la position en décubitus dorsal, il est rare de voir une ligne de jonction postérieure par mise en contact derrière l’œsophage des faces médiastinales des deux poumons (fig 3). 3

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La coupe sous-jacente passe par la convergence des veines brachiocéphaliques (fig 6, 36). La veine brachiocéphalique gauche passe horizontalement derrière le sternum et devant le tronc brachiocéphalique prétrachéal et la carotide commune gauche sur son flanc gauche. L’artère subclavière gauche est plus postérieure, à gauche de la trachée. La veine brachiocéphalique droite est l’élément vasculaire droit le plus externe. La face médiastinale du poumon droit peut ainsi venir au contact de la trachée pour former la bande trachéale droite (fig 5) . L’œsophage glissant vers la gauche ne recouvre plus qu’une partie de la face postérieure de la trachée, permettant au lobe pulmonaire supérieur droit de s’insinuer derrière la trachée pour former la bande trachéale postérieure. Le poumon gauche peut également passer derrière l’artère subclavière gauche et venir au contact de l’œsophage. Entre la trachée en arrière, les veines brachiocéphaliques et le tronc brachiocéphalique en dedans et en avant, se situe la loge prétrachéale. La coupe au niveau de la naissance des troncs artériels montre déjà un volume partiel de la crosse aortique (A2) (fig 6, 7). Elle passe en général au-dessous de la convergence des veines brachiocéphaliques. La situation des troncs artériels est pratiquement identique. La veine cave supérieure (Vl) est contre le flanc droit du tronc brachiocéphalique, donc très antérieure par rapport à la trachée. La face médiastinale du poumon droit est largement en contact avec la trachée (bande trachéale droite) et limite plus en avant la loge prétrachéale. Cette loge est par ailleurs circonscrite par la veine cave supérieure en avant, le tronc brachiocéphalique en avant et en dedans, la trachée en arrière ; elle se prolonge vers le bas jusqu’à la crosse de la veine azygos et contient des ganglions lymphatiques importants. Il n’est pas rare d’en voir un ou deux à l’état normal, surtout à la partie basse de la loge. Le médiastin antérieur est ici plus étroit. La loge thymique (LT) (cf infra), débute au-dessous de la veine brachiocéphalique gauche. L’aspect du médiastin postérieur reste comparable, le poumon droit passant largement derrière la trachée pour venir au contact de l’œsophage situé à gauche de la ligne médiane. Le poumon gauche, écarté par le plan artériel, reste plus à distance de la trachée, mais peut venir au contact de l’œsophage.

Médiastin moyen et inférieur RAPPEL ANATOMIQUE

La crosse de l’aorte, la veine azygos, l’artère pulmonaire (AP) et la bifurcation trachéale sont les repères anatomiques du médiastin moyen. L’aorte naît du ventricule gauche, à droite et un peu en arrière de l’artère pulmonaire, bordée sur son flanc droit par l’auricule droite. La portion initiale de la crosse aortique est presque verticale, ascendante, rétrosternale, entre la veine cave supérieure à droite et l’artère pulmonaire à gauche (fig 45) ; les seules branches visibles de l’aorte ascendante sont les artères coronaires (A9, A12) qui naissent au niveau des sigmoïdes antérieures (fig 37, 44). L’aorte change de direction et passe du médiastin antérieur au médiastin postérieur (flanc gauche du rachis), en croisant les faces gauches de la trachée et de l’œsophage, à hauteur de D4 (fig 8). De sa face supérieure, convexe, naissent les trois troncs artériels (fig 37). Sa face inférieure concave représente la limite supérieure de la fenêtre aorticopulmonaire (fig 33). Sa face externe n’est en contact avec le poumon que dans sa moitié postérieure (fig 9, 10). La trachée bifurque au-dessous et en dedans de la crosse de l’aorte environ à hauteur de D5 ; les deux bronches principales se dirigent latéralement vers le hile pulmonaire correspondant, la droite plus obliquement descendante que la gauche (fig 33). L’artère pulmonaire (AP1) est presque horizontale ; née devant l’aorte, elle s’enroule autour de sa face gauche pour venir se diviser en regard de l’union des faces gauche et postérieure de l’aorte. La bifurcation pulmonaire s’oppose en quelque sorte à celle de la trachée, se situant au-dessous d’elle, légèrement plus en avant et à droite (fig 35). La branche droite (APD) suit un trajet horizontal et transversal vers la droite, croisant la face postérieure de l’aorte 4

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ascendante et de la veine cave supérieure et reposant sur le toit de l’oreillette gauche (OG). L’artère pulmonaire droite (AP2) vient se placer devant la bronche principale droite (B1). L’artère médiastinale du lobe supérieur droit (AP3) naît généralement dans ce trajet médiastinal prébronchique (fig 42) . La branche gauche (APG) continue la direction antéropostérieure et légèrement ascendante de l’artère pulmonaire pour croiser la face supérieure de la bronche principale gauche (B6) et se placer derrière elle dans le hile pulmonaire (fig 47, 48). Au-dessous du tronc de l’artère pulmonaire droite, la face postérieure du cœur représente la limite entre médiastin antérieur et postérieur. Le ventricule droit (VD) occupe la face antérieure du cœur à droite du sillon interventriculaire (fig 45) ; il est au contact du sternum en bas, et s’en écarte plus haut où il forme la limite postérieure de l’espace médiastinal antérieur et de la loge thymique. L’oreillette droite (OD) représente la face droite du cœur, en contact avec le poumon (fig 38) ; elle reçoit la veine cave supérieure à son pôle supérieur et la veine cave inférieure (VCI) à son pôle inférieur, 1 ou 2 cm au-dessus du diaphragme. L’oreillette gauche est située à la face postérieure du cœur, au-dessous de l’artère pulmonaire droite (fig 43) ; elle reçoit latéralement, de chaque côté, les veines pulmonaires ; l’auricule gauche se place en avant sur la face gauche de l’origine de l’artère pulmonaire. Le ventricule gauche (VG) correspond au bord gauche, à la face postérieure, au-dessous de l’oreillette gauche, et à la plus grande partie de la face diaphragmatique du cœur. Le péricarde, qui enveloppe le cœur, se réfléchit sur les gros vaisseaux de la base (plus haut sur les faces antérieures de l’aorte et de la veine cave supérieure que sur leurs faces postérieures et sur l’artère pulmonaire), sur les veines pulmonaires et l’abouchement de la veine cave inférieure (fig 44). Le médiastin moyen est le carrefour de plusieurs espaces celluleux qui sont les voies d’extension des lésions malignes. La région souscarinaire communique latéralement avec les hiles pulmonaires ; en haut avec la loge prétrachéale ou la loge trachéale inférieure droite (anciennement loge de Barety) à droite (dont la veine azygos situe la limite inférieure) ; à gauche avec la fenêtre aorticopulmonaire. Devant l’aorte, le médiastin antérieur répond à la loge thymique. L’aorte descendante (A3) et l’œsophage traversent le médiastin moyen et inférieur. – L’œsophage, un peu à gauche de la ligne médiane, repose successivement sur la face postérieure de la trachée, la région souscarinaire dont il forme la limite postérieure, la portion proximale de la bronche principale gauche, avant de se placer sur la face postérieure de l’oreillette gauche. Il descend ensuite un peu obliquement à gauche vers le diaphragme (fig 44, 45). La portion horizontale de l’aorte marque son empreinte sur le bord gauche de l’œsophage qui lui-même s’insinue souvent un peu sous sa face inférieure. – L’aorte descendante prend une direction verticale plus postérieure et latérale que l’œsophage, derrière la portion proximale du pédicule pulmonaire gauche. Sa face externe est en contact direct avec le poumon gauche (ligne para-aortique) (fig 31). Elle descend d’abord en latérovertébral puis elle croise l’œsophage pour se placer à sa face postérieure devant le rachis. Le trajet aortique varie sensiblement avec l’âge. – Les veines du système azygos montent d’abord contre le rachis, de part et d’autre de l’aorte, puis donnent la veine azygos (V12) (fig 32). Celle-ci est prérachidienne, pratiquement médiane rétroœsophagienne. En montant, elle s’incline vers la droite et se place sur le bord droit de la face antérieure de D5. À hauteur de D4-D5, la veine azygos change de direction et par un trajet postéroantérieur, forme une crosse (V13) au-dessus de la bronche principale droite, plaquée contre la trachée en dedans, et vient s’aboucher dans la face postérieure de la veine cave supérieure (fig 42). – Du fait de l’obliquité en bas et en arrière du diaphragme, les orifices de l’aorte, de l’œsophage et de la veine cave inférieure ne sont pas sur un même plan horizontal. L’orifice de l’aorte est le plus postérieur et le plus bas situé, limité latéralement par les piliers du diaphragme et en haut par une arcade tendineuse qui les prolonge. L’aorte passe donc du médiastin postéro-inférieur à l’espace

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rétropéritonéal devant le rachis entre les piliers du diaphragme : elle est accompagnée du canal thoracique en avant, de la veine azygos à droite et de la veine hémiazygos à gauche, de troncs et ganglions lymphatiques. L’œsophage traverse le diaphragme par un orifice musculaire propre devant celui de l’aorte. Plus en avant et à droite se trouve l’orifice de la veine cave inférieure (V10) qui, de rétrohépatique, devient intrathoracique sur un court trajet (fig 17). ASPECTS RADIOLOGIQUES

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En haut, la crosse de l’aorte est plus apparente en arrière car elle refoule le poumon gauche qui est à son contact (fig 31). En arrière, les bords de l’aorte descendante ne sont visibles que sur un court trajet. Le bord postéro-inférieur du cœur est constitué par l’oreillette gauche en haut et le ventricule gauche en bas, croisé, sur un cliché de profil, par le bord postérieur de l’oreillette droite et de la veine cave inférieure, concave en arrière.

¶ Incidence standard de face

¶ Images axiales TDM et IRM

On individualise, outre la ligne médiastinale antérieure :

Médiastin moyen (fig 8-13)

– à droite :

Trois ou quatre coupes successives illustrent l’étage des crosses vasculaires, la bifurcation trachéale, l’artère pulmonaire et ses branches. L’étude TDM nécessite des fenêtres médiastinales.

– le bord droit de la veine cave supérieure refoulé parfois en dehors par l’aorte ascendante (fig 36) ; – le bouton azygos : au niveau de D5, son opacité fait suite à la bande trachéale droite (fig 34) ; – la ligne para-azygo-œsophagienne (L8) est située au-dessous du bouton azygos et traduit le fond du cul-de-sac inter-azygoœsophagien limité en arrière par l’azygos et en avant par l’œsophage (fig 32) ; – la ligne para-aortique droite est inconstante. Elle apparaît lorsque l’aorte descendante fait saillie dans le récessus inter-azygo-œsophagien ; – la confluence des veines pulmonaires droites et le bord droit de l’oreillette gauche se traduisent par un bord convexe vers le bas et la droite et situé en dedans du bord droit de l’oreillette droite (fig 15) ; – la ligne paravertébrale droite est inconstante. Elle longe le bord latéral des corps vertébraux à 5 mm de leur corticale ; – le bord droit du cœur est constitué par le bord droit de l’oreillette droite recouvert du péricarde prolongé en bas par celui de la veine cave inférieure ; – à gauche : – dans la région aorticopulmonaire (fig 10, 11), on individualise la ligne aorticopulmonaire qui relie le bord externe du bouton aortique au plan supérieur de l’artère pulmonaire gauche (fig 33). La ligne aorticoveineuse pulmonaire est inconstante, située légèrement en dedans et au-dessous de la première ; – la « ligne » para-aortique fait suite au bouton aortique qui correspond à la partie postérieure de la crosse. Elle longe le bord gauche de l’aorte descendante sur lequel viennent se mouler le poumon et la plèvre du segment de Fowler puis, plus bas, du segment postérobasal (fig 31). Elle est oblique en bas et en dedans. Il existe parfois une petite opacité sur la convexité du bouton aortique faisant saillie vers la gauche : il s’agit du « mamelon » aortique créé par la veine intercostale supérieure gauche (fig 36) ; – la « ligne » préaortique, inconstante, traduit le cul-de-sac aortico-œsophagien (fig 13) ; – la « ligne » paravertébrale gauche est bien visible sur le cliché de face jusqu’en D10 (fig 31) ; – le bord gauche du cœur est constitué par l’arc moyen formé par le bord gauche du tronc de l’artère pulmonaire et l’auricule gauche, puis par l’arc inférieur constitué par le bord gauche du ventricule gauche (fig 36). Ces structures sont recouvertes par le péricarde et la plèvre médiastinale.

¶ Incidence standard de profil En avant et en bas, l’opacité cardiomédiastinale est constituée par le ventricule droit ; sa portion inférieure est plus nette, délimitée par la graisse épicardique (fig 47). L’opacité du ventricule droit se prolonge en haut et en arrière par celle de l’infundibulum pulmonaire et la portion proximale du tronc de l’artère pulmonaire. Plus haut, l’aorte ascendante n’est visible que si elle est saillante.

• Coupe passant par la crosse de l’aorte Elle est simple à analyser. L’aorte horizontale est oblique en arrière et à gauche, contre la trachée et l’œsophage plus en arrière. Sa face externe, convexe, est totalement ou seulement dans sa moitié postérieure en contact avec le poumon, selon l’importance de la graisse médiastinale (fig 9). Les coupes axiales IRM permettent d’apprécier les contours de l’aorte et l’épaisseur de sa paroi (fig 9). Il est possible d’évaluer les ralentissements circulatoires par la réalisation de deux échos de 30 et 60 ms. La veine cave supérieure, à droite de la partie antérieure de l’aorte, est devant la trachée, séparée d’elle par un petit espace graisseux (loge prétrachéale), limité par ailleurs par l’aorte en dedans et la plèvre médiastinale à droite ; on peut y voir normalement un ou deux petits ganglions lymphatiques. Devant l’aorte, le médiastin antérieur (espace prévasculaire) est en continuité avec l’espace rétrosternal aussi bien vers le haut, audessus de la veine brachiocéphalique gauche, que vers le bas devant le cœur. Chez l’adulte, la loge thymique revêt un aspect graisseux plus ou moins homogène. Son aspect varie selon l’importance des reliquats thymiques. Le thymus a une forme triangulaire ou bilobée dont la pointe antérieure est rétrosternale. Sa base postérieure montre une encoche ou même une zone médiane, hypodense après injection de contraste en TDM ; le lobe gauche est généralement le plus volumineux. En IRM, le thymus possède un T1 plus long que celui de la graisse chez le sujet jeune ; ce T1 va diminuer avec l’âge du fait de l’infiltration graisseuse. Chez le sujet jeune, le T1 et le T2 du thymus sont voisins de ceux des ganglions médiastinaux. Chez le sujet âgé, le T1 du thymus est habituellement moins long que celui des ganglions lymphatiques, ce qui permet de les individualiser plus aisément (fig 9). Entre loge thymique et sternum, les segments antérieurs des lobes supérieurs entrent en contact, formant la ligne de jonction médiastinale antérieure, qui se poursuit sur les coupes sous-jacentes (fig 39). La crosse de l’azygos est généralement située au niveau du bord inférieur de la crosse de l’aorte (fig 8) ; le poumon droit reste toujours au contact de la trachée, poussant son récessus sus-azygos derrière sa face postérieure jusqu’au bord droit de l’œsophage et la face latérale droite du rachis plus en arrière.

• Coupe sous-jacente intéressant la bifurcation trachéale, la crosse de la veine azygos et la fenêtre aorticopulmonaire (fig 10, 33) La trachée se divise en regard du bord inférieur de la portion horizontale de l’aorte ; les deux troncs souches sont d’abord accolés en « canon de fusil ». Puis leurs lumières s’ovalisent en s’écartant l’une de l’autre, en se rapprochant des hiles (fig 12, 34). La crosse de la veine azygos passe contre la face droite de la trachée, généralement au contact de l’origine de la bronche principale droite, pour se jeter dans la face postérieure de la veine cave supérieure (fig 42). Devant la trachée, elle limite en dehors et en bas la loge trachéale inférieure droite. Derrière la trachée, elle quitte le plan 5

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Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

prévertébral en croisant le bord droit de l’œsophage. Dans tout son trajet, elle est au contact du poumon droit (fig 9). L’aorte, coupée au-dessous de sa portion horizontale, donne deux images rondes : l’antérieure en dedans de la veine cave supérieure, pratiquement médiane, répond à sa portion ascendante ; la postérieure au contact du bord antérieur du rachis et du bord gauche de l’œsophage correspond à sa portion descendante (fig 12). L’œsophage est contre la face postérieure de la partie proximale de la bronche principale gauche, devant le rachis. La fenêtre aorticopulmonaire est visible entre les deux portions de l’aorte en avant et en arrière. Le poumon gauche la limite en dehors. De taille variable, elle contient de la graisse en continuité avec celle de l’espace sous-carinaire derrière l’aorte ascendante ; on peut y voir un ou deux ganglions normaux. L’artère pulmonaire gauche (AP7) qui en forme la limite inférieure n’apparaît que sur la coupe sousjacente (fig 10, 11).

• Coupes sous-jacentes montrant l’artère pulmonaire et sa division, la région sous-carinaire, la formation des hiles pulmonaires (fig 12) La veine cave supérieure et l’aorte ascendante ont le même aspect, mais la veine cave supérieure devient postérolatérale par rapport à l’aorte. L’aorte descendante se place en regard de la partie antérieure du bord gauche du rachis, à gauche et en arrière de l’œsophage. L’aorte ascendante est plus large (3,5 cm) que la descendante (2,3 cm). Le tronc de l’artère pulmonaire est plaqué contre la face gauche de l’aorte ascendante pour se diviser devant le plan bronchique, audessous de la fenêtre aorticopulmonaire (fig 37). Sa branche droite se dirige transversalement vers la droite, derrière l’aorte ascendante et la veine cave supérieure (fig 43). Au niveau du hile droit, l’artère est située devant la bronche (fig 42), mais la naissance de l’artère médiastinale est rarement visible en axial (fig 34) ; la veine pulmonaire supérieure droite (VPSD) se voit entre l’artère pulmonaire droite en arrière et la veine cave supérieure en dedans. L’artère pulmonaire gauche continue la direction antéropostérieure du tronc de l’artère pulmonaire, en se déportant un peu vers la gauche pour surcroiser la bronche principale gauche (fig 47, 48). La coupe supérieure montre la continuité de l’artère pulmonaire gauche, tandis que la coupe inférieure montre la lumière de la bronche principale gauche avec en avant la veine pulmonaire supérieure gauche (VPSG) et en arrière la branche descendante de l’artère pulmonaire gauche. L’œsophage, d’abord contre la face postérieure de la bronche principale gauche, forme ensuite la limite postérieure de la région sous-carinaire, qui se situe entre les bronches souches latéralement et l’artère pulmonaire droite en avant (fig 44, 45). Le contenu de cet espace est essentiellement graisseux. L’œsophage est un peu en avant du rachis, alors que la veine azygos se place derrière son bord droit, contre le bord antérieur du corps vertébral (fig 32). Le poumon droit forme, à ce niveau, un récessus sous-azygos qui s’applique contre la face postérieure de la bronche principale droite (bande bronchique postérieure : L6) et parfois même la face interne de la bronche intermédiaire. Il se réfléchit sur le bord droit de l’œsophage et/ou de la veine azygos (« ligne » para-azygoœsophagienne) et plus en arrière sur le rachis (fig 15). Le poumon gauche se plaque sur la face externe de l’aorte descendante (« ligne » para-aortique) ; en arrière, de la graisse s’interpose entre la vertèbre et la plèvre (ligne paravertébrale) (fig 31). Devant l’aorte descendante, le poumon gauche pousse un prolongement qui silhouette en avant l’artère pulmonaire gauche et une petite portion de la face postérieure de la bronche principale gauche (cul-de-sac aorticoœsophagien) (fig 13). Le médiastin antérieur a toujours un contenu graisseux et une forme triangulaire. Mais sa base postérieure est plus large et la ligne de jonction antérieure plus courte ou absente. Médiastin inférieur (fig 14-17)

• Première coupe passant par l’oreillette gauche Elle est allongée transversalement et signalée latéralement par la convergence des veines pulmonaires inférieures (fig 15). 6

Radiodiagnostic

Devant l’oreillette gauche, une opacité ronde représente l’origine de l’aorte ascendante. En avant et à droite de l’aorte, l’infundibulum du ventricule droit donne une image arrondie ou ovalaire de plus gros calibre. L’oreillette droite apparaît comme une opacité antéropostérieure, devant l’oreillette gauche, à droite de l’aorte ; l’auricule droite en avant vient presque au contact du ventricule droit. À ce niveau, les cavités cardiaques peuvent être séparées par des zones graisseuses, mais l’injection rapide d’iode est nécessaire pour leur identification en TDM. Le médiastin postérieur est assez réduit ; souvent, seul l’œsophage sépare l’oreillette gauche en avant, du rachis en arrière, l’aorte étant un peu plus latérale. La veine azygos est médiane, prérachidienne, le plus souvent rétro-œsophagienne. Le récessus sous-azygos du lobe inférieur droit tapisse la face postérieure du cœur, atteint le bord droit de l’œsophage et plus en arrière la veine azygos pour former la « ligne » para-azygo-œsophagienne. Ce récessus reste bien vu sur les coupes sous-jacentes, jusqu’à l’orifice diaphragmatique (fig 17). En arrière, la plèvre médiastinale se réfléchit sur les faces antérieure et droite du rachis ; la « ligne » paravertébrale droite est rarement marquée. À gauche, le poumon s’applique contre la face externe de l’aorte descendante (ligne para-aortique), et pousse un récessus préaortique plus ou moins important (« ligne » préaortique) ; en arrière, la plèvre médiastinale se réfléchit de la face postérolatérale de l’aorte sur la gouttière latérovertébrale, délimitant avec la face latérale du rachis un petit espace essentiellement graisseux, correspondant à la « ligne » paravertébrale toujours plus nette à gauche, et où chemine la veine hémiazygos gauche, rétroaortique.

• Coupes passant par la masse cardiaque et la veine cave inférieure Sur ces coupes, l’aorte est pratiquement médiane et prérachidienne. De part et d’autre, devant le rachis, sont les veines azygos et hémiazygos. L’œsophage est entre l’aorte et la face postérieure du cœur ; les plèvres médiastinales peuvent, chez certains sujets, venir presque au contact, avec formation d’une ligne préaortique (et parfois même para-œsophagienne gauche). Le cœur est ici représenté par les deux ventricules et la veine cave inférieure (fig 16). En TDM, l’opacification iodée est indispensable pour voir le septum interventriculaire séparant le ventricule droit en avant et à droite, du ventricule gauche à gauche et en arrière (fig 17). La veine cave inférieure forme une saillie moulée par le poumon à l’union des faces droite et postérieure du cœur ; en bas, elle est cernée par du poumon sur une grande partie de sa circonférence, alors que plus haut, elle se noie progressivement dans le cœur ; son entrée dans l’oreillette droite est difficile à discerner. Le péricarde est visible en avant, derrière le sternum, sous l’aspect d’une fine ligne opaque (fig 17). L’anatomie du cœur est bien étudiée grâce aux images IRM (fig 16, 17) . Toutes les parois cardiaques peuvent être visualisées, à l’exception du septum interventriculaire membraneux et de la zone de la fosse ovale. Les trabéculations du ventricule droit sont bien visibles. Les cavités cardiaques apparaissent dénuées de tout signal. Les valves auriculoventriculaires sont parfois visibles sur les coupes transverses. Les premiers centimètres des gros troncs coronaires peuvent être mis en évidence chez la moitié des patients (fig 37, 45). Enfin, le péricarde apparaît comme une structure fine de faible signal qui sépare la paroi cardiaque de la graisse médiastinale dont le signal est plus intense. Il est surtout visible comme en TDM au niveau de la paroi antérieure du ventricule droit (fig 44) . Les récessus péricardiques supérieurs pré- et rétroaortiques sont vus dans la majorité des cas (fig 44).

• Coupe du médiastin postéro-inférieur Elle montre l’aorte prérachidienne, entre les piliers diaphragmatiques. Les veines azygos sont contre le rachis de chaque côté de l’aorte. De petits ganglions lymphatiques normaux peuvent se voir derrière les

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

piliers. L’œsophage est devant l’aorte jusqu’à son entrée dans l’abdomen. Le canal thoracique est rarement visible entre ces deux structures. Plus en avant se trouvent le foie et la grosse tubérosité gastrique.

Hiles pulmonaires HILE DROIT

¶ Rappel anatomique Le hile pulmonaire est le point de pénétration dans le poumon des éléments bronchoartériels et d’émergence des veines et lymphatiques pulmonaires. Il est limité en avant, en arrière et en haut par la réflexion de la plèvre viscérale sur la plèvre médiastinale ; au-dessous du hile, les deux feuillets pleuraux pré- et rétrohilaires s’adossent jusqu’au diaphragme pour former le ligament pulmonaire. Dans le hile, l’artère médiastinale du lobe supérieur se place d’emblée devant la bronche lobaire supérieure droite (B2) (fig 42) ; après la naissance des bronches segmentaires, les artères antérieure et postérieure sont en situation interne, l’apicale, antéro-interne par rapport aux bronches correspondantes. La veine pulmonaire supérieure droite (VP1) et ses branches constitutives sont en dehors des bronches (fig 18). Après la naissance de la bronche lobaire supérieure, la bronche intermédiaire (B3) descend obliquement en dehors avec, sur sa face antérieure, la branche descendante de l’artère pulmonaire droite qui la croise pour lui devenir antéroexterne. La veine pulmonaire supérieure droite va croiser obliquement la face antérieure de la branche descendante de l’artère pulmonaire droite, pour se jeter dans l’oreillette gauche. Elle représente donc l’élément le plus antérieur du hile. La bronche intermédiaire se divise en bronche lobaire moyenne (B4), oblique en avant et en bas, et bronche lobaire inférieure ; la bronche apicale du lobe inférieur naît presque en regard de la lobaire moyenne, à la face postérieure de la lobaire inférieure (fig 22). Les artères sont sur le bord externe des bronches correspondantes. La veine pulmonaire inférieure droite (VPID) passe derrière le plan bronchique et se glisse entre le médiastin en dedans et le pédicule lobaire inférieur en dehors, pour rejoindre l’oreillette gauche en avant (fig 41). La veine pulmonaire inférieure droite est l’élément vasculaire le plus interne et le plus bas situé dans le hile (fig 23) ; c’est également le seul vaisseau rétrobronchique à droite.

¶ Aspects radiologiques Cliché standard Sur un cliché standard de face, la « corne » supérieure du hile est représentée par l’artère lobaire supérieure et la racine supérieure de la veine pulmonaire supérieure. La « corne » inférieure est formée par l’artère lobaire inférieure. En fait, l’artère pulmonaire droite tronculaire est intramédiastinale et masquée. L’élément le plus apparent de l’opacité hilaire est l’artère intermédiaire. Elle se projette tout d’abord sur la lumière de la bronche souche droite pour s’incurver vers le bas et se placer en dehors de la bronche lobaire inférieure. Les extrémités de la bronche souche droite et de la bronche intermédiaire, entourées de structure vasculaire dense, peuvent être reconnues. La veine pulmonaire se dirige vers le bord droit de l’oreillette gauche à un niveau sous-hilaire (fig 15). Images scanographiques (fig 18 à 23) L’étude des hiles réclame, en plus des fenêtres médiastinales, la réalisation de fenêtres pulmonaires qui montrent mieux les contours et les éléments distaux des hiles, mais sous-estiment les lumières bronchiques. Ce sont essentiellement ces aspects que nous décrirons, les fenêtres médiastinales ayant déjà été vues (médiastin moyen), sans entrer dans le détail de l’anatomie des pédicules segmentaires ni des variantes anatomiques. La bronche apicale du lobe supérieur droit est visible sur une coupe passant au niveau ou un peu au-dessus de la bifurcation trachéale. Elle est accompagnée d’une artère en dedans et d’une veine en dehors (fig 18).

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La bronche principale droite est visible sur la coupe passant par la carène (fig 19) ; de sa partie distale naît la bronche lobaire supérieure droite. L’éperon entre les bronches segmentaires antérieure et postérieure peut être vu, avec, dans l’angle des deux bronches, la branche postérieure de la veine pulmonaire supérieure droite. Devant le plan bronchique se trouve l’artère médiastinale, qui se divise en ses branches segmentaires. Son calibre est sensiblement égal à celui de la lumière bronchique. En arrière, le poumon est directement en contact avec le plan bronchique (fig 20). La bronche intermédiaire est visible sur les coupes sous-jacentes. La branche descendante de l’artère pulmonaire droite (AP4) est antérolatérale puis nettement externe ; parmi les artères qu’elle donne pour le lobe supérieur droit, une branche postérieure prolonge en arrière le contour du hile, lui donnant l’aspect d’un « S » allongé. Devant le tronc artériel, les veines apicale et postérieure forment deux petites saillies ; elles forment plus bas la veine pulmonaire supérieure droite, dans l’angle entre veine cave supérieure et artère pulmonaire droite. En arrière, le poumon est toujours au contact de la bronche (fig 21). La bronche lobaire moyenne naît 4 à 5 cm au-dessous de la carène et peut être vue, au moins sur une partie de son trajet, horizontale et antérolatérale (fig 22). Au même niveau, voire 1 cm au-dessus, la bronche segmentaire apicale du lobe inférieur est assez souvent visible. Entre elle et la bronche lobaire moyenne, la branche descendante de l’artère pulmonaire droite est contre la face externe du plan bronchique. Les bronches segmentaires de la pyramide basale (rarement les quatre) sont visibles sur des coupes sous-jacentes à celles montrant le médiastin moyen. La veine pulmonaire inférieure droite passe en arrière et en dedans des bronches pour s’aboucher dans l’angle inférieur droit de l’oreillette gauche (fig 23) ; la veine pulmonaire inférieure droite est un excellent repère de la limite inférieure du hile. HILE GAUCHE

¶ Rappel anatomique Le hile gauche est généralement plus haut que le droit (1 à 2 cm). La bronche principale gauche est plus horizontale et plus longue que la bronche principale droite. Dans le hile, elle donne la bronche lobaire supérieure, d’abord horizontale puis ascendante, et la lobaire inférieure descendante. La bronche lobaire supérieure donne rapidement une bronche lingulaire dont l’origine prolonge la direction de la lobaire supérieure et deux bronches segmentaires : apicodorsale et antérieure pour le culmen ; supérieure et inférieure pour la lingula. La bronche lobaire inférieure gauche donne, peu après son origine, à sa face postérieure, la bronche du segment apical du lobe inférieur, dirigée horizontalement, et la bronche basale. L’artère pulmonaire gauche est au-dessus de la bronche souche, puis passe à sa face postérieure pour devenir postérolatérale par rapport à la bronche lobaire inférieure gauche. De la face supérieure et externe de sa crosse naissent plusieurs artères (une à huit) destinées au lobe supérieur qui rejoignent les bronches segmentaires correspondantes. La branche descendante de l’artère pulmonaire gauche, après avoir croisé la face postérieure de la bronche lobaire supérieure gauche, vient se placer entre la bronche lobaire inférieure en arrière et la bronche lingulaire en avant ; elle donne ensuite les branches segmentaires pour la pyramide basale. Les veines pulmonaires ont une disposition comparable à celle du côté droit. Les veines du culmen et de la lingula sont devant les bronches et convergent généralement en un tronc commun (veine pulmonaire supérieure gauche) devant la bronche principale gauche pour se jeter dans l’angle supérieur gauche de l’oreillette gauche. La veine pulmonaire inférieure gauche (VPIG) croise les faces postérieures et interne du pédicule bronchoartériel pour rejoindre l’oreillette gauche. 7

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¶ Aspects radiologiques Cliché standard de face L’élément le plus important est la crosse de l’artère pulmonaire gauche qui émerge de l’ombre médiastinale immédiatement audessous du bouton aortique, plus haut que l’artère pulmonaire droite et surcroisant la bronche principale gauche. Après une angulation à 90°, elle se prolonge par l’artère lobaire inférieure et se dirige en bas et en dedans. La ou les artères du lobe supérieur gauche naissent de la convexité de la crosse de l’artère pulmonaire gauche dans sa partie la plus haut située. La bronche lobaire inférieure gauche est vue sur une partie limitée de son trajet. Le hile gauche est surmonté de l’espace aorticopulmonaire déjà décrit (médiastin moyen). Sur l’incidence de profil, la bronche lobaire supérieure gauche se présente sous la forme d’une clarté annulaire située plus bas que la bronche du lobe supérieur droit. Images scanographiques (fig 24 à 30) La bronche apicopostérieure du lobe supérieur gauche est visible, comme à droite, sur une coupe passant au niveau ou à 1 cm audessus de la carène, avec une veine en dehors et une artère en dedans. La naissance de plusieurs artères destinées au culmen peut donner au hile un contour variable et irrégulier. Si la coupe passe un peu plus haut, on peut voir les deux bronches apicale et postérieure (fig 24, 25). La crosse de l’artère pulmonaire gauche au-dessus de la bronche principale gauche se situe à la partie haute du hile (fig 26). Elle s’appuie sur la bronche principale gauche en dedans, 1 ou 2 cm sous la carène, avec en dehors la bronche apicopostérieure du lobe supérieur. Le contour postérieur du hile est formé par l’artère pulmonaire gauche rétrobronchique, l’antérieur par la veine

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Radiodiagnostic

pulmonaire supérieure gauche et des artères pour le segment antérieur du lobe supérieur. Les coupes sous-jacentes montrent la division de la bronche principale gauche en lobaire supérieure, qui continue le tronc souche vers l’avant, et en lobaire inférieure. La bronche lingulaire prolonge encore plus en avant et en dehors la lumière de la bronche lobaire supérieure ; en fait, il est souvent difficile de la distinguer de la bronche antérieure du lobe supérieur qui suit un trajet identique 1 ou 2 cm plus haut (fig 27, 28). Devant le plan bronchique et en dedans des segmentaires antérieure et apicopostérieure du lobe supérieur, la veine pulmonaire supérieure gauche donne un aspect discrètement convexe au contour antérieur du hile, puis se jette dans l’oreillette gauche. La branche descendante de l’artère pulmonaire gauche est derrière la lobaire supérieure et en dehors de la lobaire inférieure, donnant en particulier des branches à direction antérieure pour la lingula, et postérieure pour le segment apical du lobe inférieur. Le contour postérieur du hile est dessiné par le poumon du récessus inter-aortico-œsophagien, au contact de la face interne de la lobaire inférieure, et atteignant souvent la face postérieure de la bronche principale gauche (fig 28). La bronche segmentaire apicale du lobe inférieur gauche peut être visible (50 %) à ce niveau, longée dans son trajet antéropostérieur par une veine en dedans et une artère en dehors. En avant du hile, la veine lingulaire se dirige transversalement en dedans, vers la veine pulmonaire supérieure gauche. La partie tout inférieure du hile a sensiblement le même aspect et se situe au même niveau que la zone correspondante du hile droit (fig 48). La veine pulmonaire inférieure passe derrière, puis en dedans des bronches basales, ellesmêmes longées par des branches artérielles (fig 30) .

Remerciements. – Documents anatomiques : Dr H Hakime, laboratoire d’anatomie (professeurs G Hidden, J Hureau), faculté de médecine, Paris, France.

Radiodiagnostic

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Imagerie axiale

* A

* B

1 Étude du médiastin supérieur. A4 : Tronc brachiocéphalique ; A7 : artère carotide commune gauche ; A8 : artère subclavière gauche ; A17 : artère vertébrale droite ; A18 : artère vertébrale gauche ; A19 : artère axillaire droite ; A20 : artère axillaire gauche ; V5 : confluent jugulo-subclavier gauche ; V6 : veine jugulaire interne droite ; V7 : veine jugulaire interne gauche ; V8 : veine subclavière droite ; V9 : veine subclavière gauche ; M1 : grand pectoral ; M2 : petit pectoral ; M7 : scalène ; M9 : sternothyroïdien ; T : trachée ; O : œsophage.

* A

A. TDM. Coupe en regard de l’extrémité interne des clavicules. B. TDM. Coupe en regard des articulations sternoclaviculaires. C. IRM. Coupe au même niveau en regard de la terminaison du tronc brachiocéphalique (A4).

* B

2 Étude du médiastin supérieur. A4 : Tronc brachiocéphalique ; A5 : artère carotide commune droite ; A6 : artère subclavière droite ; A7 : artère carotide commune gauche ; A8 : artère subclavière gauche ; V2 : veine brachiocéphalique gauche ; V3 : veine brachiocéphalique droite ; Ll : bande trachéale droite ; M2 : petit pectoral. A. TDM. Coupe située juste au niveau de la bifurcation du tronc artériel brachiocéphalique (A4) en artère carotide commune droite (A5) et artère subclavière droite (A6).

* A 3 Étude du médiastin supérieur. Formation de la ligne de jonction postérieure. A4 : Tronc brachiocéphalique ; A7 : artère carotide commune gauche ; A8 : artère subclavière gauche ; V1 : veine cave supérieure ; V2 : veine brachiocéphalique gauche ; V5 : confluent jugulosubclavier gauche ; L2 : ligne de jonction postérieure ; M6 : deltoïde ; M10 : intercostaux.

* C

* C

B. TDM. Le tronc brachiocéphalique n’est pas encore divisé (A4). Les veines brachiocéphaliques droite (V3) et gauche (V2) sont discernables en avant du médiastin. C. IRM. Le tronc brachiocéphalique n’est pas encore divisé. Les veines subclavières sont en position antérieure.

* B A. TDM. Les deux lobes supérieurs pulmonaires s’insinuent en arrière de l’œsophage pour former la ligne de jonction médiastinale postérieure (L2). B. IRM.

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Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

* A

Radiodiagnostic

* B

4 Étude du médiastin supérieur. Formation de la bande paraœsophagienne supérieure droite. A4 : Tronc brachiocéphalique ; A8 : artère subclavière gauche ; V2 : veine brachiocéphalique gauche ; V3 : veine brachiocéphalique droite ; V4 : confluent jugulosubclavier droit ; O : œsophage ; L3 : ligne paraœsophagienne droite. A. TDM. La présence d’air dans l’œsophage (O) permet d’expliquer la formation de la bande paraœsophagienne supérieure droite. B. IRM. Œsophage peu aéré, mais présence d’une bande graisseuse paraœsophagienne droite en hypersignal. C. Radiographie de thorax.

* C

* A 5

Étude du médiastin supérieur. Formation des bandes trachéales droite et postérieure. A2 : Aorte horizontale ; A14 : artère thoracique interne droite ; A15 : artère thoracique interne gauche ; L1 : bande trachéale droite ; L4 : ligne de jonction antérieure ; L5 : bande trachéale postérieure ; L7 : bande bronchique intermédiaire droite. A. TDM. Le parenchyme pulmonaire, la plèvre viscérale et la plèvre médiastinale viennent au contact de la trachée pour former la bande trachéale droite (L1) et la bande trachéale postérieure (L5). B. Radiographie de thorax de face. C. Radiographie de thorax de profil.

* A 6 Formation de la veine cave supérieure. A2 : Aorte horizontale ; V1 : veine cave supérieure ; V2 : veine brachiocéphalique gauche ; V3 : veine brachiocéphalique droite ; V5 : confluent jugulo-subclavier gauche ; V7 : veine jugulaire interne gauche ; V9 : veine subclavière gauche.

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* B

* C

* B

* C

A. TDM. Les veines brachiocéphaliques gauche (V2) et droite (V3) se rapprochent pour ensuite former la veine cave supérieure. B. IRM. Coupe au même niveau. C. Phléboscanner du système cave supérieur. Reconstruction MIP (maximum intensity projection), vue antérieure gauche.

Radiodiagnostic

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* A 7

Coupe au niveau de la veine cave supérieure et du dôme aortique. TDM : La veine cave supérieure (V1) et la crosse de l’aorte (A2) sont les deux vaisseaux principaux individualisables à ce niveau. La crosse de la veine azygos (V12) n’est pas totalement dans le plan de coupe. V1 : veine cave supérieure ; V12 : veine azygos.

8

Coupe au niveau de la crosse de l’aorte et de la crosse de la veine azygos. V1 : Veine cave supérieure ; V12 : veine azygos ; V13 : crosse de la veine azygos ; L1 : bande trachéale droite. A. TDM. La veine azygos (V12) forme une crosse au-dessus de la bronche principale droite pour ensuite s’aboucher dans la veine cave supérieure (V1). B. Radiographie de thorax.

* B

* A 9 Coupe au niveau de l’aorte horizontale. A2 : Aorte horizontale ; A21 : artère bronchique ; V1 : veine cave supérieure ; V14 : veine intercostale ; T : trachée ; LT : loge thymique ; O : œsophage.

* B

* C

A. TDM. En avant de l’aorte horizontale (A2) et de la veine cave supérieure (V1) apparaît la loge thymique. B. TDM. La veine intercostale supérieure droite (V14) est visible en regard de l’aorte horizontale. C. IRM. Coupe au niveau de l’aorte horizontale et de la loge thymique.

10

Coupe au niveau de la région aorticopulmonaire. A1 : Aorte ascendante ; A3 : aorte descendante ; A14 : artère thoracique interne droite ; A15 : artère thoracique interne gauche ; V13 : crosse de la veine azygos. A. TDM. Niveau de la fenêtre aorticopulmonaire (flèche). B. IRM. Coupe en regard de la fenêtre aorticopulmonaire illustrant les rapports de la crosse de la veine azygos et de l’œsophage (O).

* A

* B

11

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

* A 11 Coupes au niveau du tronc de l’artère pulmonaire et de la crosse de l’artère pulmonaire gauche. A1 : Aorte ascendante ; A3 : aorte descendante ; V1 : veine cave supérieure ; V12 : veine azygos ; AP1 : tronc pulmonaire ; AP2 : artère pulmonaire droite ; AP7 : artère pulmonaire gauche ; VP3 : veine pulmonaire supérieure gauche ; B6 : bronche principale gauche ; C : carène.

* B

Radiodiagnostic

* C

A. TDM. La crosse de l’artère pulmonaire gauche (AP7) est longée en dehors par la veine pulmonaire supérieure gauche (VP3). B. IRM. Coupe illustrant la naissance de l’artère pulmonaire gauche et le positionnement de la carène. C. IRM. Visibilité d’une portion de l’artère pulmonaire droite (AP2) et la naissance de l’artère médiastinale du lobe supérieur droit (AP3).

12

Coupe en regard de l’artère pulmonaire droite. A1 : Aorte ascendante ; A3 : aorte descendante ; V1 : veine cave supérieure ; AP1 : tronc pulmonaire ; AP2 : artère pulmonaire droite ; AP7 : artère pulmonaire gauche ; VP1 : veine pulmonaire supérieure droite ; VP3 : veine pulmonaire supérieure gauche ; B1 : bronche principale droite. A. TDM. Coupe illustrant les rapports de la face antérieure de l’artère pulmonaire droite avec l’aorte ascendante et avec la veine cave supérieure. Les veines pulmonaires supérieures sont visibles (VP1, VP3). B. IRM. La bronche souche droite (B1) est visible en arrière de l’artère pulmonaire droite.

* B * A

13

Étude axiale de l’artère pulmonaire droite. V1 : Veine cave supérieure ; V12 : veine azygos ; AP1 : tronc pulmonaire ; VP1 : veine pulmonaire supérieure droite ; VP3 : veine pulmonaire supérieure gauche ; L9 : ligne préaortique ; M3 : dentelé antérieur. A. TDM. Les veines pulmonaires supérieures droite et gauche (VP1, VP3) sont les structures les plus antérieures de chacun des hiles. B. IRM. Portion terminale de la veine pulmonaire supérieure gauche avant son abouchement dans l’oreillette gauche.

* B * A

12

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

14

Niveau de la terminaison des veines pulmonaires supérieures et de l’oreillette gauche. A1 : Aorte ascendante ; A9 : artère coronaire gauche ; A10 : rameau interventriculaire antérieur ; A12 : artère coronaire droite ; VP1 : veine pulmonaire supérieure droite ; VP3 : veine pulmonaire supérieure gauche ; VP4 : veine pulmonaire inférieure gauche ; OG : oreillette gauche. A. IRM. La veine pulmonaire supérieure droite (VP1) s’abouche dans l’oreillette gauche. La veine pulmonaire inférieure gauche (VP4) s’abouche dans l’oreillette. Visibilité de l’artère coronaire droite (A12). B. TDM. Terminaison des veines pulmonaires supérieures. Visibilité de l’artère coronaire gauche (A9).

* A * B

* A

* C

* B

* D

15 Étude des veines pulmonaires inférieures et du récessus inter-azygo-œsophagien. V12 : Veine azygos ; VP2 : veine pulmonaire inférieure droite ; VP4 : veine pulmonaire inférieure gauche ; L8 : ligne para-azygo-œsophagienne ; OG : oreillette gauche ; OD : oreillette droite ; VD : ventricule droit ; Mi : orifice mitral. A. IRM. Abouchement de la veine pulmonaire inférieure droite (VP2) dans l’oreillette gauche. B. Tomographie du médiastin inférieur. Visibilité du bord inférieur de la veine pulmonaire inférieure droite (VP2) s’abouchant dans l’oreillette gauche (OG). C. TDM. Illustration du mécanisme de formation de la « ligne » para-azygo-œsophagienne (L8) au niveau du cul-de-sac inter-azygo-œsophagien. D. Cliché standard du médiastin. La partie terminale de la veine azygos (V12) est soulignée par les flèches en projection de la partie basse de la trachée. La « ligne » para-azygo-œsophagienne (L8) est bien visible en projection des corps vertébraux dorsaux. E. TDM. Bonne visibilité du cul-de-sac inter-azygoœsophagien et de la veine pulmonaire inférieure gauche (VP4).

* E

13

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

16

Coupe au niveau du cœur en IRM, en diastole. V15 : Sinus coronaire ; OD : oreillette droite ; VD : ventricule droit ; OG : oreillette gauche ; Mi : orifice mitral ; Tr : orifice tricuspide. A. Visibilité de l’orifice mitral (Mi) et de l’orifice tricuspide (Tr). B. Le sinus coronaire (V15) apparaît en arrière du septum interventriculaire pour se jeter dans l’oreillette droite.

* A

* B

* A

* B

* C

* D

* E

17

Cœur et médiastin postéro-inférieur. A3 : Aorte descendante ; A16 : artère intercostale ; V10 : veine cave inférieure ; V11 : veine sus-hépatique ; V12 : veine azygos ; V14 : veine intercostale ; V16 : veine hémiazygos ; O : œsophage ; P : péricarde. A. TDM. Partie basse de l’espace inframédiastinal postérieur. Aorte descendante partiellement calcifiée (A3), œsophage (O), veine cave inférieure (V10). Une artère intercostale (A16) longe le corps vertébral vers l’arrière. B. TDM. La veine azygos et la veine hémiazygos sont visibles de part et d’autre

14

du rachis. Le péricarde (P) est visible au sein de la graisse médiastinale antérieure. C. TDM. Les veines intercostales rejoignent vers l’avant la veine azygos et hémiazygos. Œsophage plein d’air. D. IRM. Visibilité de la veine cave inférieure (V10) avant son abouchement dans l’oreillette droite. Le péricarde (P) est visible en avant de la graisse épicardique. E. IRM. Portion initiale de l’œsophage. Abouchement des veines sus-hépatiques (V11) dans la veine cave inférieure.

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

HILES PULMONAIRES - TDM AVEC INJECTION (FENÊTRES MÉDIASTINALE ET PULMONAIRE)

Hile droit 18

Coupe au niveau de la carène. La bronche apicale (Bap) apparaît soulignée en dehors par la veine pulmonaire supérieure droite (VP1) et en dedans par l’artère segmentaire apicale (Apap).

* A

* B

19

Coupe en regard du bord supérieur de la bronche lobaire supérieure droite. La lumière de la bronche principale droite est bien visible (B1). Comme sur la coupe de la figure 18, la bronche apicale (Bap) est longée en dehors par la veine pulmonaire supérieure (VP1) et en dedans par l’artère médiastinale du lobe supérieur (AP3).

* A

* B

20

Coupe axiale passant par la bronche lobaire supérieure droite (B2). La veine pulmonaire supérieure droite (VP1) se situe dans l’angle entre la bronche segmentaire antérieure (B ant) et la bronche segmentaire postérieure (B post) du lobe supérieur droit.

* A

* B

15

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

21

Coupe axiale passant par la bronche intermédiaire (B3). L’artère pulmonaire intermédiaire (AP4) est longée en avant et en dehors par les racines de la veine pulmonaire supérieure (VP1).

* A

* B

22

Coupe axiale passant par l’origine de la bronche apicale du lobe inférieur droit (B apli). En avant et en arrière de la lumière de la bronche basale (B5) apparaissent respectivement les lumières de la bronche lobaire moyenne (B4) et de la bronche apicale du lobe inférieur (B apli). L’artère lobaire inférieure longe par en dehors les troncs bronchiques (AP6).

* A

* B

23

Coupe axiale passant par la bronche basale (B bas). La bronche destinée au segment paracardiaque (B SPC) est située en dedans de la bronche basale. La veine pulmonaire inférieure est visible en dedans des structures bronchiques (VP2).

* A

16

* B

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

Hile gauche

24

Coupe en regard de la carène. La bronche segmentaire apicopostérieure (B ap.post) est visible accompagnée par l’artère correspondante.

* A

* B

25

TDM en regard de l’origine des bronches souches. Le tronc bronchique apicopostérieur est visible. La bronche segmentaire antérieure du lobe supérieur part vers l’avant accompagnée de l’artère antérieure du lobe supérieur. La veine pulmonaire supérieure gauche (VP3) est visible en avant.

* A

* B

26

Coupe passant par la crosse de l’artère pulmonaire gauche. La bronche apicopostérieure (B ap) est longée en avant et en dedans par la veine pulmonaire supérieure (VP3), en arrière et en dedans par l’artère pulmonaire gauche (AP7). En avant, se situe l’origine de la bronche segmentaire antérieure (B sals) du lobe supérieur.

* A

* B

17

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

27

Coupe passant par la bronche lobaire supérieure gauche (B7). La veine pulmonaire supérieure (VP3) est située en avant du pédicule bronchique.

* A

* B 28

Coupe passant par l’origine de la bronche lingulaire (B8). La bronche lingulaire (B8) ainsi que la bronche segmentaire apicale du lobe inférieur (BSALI) naissent pratiquement au même niveau. L’artère pulmonaire lobaire inférieure (AP9) est située dans l’angle entre ces différents pédicules bronchiques. VP3 : veine pulmonaire supérieure gauche.

* A

* B 29

Coupe un peu plus basse montrant l’orientation de la bronche lingulaire (B8) et de la bronche segmentaire apicale du lobe inférieur (BSALI). AP9 : artère lobaire inférieure gauche.

* A

* B 30

Coupe passant par la bronche basale gauche (BBAS). La morphologie de la bronche basale correspond à celle qui précède sa division en segmentaires basales. La veine pulmonaire inférieure gauche (VP4) est située en dedans de cette bronche. Les artères segmentaires (ASEG) correspondantes, déjà divisées, sont situées à la périphérie de la lumière bronchique.

* A

18

* B

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

Imagerie coronale du thorax

* A

* C

* B

31

Plan vertébral. A3 : Aorte descendante ; A16 : artère intercostale ; VP4 : veine pulmonaire inférieure gauche ; M3 : dentelé antérieur ; M11 : grand dorsal ; L10 : ligne paravertébrale ; GS : grande scissure ; Bap : bronche apicale du lobe inférieur. A. IRM. Coupe montrant les rapports de l’aorte thoracique descendante avec le rachis. Les pédicules intercostaux sont visibles (A16).

B. Coupe anatomique dans le même plan que 31A. La grande scissure (GS) est visible surplombant l’aorte thoracique descendante (A3). La bronche apicale du lobe inférieur (Bap) est visible en coupe. C. Radiographie de la coupe anatomique 31B. Les éléments artériels systémiques et les veines pulmonaires ont été opacifiés.

19

32-315-A-30

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32

Coupe coronale passant par un plan prévertébral. A2 : Aorte horizontale ; A3 : aorte descendante ; V12 : veine azygos ; V13 : crosse de la veine azygos ; V14 : veine intercostale ; AP7 : artère pulmonaire gauche ; VP4 : veine pulmonaire inférieure gauche ; B9 : bronche lobaire inférieure gauche. A. IRM coronale montrant les rapports du rachis avec la veine azygos (V12) et l’aorte thoracique descendante (A3). Les principaux éléments du hile gauche sont visibles (cliché du professeur M Carsin). B. Coupe anatomique prévertébrale. Les veines intercostales supérieures (V14) ainsi que le système de la veine azygos (V12, V13) sont bien visibles. Le tronc de l’artère pulmonaire gauche (AP7) surplombe la bronche souche gauche et la veine pulmonaire.

* A

" B1

* B

20

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

* A

* B

33

* C

Coupe coronale passant par la carène et l’oreillette gauche. A2 : Aorte horizontale ; A3 : aorte descendante ; V13 : crosse de la veine azygos ; AP6 : artère lobaire inférieure droite ; AP7 : artère pulmonaire gauche ; B6 : bronche principale gauche ; OG : oreillette gauche ; O : œsophage ; F : fenêtre aorticopulmonaire. A. IRM coronale montrant la fenêtre aorticopulmonaire (F) ; la portion terminale de la veine azygos (V13) est visible. B. Cliché de thorax standard centré sur la région aorticopulmonaire gauche. La ligne aorticopulmonaire (flèches) est concave en dehors dans sa partie interne et concave vers le haut dans sa partie inférieure. C. Radiographie de la coupe anatomique 33D. Une artère bronchique gauche est visible entre l’aorte horizontale et le bord supérieur de la bronche souche gauche. D. Coupe anatomique dans un plan similaire à 33A. La carène est visible surplombant l’espace sous-carinaire et l’oreillette gauche. La veine intercostale supérieure droite se jette dans la crosse de la veine azygos (V13). L’œsophage (O) est en contact avec l’oreillette gauche et l’aorte thoracique descendante (A3). La fenêtre aorticopulmonaire est bien visible. L’origine de l’artère du segment paracardiaque est visible à droite.

21

32-315-A-30

33 22

(suite)

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

* D

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

* A

* B

* C 34

Coupe coronale passant par le plan de l’artère subclavière gauche et l’oreillette gauche. A2 : Aorte horizontale ; A6 : artère subclavière droite ; A7 : artère carotide commune gauche ; A8 : artère subclavière gauche ; A18 : artère vertébrale gauche ; A21 : artère bronchique ; V10 : veine cave inférieure ; V13 : crosse de la veine azygos ; V15 : sinus coronaire ; AP4 : artère intermédiaire droite ; AP7 : artère pulmonaire gauche ; VPD : veines pulmonaires droites ; L1 : bande trachéale droite ; OG : oreillette gauche ; C : carène ; O : œsophage. A. IRM. La terminaison de la veine azygos est visible en dehors de la lumière trachéale (T). Le sinus coronaire chemine dans la partie postérieure du sillon auriculoventriculaire gauche (V15). B. Cliché standard du médiastin supérieur de face. La lumière trachéale est limitée à droite par la bande trachéale droite (flèche).

" C1 C. Coupe anatomique coronale montrant l’artère sous-clavière gauche (A8) donnant naissance à l’artère vertébrale gauche (A18). La terminaison de la crosse azygos (V13) surplombe l’artère médiastinale du lobe supérieur droit. Le sinus coronaire est visible dans le sillon auriculoventriculaire gauche (V15). D. Radiographie de la coupe anatomique 34C. L’artère bronchique droite est visible dans la région sous-carinaire. Des rameaux artériels œsophagiens sont visibles au-dessus de la carène et également au niveau du cardia (O). E. Radiographie d’une coupe anatomique située dans un plan juste en avant de la figure 34D. L’origine de l’artère bronchique droite est visible (A21). Un rameau artériel trachéal est visible provenant de l’origine de l’artère subclavière droite (A6). 23

32-315-A-30

34

(suite)

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

* E

* D

* A

35

Coupe coronale passant par l’artère pulmonaire droite. A2 : Aorte horizontale ; A7 : artère carotide commune gauche ; V1 : veine cave supérieure ; V2 : veine brachiocéphalique gauche ; V10 : veine cave inférieure ; V15 : sinus coronaire ; AP1 : tronc pulmonaire ; AP2 : artère pulmonaire droite ; T : trachée ; OG : oreillette gauche ; CIA : cloison interauriculaire. A. IRM. La portion horizontale de l’artère pulmonaire droite ainsi que le tronc pulmonaire sont visibles. Le sinus coronaire (V15) est visible. B. Coupe anatomique située dans un plan similaire à la figure 35A.

24

* B

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

36

Coupe coronale passant par le plan de la veine cave supérieure. A2 : Aorte horizontale ; A4 : tronc brachiocéphalique ; V1 : veine cave supérieure ; V2 : veine brachiocéphalique gauche ; V3 : veine brachiocéphalique droite ; V6 : veine jugulaire interne droite ; V10 : veine cave inférieure ; AP1 : tronc pulmonaire ; AP2 : artère pulmonaire droite ; AP7 : artère pulmonaire gauche ; OD : oreillette droite ; VG : ventricule gauche ; AUG : auricule gauche. A. IRM coronale montrant l’abouchement des veines caves supérieure et inférieure dans l’oreillette droite. La bifurcation du tronc pulmonaire est visible. Le tronc brachiocéphalique est en dedans de la veine brachiocéphalique droite. B. Coupe anatomique située dans le plan des veines caves. Les rapports du tronc pulmonaire (AP1) et de l’auricule gauche (AUG) sont analysables. La veine brachiocéphalique gauche (V2) va précroiser le tronc brachiocéphalique (A4).

* A

" B1

* B

25

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

* A 37

Coupe coronale passant par le tronc de l’artère pulmonaire et l’aorte ascendante. A1 : Aorte ascendante ; A4 : tronc brachiocéphalique ; A7 : artère carotide commune gauche ; A11 : rameau circonflexe ; A14 : artère thoracique interne droite ; A21 : artère bronchique ; V3 : veine brachiocéphalique droite ; V5 : confluent jugulo-subclavier gauche ; AP1 : tronc pulmonaire ; SA : valves sigmoïdes aortiques ; CL : clavicule ; T : trachée ; OD : oreillette droite ; VG : ventricule gauche. A. IRM. L’origine du tronc brachiocéphalique et celle de l’artère carotide commune gauche (A7) sont bien visibles à la partie haute de l’aorte ascendante (A1). La veine brachiocéphalique droite ainsi que la confluence brachiocéphalique gauche sont bien visibles. La coupe passe dans le plan des valves sigmoïdes aortiques (SA). B. Coupe anatomique située dans un plan comparable à 37A. L’artère circonflexe est visible (A11) au-dessous et en dehors du tronc de l’artère pulmonaire (AP1). L’artère thoracique interne droite est visible au-dessous et en dedans de l’extrémité interne de la clavicule (CL).

* B

26

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

* A

38

Coupe coronale passant par l’oreillette droite. A1 : Aorte ascendante ; A11 : rameau circonflexe ; A14 : artère thoracique interne droite ; AP1 : tronc pulmonaire ; OD : oreillette droite. A. IRM. Visibilité du ventricule gauche et de l’aorte ascendante. L’artère circonflexe apparaît entre le tronc de l’artère pulmonaire gauche et le ventricule gauche (A11). B. Coupe anatomique montrant une partie de l’orifice aortique qui est calcifié. Les branches de l’artère coronaire gauche sont visibles le long du ventricule gauche.

* B

27

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

39

Coupe coronale passant par la valve tricuspide et la chambre de chasse du ventricule droit. A10 : Rameau interventriculaire antérieur ; A14 : artère thoracique interne droite ; AP1 : tronc pulmonaire ; L4 : ligne de jonction antérieure ; VG : ventricule gauche ; OD : oreillette droite ; Tr : orifice tricuspide. A. IRM montrant l’oreillette droite, la valve tricuspide et la chambre de chasse du ventricule droit dirigée vers le haut. B. Coupe anatomique passant dans un plan comparable à celui de la figure 39A. L’artère interventriculaire antérieure (A10) donne une branche septale.

* A

" B1

* B

28

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

40

Coupe coronale passant par la partie antérieure des ventricules. A10 : Rameau interventriculaire antérieur ; A12 : artère coronaire droite ; A15 : artère thoracique interne gauche ; L1 : bande trachéale droite ; L4 : ligne de jonction antérieure ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche. A. Coupe anatomique. L’artère interventriculaire antérieure (A10) et l’artère coronaire droite (deuxième segment) sont bien visibles, noyées dans la graisse sous-épicardique. Les limites du péricarde sont bien visibles. B. IRM montrant le ventricule droit artefacté du fait des mouvements cardiaques. La ligne de jonction médiastinale antérieure est formée de part et d’autre de la graisse médiastinale antérieure qui apparaît en hypersignal. C. Cliché standard du médiastin de face. Formation de la ligne de jonction antérieure (L4) entre le bord antérieur du poumon droit et le bord antérieur du poumon gauche.

* A

* B

* C

29

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

Imagerie sagittale du thorax

* A

* B

41

* C 30

Coupe sagittale parahilaire droite. A. IRM axiale de repérage. B. La portion descendante de l’artère pulmonaire droite et l’artère lobaire inférieure droite (AP6) sont bien visibles. Ses rapports avec la veine pulmonaire inférieure droite (VP2) peuvent être appréciés. La partie la plus latérale de la cavité de l’oreillette droite (OD) est visible sur cette coupe IRM. C. Radiographie de la coupe anatomique D après injection d’un produit opaque dans les artères pulmonaires, les cavités droites et le réseau sus-hépatique. L’empreinte de l’oreillette droite sur la face interne du lobe moyen est visible. V11 : Veine sus-hépatique. D. Coupe anatomique dans un plan similaire à B. La partie la plus latérale du sac péricardique coloré en bleu est visible au contact du lobe moyen (LM).

Radiodiagnostic

41

(suite)

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

* D 31

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

* A

* C

* B 42

Coupe sagittale passant par le plan hilaire droit. B1 : Bronche souche droite ; B2 : bronche lobaire supérieure droite ; B3 : bronche intermédiaire droite ; OD : oreillette droite ; OG : oreillette gauche ; P : péricarde ; V1 : veine cave supérieure ; V4 : confluent jugulo-sousclavier droit ; V6 : veine jugulaire interne droite ; V10 : veine cave inférieure ; V13 : crosse de la veine grande azygos ; VP1 : veine pulmonaire supérieure droite ; A6 : artère sous-clavière droite ; AP4 : artère intermédiaire droite. A. IRM de repérage du plan de coupe. B. IRM montrant les rapports des différents éléments hilaires : la bronche lobaire supérieure et la bronche intermédiaire (B2, B3) forment les éléments les plus postérieurs du hile. L’artère médiastinale du lobe supérieur (AP3) vient au contact du bord supérieur de la bronche lobaire supérieure. La veine pulmonaire supérieure droite se situe juste au-dessous de l’artère intermédiaire droite (AP4), en arrière de la veine cave supérieure. C. Coupe anatomique passant par le plan de la veine cave supérieure (face externe recouverte par la plèvre médiastinale) et la cavité de l’oreillette droite. Cette coupe est située dans un plan comparable à celui de l’image 41B. Les éléments du hile droit (division de la bronche principale et de l’artère pulmonaire droite) sont facilement analysables. La confluence des veines pulmonaires droites dans le bord droit de l’oreillette gauche est visible. D. Coupe anatomique située dans le plan hilaire droit en regard de l’abouchement de la veine azygos dans la veine cave supérieure. L’artère coronaire droite (A12) est visible dans le sillon entre l’oreillette droite et le ventricule droit. E. Radiographie de la coupe anatomique D. La bifurcation du tronc de l’artère pulmonaire droite est visible juste en avant du plan bronchique. Le cul-de-sac péricardique de Haller (P) recouvre par en arrière la partie droite de l’oreillette gauche.

32

" C1

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

" D1

* D

42

(suite)

* E 33

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

* A

Radiodiagnostic

* B

* C

* D

* E

43

Coupe sagittale paravertébrale droite. A1 : Aorte ascendante ; A4 : tronc artériel brachiocéphalique ; A6 : artère sous-clavière droite ; OG : oreillette gauche ; T : trachée ; A3 : aorte descendante ; A5 : artère carotide primitive droite ; A12 : artère coronaire droite ; OD : oreillette droite ; Tr : orifice tricuspidien ; AP2 : tronc de l’artère pulmonaire ; V1: veine cave supérieure ; V13 : crosse de la veine azygos ; VPD/OG veines pulmonaires droites/oreillette gauche ; V12 : veine azygos ; V15 : sinus coronaire. A, B : IRM axiale de repérage. C. IRM. Le premier segment de l’artère coronaire droite (A12) est visible à la verticale du plan de la valve tricuspide (Tr). La partie terminale de la veine azygos (V13) est visible au-dessus des éléments hilaires droits.

34

D. Coupe anatomique illustrant les rapports de la veine azygos et de la trachée. L’abouchement du sinus coronaire dans l’oreillette droite (V15) est bien visible. E. Radiographie de la coupe anatomique montrant les veines constituant la veine azygos, dont la partie opacifiée va jusqu’au bord postérieur de la trachée (T). La portion ascendante de la crosse aortique est visible ainsi que la bifurcation du tronc brachiocéphalique (A4). L’oreillette gauche, soulignée en arrière par le cul-de-sac de Haller, est surplombée par la portion transversale de l’artère pulmonaire droite tronculaire. Un produit opaque a été injecté dans le sac péricardique ; il occupe la partie postérieure du péricarde.

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

* A

* B

* C

* D

44

Coupe sagittale médiane. A1 : Aorte ascendante ; A3 : aorte descendante ; A4 : tronc artériel brachiocéphalique ; A12 : artère coronaire droite ; Ao : orifice aortique ; AP2 : tronc de l’artère pulmonaire droite ; M8 : sterno-cléido-mastoïdien ; O : œsophage ; S : sternum ; V2 : tronc brachiocéphalique veineux gauche ; V12 : veine azygos ; Mi : orifice mitral ; P : péricarde ; T : trachée. A. IRM de repérage. B. IRM montrant les orifices mitral et aortique ainsi que l’origine de l’artère coronaire droite. La portion rétroaortique transversale de l’artère pulmonaire droite est bien visible.

C. Coupe anatomique montrant la contiguïté mitroaortique. Chacune de ces valves est soulignée par des calcifications. Les rapports de l’artère pulmonaire droite horizontale avec la carène sont bien analysables. Le sac péricardique est visible pratiquement jusqu’au pied de la veine brachiocéphalique gauche (P). D. Radiographie de la coupe anatomique C. Le cul-de-sac de Haller et le sinus transverse de Theile avec son récessus supérieur situé en arrière de l’aorte ascendante sont bien visibles (P). Les calcifications aortiques et mitrales sont bien visibles. L’aorte thoracique descendante est partiellement calcifiée (A3).

35

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

* A

* B

* C 45

Coupe sagittale paramédiane gauche. C : Carène ; M9 : sternothyroïdien ; Mi : orifice mitral ; O : œsophage ; P : péricarde ; S: sternum ; T : trachée ; VD : ventricule droit ; V2 : tronc brachiocéphalique veineux gauche ; A1 : aorte ascendante ; A3 : aorte descendante ; Ao : orifice aortique ; AP2 : tronc de l’artère pulmonaire droite. A. IRM de repérage. B. IRM montrant les rapports de l’œsophage avec la face postérieure de la trachée, de l’oreillette gauche et du ventricule gauche. Cette coupe illustre la contiguïté mitroaortique. Le récessus péricardique antérosupérieur est visible jusqu’au pied du tronc brachiocéphalique. C. Radiographie d’une coupe anatomique paramédiane montrant les orifices aortique et mitral et la portion transversale de l’artère pulmonaire droite située juste en avant de la carène (C). D. Transit œsophagien de profil précisant le trajet de l’œsophage thoracique. À noter la visibilité du bord postérieur de l’artère subclavière gauche. E. Coupe anatomique dans un plan comparable à celui de l’image B, très près du plan médian (visibilité de la moelle épinière) (même coupe que celle de la figure 44C). Les récessus péricardiques sont bien visibles, colorés en bleu : récessus antérosupérieur au pied de la veine brachiocéphalique gauche, sinus de Theile remontant sur la face postérieure de l’aorte ascendante, cul-de-sac de Haller.

36

* D

Radiodiagnostic

45

(suite)

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

* E 37

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

* A

* B

* C 46

38

Coupe sagittale paravertébrale gauche.

" C1

Radiodiagnostic

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

32-315-A-30

" D1

* D

46

(suite) Coupe sagittale paravertébrale gauche. A2 : Aorte horizontale ; A3 : aorte descendante ; A7 : artère carotide primitive gauche ; A8 : artère sous-clavière gauche ; A9 : artère coronaire gauche ; A11 : artère circonflexe ; AP1 : tronc de l’artère pulmonaire ; AP7 : tronc de l’artère pulmonaire gauche ; B6 : bronche souche gauche ; M6 : deltoïde ; M9 : sternothyroïdien ; P : péricarde. A. IRM de repérage. B. La coupe IRM passe par le tronc de l’artère pulmonaire surplombant l’origine de l’artère coronaire gauche (A9). Les rapports de la veine brachiocéphalique gauche et de l’origine de l’artère carotide commune gauche (A7) sont visibles. C. Coupe anatomique passant par la portion horizontale de la crosse aortique. Les rapports de la bronche principale gauche et de l’orifice de l’aorte thoracique descendante (A3) sont facilement analysables. D. Coupe anatomique plus latérale que 46C montrant la région aorticopulmonaire entre l’aorte horizontale (A2) et l’artère pulmonaire gauche tronculaire (AP7) surplombant la bronche principale gauche (B6). Juste en avant de la bronche principale gauche, on objective le tronc de la veine pulmonaire supérieure gauche. E. Radiographie de la coupe 46D. L’origine de l’artère subclavière gauche (A8) est visible à partir de l’aorte horizontale calcifiée (A2). La veine pulmonaire supérieure gauche est située sous la crosse de l’artère pulmonaire gauche opacifiée (VP3). La veine pulmonaire inférieure représente l’élément vasculaire le plus bas situé dans le hile gauche (VP4).

* E 39

32-315-A-30

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

Radiodiagnostic

* A

* C

* B

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Coupe sagittale parahilaire gauche. A2 : Aorte horizontale ; A8 : artère sous-clavière gauche ; A18 : artère vertébrale gauche ; AP7 : tronc de l’artère pulmonaire gauche ; F : fenêtre aorticopulmonaire ; P : péricarde ; V7 : veine jugulaire interne gauche ; VG : ventricule gauche ; VP3 : veine pulmonaire supérieure gauche ; V2 : tronc brachiocéphalique veineux gauche ; VG : ventricule gauche ; VP3 : veine pulmonaire supérieure gauche ; VP4 : veine pulmonaire inférieure gauche. A. IRM de repérage. B. L’aorte thoracique descendante est visible ainsi que l’origine de l’artère subclavière gauche (A8). Celle-ci donne naissance à l’artère vertébrale gauche (A18). La présence de signal à l’intérieur des structures artérielles est due au fait que l’image est effectuée en diastole. La fenêtre aorticopulmonaire, à signal intense (F), est bien visible (IRM). C. Coupe anatomique illustrant les rapports de l’artère pulmonaire gauche tronculaire avec la veine pulmonaire supérieure et la bronche principale gauche. D. Cliché standard de profil du thorax montrant la visibilité du sac péricardique (P) silhouetté en avant par la graisse médiastinale et en arrière par la graisse sousépicardique.

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* D

Radiodiagnostic

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(suite)

Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

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" C1 41

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Radioanatomie du thorax : radiographie standard, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique

* A

Radiodiagnostic

* B

* D

* C 48

Coupe sagittale hilaire gauche. A10 : Artère interventriculaire antérieure ; AP7 : tronc de l’artère pulmonaire gauche ; AP9 : artère lobaire inférieure gauche ; B6 : bronche souche gauche ; Ling : artère lingulaire ; P : péricarde ; V5 : confluent du jugulo-sous-clavier gauche ; VP3 : veine pulmonaire supérieure gauche ; VP4 : veine pulmonaire inférieure gauche ; VPG : tronc de veines pulmonaires gauches. A. IRM de repérage. B. IRM montrant les rapports des différents éléments vasculaires et bronchiques du hile gauche. C. Radiographie d’une coupe anatomique montrant la crosse de l’artère pulmonaire gauche surplombant la veine pulmonaire supérieure gauche et la bronche principale gauche. La veine pulmonaire inférieure gauche (VP4) se projette en avant de l’artère postérobasale. L’artère interventriculaire antérieure est visible ainsi que quelques-unes de ses branches septales. D. IRM plus latérale que 48B. La portion descendante de l’artère pulmonaire gauche est analysable en arrière du plan bronchique (B6). E. Radiographie d’une coupe anatomique parahilaire gauche latérale dans un plan comparable à celui de 48D. L’origine des principales branches segmentaires artérielles pulmonaires est visible. Les rapports de la veine pulmonaire supérieure gauche et de l’artère ventrale du lobe supérieur sont analysables.

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* E