Syndromes hémolytiques et urémiques (SHU) Les différents types….

Pr Hubert Nivet (CHU Tours) Paris le 16 juin 2012

Microangiopathie thrombotique (MAT) • le diagnostic de MAT se fait par – – – – –

Une anémie (baisse des globules rouges et de l’hémoglobine) Présence de Globules rouges abîmés: schizocytes Baisse du nombre des plaquettes: thrombopénie Augmentation de LDH (libérée par hémolyse) Baisse de l’haptoglobine (capteur d’hémoglobine)

• Une MAT qui touche les reins entraîne – Augmentation de la créatinine et de l’urée (urémie) – Une Hypertension artérielle le plus souvent

Destruction des globules rouges Avec des déformation:schizocytes

MAT (SHU et PTT)

glomérule

interlobulaire 50 µm

Interlobaire 100 µm

Pourquoi le rein… • Il existe des microangiopathies sans atteinte rénale.. • Le vaisseaux du rein sont le plus souvent la victime car – Ils sont les plus fragiles du corps – très développés: ils représentent une grande surface

Signes cliniques et biologiques des MAT adulte >enfant

Fièvre

PTT

SHU

Hémolyse Schizocytes LDH Thrombopénie

Atteinte neurologique ….autres organes

Enfant >adulte

Insuffisance rénale

La distinction SHU et PTT reste utile • Permet une approche étiologique • Permet un diagnostic rapide en cas d’étiologie évidente • Justifie certains choix thérapeutiques immédiats • Frontières mal délimitées parfois… • Une classification appelée à disparaître avec les dosages sanguins …

Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT) • Occlusion de petits vaisseaux par: – Déficit en ADAMTS 13 (héréditaire) – Anticorps anti ADAMTS 13 (maladie acquise)

GPlb

Flux sanguin

ADAMTS13

B

E VWF A2

E

A

C D Endothélium

Sous-endothélium

Rôle des multimères de VWF, de ADAMTS-13, de GP1b et des forces de cisaillements d’après Sadler JE Proc Nat Acad Sci USA 2002;99:11552-4

Rôle d ’ADAMTS 13 chez le sujet normal

D’après Moake JD NEJM 2002; 347:589-600

D’après Moake JD NEJM 2002; 347:589-600

Traitement des déficits en ADAMTS13 • Par anticorps anti ADAMST13 – Échanges plasmatiques – Anti CD20 (Rituximab°) bloque le cellules qui fabriquent les anticorps

• Par déficit héréditaire en ADAMTS 13 – Transfusions régulières de plasma – Avenir: ADAMTS 13 de synthèse

Signes cliniques et biologiques des MAT adulte >enfant

Fièvre

PTT

SHU

Hémolyse Schizocytes LDH Thrombopénie

Atteinte neurologique ….autres organes

Enfant >adulte

Insuffisance rénale

Un syndrome • Un signe: pâleur, hypertension artérielle, taux élevé de créatinine…. • Un syndrome: – Association des plusieurs signes – Reliés par : • un lien de cause à effet : le syndrome grippal…. • Une même origine: Microangiopathie thrombotique

Le syndrome hémolytique et urémique (1) • Hémolyse – Destruction des globules rouges – Cause de l’anémie (manque de globules rouges) – Explique la pâleur

• Urémie – Ancien terme pour l’insuffisance rénale – Taux élevés d’urée et de créatinine

Le syndrome hémolytique et urémique (2) • Conséquence de la Microangiopathie thrombotique – Thrombose:obstruction par un petit caillot – De petits vaisseaux (microangio…)

Nombreuses causes de SHU…. •

• Avec diarrhée:SHU épidémique – – – –

Forme la plus fréquente Enfants +++ Toxines portées par des germes Contamination par des aliments

• Cancer • Transplantation • HTA maligne

•

HIV – –

Avec CMV (44%) Vérotoxines

Néphropathies – – – –

Membranoproliférative avec HCV,cryo et INFα LEAD,antiSSA et anti-SSB Antiphospholipides « Crise rénale » de sclérodermie

SHU Atypique – Enfants et adultes – Rôle +++ du complément

Les causes de MAT avec SHU (1) • La plus fréquente le SHU typique par toxines – Des germes porteurs de toxines des vaisseaux – Une histoire de diarrhée sanglante – Après ingestion de viandes , produits laitiers ou végétaux contaminés par des germes porteurs de toxines – Une maladie plus fréquentes chez les enfants avant 4 ans – Pas de récidives – Un pronostic à court terme bon, +/- à long terme…..

E.Coli : l’UE ferme ses marchés aux graines et pousses produites en Egypte….

Nombreuses causes de SHU…. •

• Avec diarrhée:SHU épidémique – – – –

Forme la plus fréquente Enfants +++ Toxines portées par des germes Contamination par des aliments

• Cancer • Transplantation • HTA maligne

•

HIV – –

Avec CMV (44%) Vérotoxines

Néphropathies – – – –

Membranoproliférative avec HCV,cryo et INFα LEAD,antiSSA et anti-SSB Antiphospholipides « Crise rénale » de sclérodermie

SHU Atypique – Enfants et adultes – Rôle +++ du complément

Les causes de MAT avec SHU (2) • Les SHU atypiques: – – – –

Maladies rares Classés ainsi provisoirement par opposition au SHU typique Parfois avec une histoire familiale Récidive fréquente • Risque élevé pour la fonction des reins • après transplantation rénale

– Une recherche active pour • en trouver les causes • Améliorer le traitement

D’après M Noris et G Remuzzi J Am Soc Nephrol 2005 16:1035-50

D’après M Noris et G Remuzzi J Am Soc Nephrol 2005 16:1035-50

Eculizumab

Traitement des SHU • Inefficacité des tentatives de « déboucher » les Petits vaisseaux avec: – des anticoagulants – la thrombolyses – des antiagrégants plaquettaires

• Efficacité du traitement préventif de la cause – apport de substances manquantes (avec du plasma) – Neutralisation de composés « toxiques » – Anticorps anti C5 (Eculizumab°)

Les SHU atypiques • Défaut des systèmes de protection des cellules endothéliales qui tapissent les petits vaisseaux – Rôle du complément (Dr V Frémeaux Bacchi )

• Peuvent survenir: – Chez l’enfant (Pr M Tsimaratos)) – Chez l’adulte (Pr F Fakhouri) – Après transplantation rénale (Dr J Zuber)

• Ont une cause souvent génétique (Pr C Loirat) • Ont un traitement en cours de développement (Pr C Loirat) • Font l’objet de partenariat avec l’AIRG (Daniel Renault et Nicolas Mullier)