La greffe et SHUa en 2012

Julien Zuber Service de transplantation rénale, Hôpital Necker 16 Juin 2012

- SHUa récidivant ou de novo• Le SHU post-transplantation rénale comporte deux différentes entités : • La récidive d’un SHU non-associé à une infection (SHUa) • Le SHU de novo (1% des transplantations rénales)

• Le risque de récidive d’un SHU dépend des mécanismes en cause: • typique (associé à une infection) a un risque de récidive 85%)
Mutations dans la partie C-terminale du gène CFH (n=4)
Gènes hybrides CFH/CFHR1 (n=3)
Mutation gain de fonction dans le gène C3 (n=1)

Deux d’entre eux avaient déjà perdu un greffon de récidive.

Zuber soumis

P= daily PE E P= anti-C5 E Case 3

P PE

Case 1 Case 2

Case 4

P E P

E E LD E EE PP P Case 5 EE E PP P Case 6 EE E PP P Case 7 E PE PP E Case 9

d-21

P E

E

P P P DD E (urgent E status) E P PP P

Case 8

P E

P P P E E P E P E E P P P E E E P P E E P P P E E E

2) Aucune récidive au décours de la transplantation Après un suivi moyen de 15 mois

✗Thrombose de l’artère du greffon EEE

EEP E P EE

d-7 d0

P E

P E

P E

d7 d14 d21 d28

1) Tous sauf un ont obtenu une fonction rénale normale

d42

Individualisation de la prise en charge Risque élevé

Risque inconnu

Risque faible

1- Mutation associée à • Récidive sur un greffon antérieur • Récidive dans la famille • Récidive dans un registre ou littérature 2-Toute mutation dans région C-terminale de CFH 3- Gène hybride CFH/CFHR1 4-Mutation gain de fonction du CFB ou du C3

1- Nouvelles mutations dont les conséquences fonctionnelles sont inconnues, sans données dans la littérature ou registres 2- Absence de mutation 3- Ac anti-CFH positifs

1- Mutation isolée de MCP 2- Ac anti-CFH négativés de longue date

Eculizumab préemptif

Plasmathérapie préemptive

Pas de traitement préemptif

Eculizumab si rechute

Un surcoût

Frequency of PE during maintenance therapy (per week)

3 > 400,000 € 300,000 – 400,000 € 2

200,000 – 300,000 € 100,000 – 200,000 € 0 – 100,000 €

1 - 100,000 – 0 € < - 100,000 € 0.25 10 20 30

40

Weight (kg)

Zuber soumis

Conclusions 1)

La fréquence de récidive du SHUa après transplantation rénale est élevée et peut être prédite par les investigations génétiques.

2)

La récidive du SHUa est associée à un très mauvais pronostic fonctionnel rénal

3)

La plasma thérapie curative est peu efficace pour améliorer la survie des greffons, alors que la plasma thérapie prophylactique a permis de réaliser des transplantations rénales autrefois rapidement vouées à l’échec.

4)

L’eculizumab est efficace a prévenir et traiter une récidive posttransplantation. Un traitement précoce optimise les chances de bonne récupération de la fonction rénale

5)

La transplantation combinée hépato-rénale, qui guérit la maladie, doit se discuter au cas par cas.