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Service Public Fédéral Finances Administration Générale de la Fiscalité Impôts sur les revenus
DECLARATION A L’IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUES EXERCICE 2015(revenus (revenusde del’année l’année2015) 2014) EXERCICED’IMPOSITION D’IMPOSITION 2016 PA R T I E S 1 e t 2 3$57,(6HW
N° du répertoire :
Pour être valable, votre déclaration doit être datée et signée et nous parvenir AU PLUS TARD le
Commune : Date d’envoi : Exp. :
A renvoyer à: Les cases “Exercice spécial” et “Année” sont EXCEPTIONNELLEMENT remplies lorsqu’il s’agit d’un exercice spécial.
Exercice spécial:
Cases à compléter UNIQUEMENT par l’ADMINISTRATION:
CONTROLE
DECLARATION
FORFAIT
Année:
NUMERO NATIONAL (NN)
NN (Partenaire)
plier ici s.v.p.
BUREAU DE TAXATION COMPETENT POUR VOTRE DECLARATION
Toute information complémentaire relative à votre déclaration peut être obtenue auprès de votre bureau de taxation dont les coordonnées sont mentionnées ci-contre. Pour souscrire valablement votre déclaration, il n’est pas obligatoire d’y joindre des annexes. En principe, il suffit de tenir à la disposition de l’administration, les pièces qui justifient ou précisent les données de votre déclaration et de les présenter à votre bureau de taxation s’il vous les demande. Néanmoins, comme le précise la notice explicative, il est indiqué de joindre certaines pièces à votre déclaration.
Partie 1 - CADRE I : COMPTE BANCAIRE, NUMERO DE TELEPHONE ET ADRESSE E-MAIL
Compte connu par l’Administration: IBAN Si modification ou première communication de votre compte bancaire:
BIC
IBAN BIC
Numéro de téléphone:
Adresse e-mail: ............................................................................................................................................................................................................................................... Partie 2 - CADRE XV : PROFESSION ET NUMERO D’ENTREPRISE
Profession: ..........................................................................................................
Profession: ..........................................................................................................
N° d’entreprise:
N° d’entreprise: N. 276.1 (parties 1 et 2) - FR - 2016 1 SDUWLHVHW )5
EXEMPLES Codes
Grilles à cocher Montants (EUR) Nombres Dates Pourcentages
Partie 1: cadres II à XIV - Partie 2: cadres XVI à XXIII Codes
2016
PARTIES 1 et 2 Aide-mémoire pour compléter votre déclaration (RAPPEL). Prière de respecter l’encodage présenté dans les grilles ci-contre selon la nature des données. Seuls les codes et les données correspondantes que vous avez complétés dans votre document préparatoire doivent être reportés sur la déclaration.
1 1 1 1 1
0 2 0 1 1
0 1 50 30 95 48
Montants, dates, autres…
66 11 37 66 16
X, 3 1 4 3 8, 0 0 3, 2 8 0 7 1 9 7 3, 8 5,0 0
Partie 1: cadres II à XIV - Partie 2: cadres XVI à XXIII
Montants, dates, autres…
Codes
Montants, dates, autres…
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2
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Partie 1: cadres II à XIV - Partie 2: cadres XVI à XXIII
Codes
Codes
Montants, dates, autres…
Montants, dates, autres…
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Partie 1 - Cadre IV, N : Membres de la famille aidants de travailleurs indépendants
Partie 1 - Cadre VI,4 : Débiteur(s) des rentes alimentaires
Code
Montant
Nom, prénom et adresse
...................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................
...................................................................................................................................
a) habitant(s) du Royaume ..........................................................................................................................................................
...................................................................
...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................
...................................................................................................................................
b) non-habitant(s) du Royaume ..........................................................................................................................................................
...................................................................
...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Partie 1 - Cadre IV, O : Revenus d’origine étrangère (et frais y afférents)
Partie 1 - Cadre VII, F: Revenus auxquels un régime spécial d’imposition est applicable
1. Revenus perçus en France ou aux Pays-Bas qui ont été soumis, dans ces pays, à une législation sociale pour travailleurs salariés ou assimilés et qui ne sont pas exonérés d’impôt en Belgique Pays Code Montant ................................................. .................................................. .........................................
Code
...................................................
................................................... .........................................
Montant
Nature: ..........................................................................................................................................
................................................. .................................................. ......................................... 2. Revenus pour lesquels vous avez droit à une réduction d’impôt pour revenus d’origine étrangère Pays Code Montant ................................................. .................................................. ......................................... ................................................. ..................................................
Pays
Pays
Code
...................................................
................................................... .........................................
Montant
Nature: ..........................................................................................................................................
.........................................
Partie 1 - Cadre V, C : Pensions d’origine étrangère (et frais y afférents) pour lesquelles vous avez droit à une réduction d’impôt pour revenus d’origine étrangère
Partie 1 - Cadre VIII, 2, c : Bénéficiaire(s) des rentes alimentaires Nom, prénom et adresse du (des) bénéficiaire(s)
Pays Code Montant ................................................. .................................................. .........................................
..........................................................................................................................................................
................................................. ..................................................
.........................................
..........................................................................................................................................................
................................................. ..................................................
.........................................
..........................................................................................................................................................
................................................. ..................................................
.........................................
..........................................................................................................................................................
................................................. ..................................................
.........................................
..........................................................................................................................................................
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2016
Partie 1: cadres II à XIV - Partie 2: cadres XVI à XXIII
Partie 1 - Cadre IX, B, 5 et C, 6 : Redevances payées pour l’acquisition d’un droit d’emphytéose ou de superficie et redevances similaires Nom, prénom et adresse du bénéficiaire
N° du contrat
Dénomination de l’organisme assureur
............................................................................................................................................................
......................................................................
.........................................................................................
............................................................................................................................................................
......................................................................
.........................................................................................
Partie 1 - Cadre IX, B, 1, a, 2°; B, 1, b, 2°; B, 4; C, 2 et C, 5 : Primes d’assurances-vie individuelles
Partie 1 - CadreXIV : Comptes et assurances-vie individuelles à l’étranger et constructions juridiques A. Comptes à l’étranger Nom et prénom du titulaire du compte Pays où le compte était ouvert ........................................................................................................................................ ............................................................................
Oui
........................................................................................................................................
............................................................................
Oui
........................................................................................................................................ B. Assurances-vie individuelles à l’étranger Nom et prénom du preneur d’assurance
............................................................................
Oui
.......................................................................................................................................
............................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................
C. Constructions juridiques
Les données relatives au compte, qui sont prévues par la loi, ont-elles été communiquées au point de contact central de la Banque nationale de Belgique ?
Pays où l’entreprise d’assurance était établie
Construction juridique 1
Construction juridique 2
- Nom et prénom du fondateur ou du tiers bénéficiaire :
................................................................................
.................................................................................
- Nom complet de la construction juridique :
................................................................................
.................................................................................
- Forme juridique de la construction juridique :
................................................................................
.................................................................................
- Adresse de la construction juridique :
................................................................................
.................................................................................
- Le cas échéant, n° d’identification de la construction juridique : ................................................................................
.................................................................................
- Nom et adresse de l’administrateur de la construction juridique (à compléter seulement par le fondateur d’une construction juridique visée à l’article 2, § 1er, 13°, a, du CIR 92) : ................................................................................
.................................................................................
- La construction juridique est-elle une entité visée à l’article 5/1, §3, b du CIR 92 ?
Oui
Oui
Partie 2 - Cadre XVI, B : Autres revenus divers
Partie 2 - Cadres XVIII, 18 et XIX,18 : Revenus ou frais d’une association de fait
B.1.d) Revenus d’origine étrangère (et frais y afférents) Pays Code Montant ................................................... .................................................. .................................................. Imposés à l’étranger ? Oui Non
Nature
Code
...................................................
.................................................. ..................................................
...................................................
.................................................. ..................................................
Pays
Code
...................................................
.................................................. ..................................................
................................................... Imposés à l’étranger ?
.................................................. .................................................. Oui Non
B.2.c) Revenus d’origine étrangère Pays Code
Montant
Partie 2 - Cadre XVIII, 22 : Adresse du siège d’exploitation ..................................................................................................................................................................
Montant
...................................................
.................................................. ..................................................
...................................................
.................................................. ..................................................
.................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
B.3.c) Revenus d’origine étrangère pour lesquels vous avez droit à une réduction d’impôt pour revenus d’origine étrangère Pays
Code
...................................................
.................................................. ..................................................
...................................................
.................................................. ..................................................
Montant
Partie 2 - Cadre XIX, 22 : Adresse du siège de la profession ..................................................................................................................................................................
Montant
.................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Partie 2 - Cadre XXII, 10 : Pertes d’une association de fait
Partie 2 - Cadres XVII, 19; XVIII, 17; XIX,17; XXI, 5 et XXII, 9 : Revenus d’origine étrangère (et frais y afférents) pour lesquels vous avez droit à une réduction d’impôt pour revenus d’origine étrangère
Pertes comprises dans la colonne de gauche : Montant: .........................................
Nature: ...............................................................................
.........................................
...............................................................................
Pays ...................................................
Code Montant .................................................. ..................................................
...................................................
.................................................. ..................................................
...................................................
.................................................. ..................................................
Montant: .........................................
Nature: ...............................................................................
...................................................
.................................................. ..................................................
..........................................
...............................................................................
...................................................
.................................................. ..................................................
Pertes comprises dans la colonne de droite :
Nombre de feuilles annexées :
Date :
/
Le(s) soussigné(s) certifie(nt) que cette déclaration a été remplie sincèrement et complètement. Les personnes tenues de déposer une déclaration commune doivent, toutes deux, la signer. Signature :
Signature :
Vos données personnelles sont traitées par le SPF Finances conformément à la loi du 8/12/1992 et aux autres dispositions légales en vigueur. Vous trouverez des informations complémentaires à ce sujet à l’avant-dernière page de la brochure explicative du document préparatoire à la déclaration.
4
/
Vu pour être annexé à Notre arrêté du
Par le Roi : le Ministre des Finances,
Johan VAN OVERTVELDT
