BÂTIR ENSEMBLE UNE IMPLANTOLOGIE PÉRENNE LONG-LASTING IMPLANTOLOGY: A «JOINT VENTURE»

28/29 Avril 2016 Palais de la Méditerranée

Palais de la Méditerranée 13 Promenade des Anglais - Nice www.euroimplanto.fr

Bulletin d’inscription à retourner avec votre règlement en euros à l’adresse : Implantoral Club International 10 rue du Soleil - 06100 Nice, France Nom / Last Name

Prénom/First Name

Adresse / Address Ville / City

CP / Postal Code

Pays / Country Email /Email

FRAIS D’INSCRIPTION / FEE

Tél / Tel

Avant le / before 28/02/16

Après le / after 28/02/16

Sur place / on site

Membre* Implantoral Club / ICOI / DGOI Member Implantoral Club / ICOI / DGOI

430 €

480 €

540 €

Non-membre Non member

480 €

540 €

600 €

Prothésiste dentaire / assistante Dental technician / assistant

310 €

370 €

430 €

Etudiant non thésé* Student*

190 €

250 €

310 €

*avec justificatif / *with valid card

Règlement / Payment : • par chèque, en euros, payable en France, à l’ordre de Implantoral Club International • by check, in euros, payable in France, to the order of Implatoral Club International

• par transfert bancaire, en euros, à Implantoral club International • by bank transfer, in euros, to Implantoral Club International

Bank BNP Paribas, Nice BNPPARB NICE 00642 IMPLANTORAL CLUB INTERNATIONAL

IBAN FR76 3000 4006 4200 0531 0021 557 BIC : BNPAFRPPNIC Les frais sont à la charge du participant / All bank charges must be paid by the participant

• Inscription et règlement en ligne : euroimplanto.fr • Registration and payment online : euroimplanto.fr/en

www.euroimplanto.fr Contact : +33(0)4 92 14 88 18 /[email protected]