Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2013-2014
JEUDI 13 FÉVRIER 2014 15h30
SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI
Les troubles urinaires chez la femme : vessie hyperactive et incontinence urinaire
Docteure Marianne Boutet Fellow en gynécologie Université Laval
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D Marianne Boutet re
Les troubles urinaires chez la femme : vessie hyperactive et incontinence urinaire
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ • Définitions, épidémiologie
_____________________________________ _____________________________________
• Pathophysiologie • Diagnostic g de VH et diagnostic g différentiel • Traitement T it t
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ « On peut définir la vessie hyperactive comme étant un
état d’urgence mictionnelle s’accompagnant ou non d’incontinence d’urgence et, généralement, de fréquence q mictionnelle et de nycturie… y .» Abrams et coll. Neurourology and Urodynamics, 2002; 21:167-178.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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Dre Marianne Boutet
_____________________________________ _____________________________________ Groupe de symptômes
_____________________________________ • • • •
Fréquence mictionnelle (> 8 micts/jr) Nycturie (> 2 micts) g mictionnelle Urgence +/- Incontinence d’urgence (urgenturie)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Souvent associée à d’autres affections
_____________________________________ Rovner et Wein. Clinical Geriatrics, 2002.
_____________________________________ Impact p négatif g important p sur la vie personnelle/sociale p 9 9 9 9 9
Utilisation de pads ($, gêne,nettoyage, etc) Limitation de voyages voyages, sorties sorties, visites Limitation de l’activité sexuelle Mauvaise qualité du sommeil, fatigue… Risque de chutes si âgé Rovner et Wein. Clinical Geriatrics, 2002.
Scores QOF sont pires que pour l’HTA l HTA, dépression dépression, db, asthme Milsom et al. BJU Int 2001
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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_____________________________________ National Overactive BLadder Evaluation Program
_____________________________________ _____________________________________
16,6 % de la pop adulte
_____________________________________
33,3 millions d’adultes
_____________________________________
VH
_____________________________________ Pop américaine ≈ 200 millions d d’adultes adultes
_____________________________________
Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l’OMS/ICI; juillet 2001
_____________________________________ 12,2 , millions (6,1 % de la pop)
_____________________________________ _____________________________________
Incontinents 1/3 VH
Continents 2/3
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
21 2 millions (10,5 21,2 (10 5 % de la pop adulte)
_____________________________________
Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l’OMS/ICI; juillet 2001; Paris, France.
_____________________________________ _____________________________________ 9 Prévalence Ĺ avec âge
Hommes Femmes
_____________________________________ _____________________________________
9~ 30% après 65 ans
_____________________________________ _____________________________________
9 La prévalence 䗠= 䗢
_____________________________________ Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l’OMS/ICI; juillet 2001; Paris, France.
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_____________________________________ _____________________________________ 9 Ad 50% 䗠 de 60-80 ans ont des sx de VH 9 Dans cette p pop p vieillissante,, la p prévalence de la VH est donc + imp que celle de l’incontinence d’effort 9VH coexiste avec incontinence d’effort dans 30% des cas
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ 9De nombreux pts remédient à cette affection en:
_____________________________________ _____________________________________
9Ĺ fréquence urinaire 9Ļ leur l consommation ti d de liliquides id
_____________________________________
9portant des protections
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Milsom I et coll. BJU Int. 2001;87:760-766.
_____________________________________ _____________________________________ 9 Seulement ½ pts sont sx 1x/sem vont rechercher de l’aide médicale
_____________________________________
9 La majorité le font après environ 4 ans
_____________________________________
9 59 % des pts ne demandent aucune aide car ils pensent qu’il n’existe aucun tx efficace
_____________________________________
9 73 % des pts en quête d’un tx ne prennent aucun Rx
_____________________________________ _____________________________________
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_____________________________________ Une affection caractérisée par : 9une urgence mictionnelle avec ou sans incontinence d’urgence
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
9habituellement avec fréquence mictionnelle et nycturie
_____________________________________ Sx évocateurs d’une hyperactivité du détrusor
_____________________________________ Abrams et coll. Neurourology and Urodynamics. 2002; 21:167-178.
_____________________________________
Milsom I et coll. BJU Int. 2001;87:760-766.
_____________________________________ _____________________________________ Diagnostic
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ 9Évaluer Évaluer ll’impact impact sur la qualité de vie
_____________________________________
9Évaluer Évaluer sx de prolapsus, dysfct défécatrice, dysfct sexuelle
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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_____________________________________ _____________________________________ 9Diurétiques
9Narcotiques
9Antidépresseurs
9Sédatifs
9Antihypertenseurs 9H 9Hypnotiques ti
9Somnifères et Rx contre le rhume en vente libre
9Analgésiques
9A ti 9Antipsychotiques h ti
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ Examen p physique y q du patient p • Abdomen
• Bassin/périnée • Examen neurologique
_____________________________________ _____________________________________
Tests de laboratoire Bilan sanguin approprié • Glucose • Électrolytes • Antigène spécifique de la prostate (PSA) chez les hommes
SMU
_____________________________________
• Rectum
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Milsom I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8. Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830. Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.
_____________________________________ _____________________________________
SMU Calendrier mictionnel DCA urines prn +/- cytologie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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_____________________________________ Résidu post-mictionnel:
_____________________________________
9 personnes âgées, infirmité, ou db gq 9 maladie neurologique 9 trouble mictionnel
_____________________________________
9 chx pelvienne antérieure 9 hésitation et effort marqué à la miction 9 sensation ti d’évacuation d’é ti iincomplète lèt ou rétention ét ti d ds lle passé é
9 vessie est palpable 9 infections i f ti urinaires i i répétées é été
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ 9 Diagnostic incertain
_____________________________________
9 Échec É du traitement 9 Symptômes ou signes anormaux 9 Chirurgie planifiée ou récente
_____________________________________ _____________________________________
9 Etc…
_____________________________________
Penser à une cystoscopie…
_____________________________________
_____________________________________
9 Ad 90% d des 䗠 avec hyperactivité h ti ité d du détrusor n’ont aucun désordre reconnaissable
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
9S’assurer de ne pas manquer une affection ff i grave sous jacente j parce que les sx sont fréquents… q
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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_____________________________________ 9Prolapsus
_____________________________________
9Cystite interstitielle
_____________________________________
9Diabète Diabète
_____________________________________
9Malignité g génito-urinaire g
_____________________________________
9Infection des voies urinaires
_____________________________________
9Neuropathie
_____________________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
9 perte d’urine accompagnée d’une urgence mictionnelle causée par des contractions anormales de la vessie
9 Combinaison d’incontinence d incontinence à l’effort et d’incontinence d’ d’urgence
_______________________________ _______________________________ _______________________________
9 perte d’urine causée par une augmentation soudaine de la pression intra-abdominale
(p. ex., rire, toux, éternuement)
Augmentation soudaine de la pression intra-abdominale Contractions non inhibées du détrusor Pression urétrale
_______________________________ _______________________________ _______________________________
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 1ere cause d’incontinence chez la jeune femme
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Ĺ avec âge Prédomine chez la ᄛ âgée
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_____________________________________
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HV
Incontinence à l’effort
Symptômes mixtes
Impériosité (envie forte et soudaine d’uriner)
Oui
Non
Oui
Pollakiurie et impériosité (>8 f./24 h)
Oui
Non
Oui
Fuite pendant une activité physique (p. ex., toux, éternuement, soulèvement de poids)
Non
Oui
Oui
Volume d d’urine urine émis en raison de la fuite lors de chaque épisode d’incontinence
Considérable (si présente)
Faible
Variable
Capacité d’atteindre les toilettes à temps lors d’une urgence
Souvent impossible
Oui
Variable
Habituellement
Rarement
Parfois
Symptômes y p
Nycturie (obligation de se lever la nuit pour uriner)
Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2006; 60: 1263–127.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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_____________________________________ _____________________________________ 9 9 9 9 9
Thérapie comportementale Médicaments Traitement combiné1 Traitement peu invasif Chirurgie
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
1. Burgio KL et coll. J Am Geriatr Soc. 2000;48:370-374.
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_____________________________________ _____________________________________ 9 support important
_____________________________________
9
_____________________________________ 9biofeedback,, bladder drill,, stimulation électrique…)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
9Physiothérapie: 9 9exercices i réguliers é li d des muscles l périnéaux éi é horaire spécifique des mictions afin d’Ĺ d Ĺ l’intervalle l intervalle 9horaire entre celles-ci (bladder drilling)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
9Calendrier mictionnel 9Ļ poids
_____________________________________
9Apport pp liquidien q et irritants vésicaux
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
caféine alcool Chocolat Fraises Cantaloup Pommes/jus Tomates Mets épicés Canneberges
Agrumes Édulcorants artificiels Vinaigre Vit complexe B Thé/Café (incluant décaf)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Urine concentrée
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_____________________________________ _____________________________________
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_____________________________________ Celles qui se sont avérées capables d’atténuer sensiblement les symptômes d'HV comprennent :
• Exercices de Kegel (renforcement de la musculature pelvienne) • Gestion des liquides • Horaire mictionnel (établissement d’un horaire des mictions pour qu’elles aient lieu à intervalles réguliers) g les intervalles • Rééducation vésicale ((allonger entre les mictions)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ 9 Stabilise le muscle de la vessie (détrusor) 9 Ĺ capacité
_____________________________________ _____________________________________
9 Ļ la fréquence des contractions involontaires de la vessie 9 Retarde la perception initiale du besoin d’uriner
_____________________________________ _____________________________________
9 Ad 2-3 mois avant d’avoir une amélioration clinique
_____________________________________
_____________________________________ 9 M1 :
Cortex cérébral, cérébral hippocampe, hippocampe glandes, glandes ganglions sympathiques
_____________________________________ _____________________________________
9 M2 :
Rhombencéphale, cœur, muscles lisses
9 M3 :
Cortex cérébral, glandes (ex salivaires), cœur, muscles lisses
_____________________________________
9 M4 :
Base du cerveau antérieur, striatum
_____________________________________
9 M5 :
Substance noire
_____________________________________
_____________________________________
Chapple CR. Urology. 2000;55:33-46. Caulfield M et coll. Pharmacol Rev. 1998;50:279-290.
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_____________________________________ 9L’activation des récepteurs muscariniques est responsable des contractions de la vessie 9L’inhibition des récepteurs muscariniques est donc un moyen de traiter la vessie hyperactive
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________ 9 Inhibe le recaptage de la noradrénaline
_____________________________________
9 Relaxation des muscles lisses
_____________________________________
9 Propriétés anticholinergiques
_____________________________________
9 L’association d’imipramine et d’un antimuscarinique ou d’un d un antispasmodique peut être utile pour diminuer la contractilité de la vessie
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ 9 Amine tertiaire : 1er passage très étendu
_____________________________________ _____________________________________
9 Antagoniste des récepteurs muscariniques puissant; récepteurs M1, M2 et M4. 9 Attention au Profil cognitif (Passage de la barrière hématoencéphalique)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
9 Sécheresse de la bouche (60%)
_____________________________________
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_____________________________________ _____________________________________ 9 3.9 mg oxybutinine par jour via la peau
_____________________________________
9 Changer timbre aux 3-4 jours
_____________________________________
9 Efficacité similaire à oxybutinine XL
_____________________________________
9 Peut causer de l’irritation cutanée 9 Moins d’effets secondaires (?)
_____________________________________
9(( bouche sèche, constipation)
_____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
9 Approuvé en 2011 par Santé Canada % ((100mg g oxybutynine y y p par g) ou 3% % 9 10%
_____________________________________
9 Sur peau intacte (rotation); diffusion passive
_____________________________________
9 Concentrations stable en 7 jours
_____________________________________
9 8% sécheresse de bouche
_____________________________________
9 1% constipation (?) 9 Coûteux: 90$ par mois
_____________________________________
En théorie, en quoi l’oxybutynine topique est-elle supérieure à l’oxybutynine orale existante?
_____________________________________ _____________________________________
DEO
OXY
EI liés à l’OXY
(métabolite actif)
La DEO (N-déséthyloxybutynine), métabolite actif, serait à l’origine de nombreux effets secondaires anticholinergiques associés à l’ l’oxybutynine b t i
Ratio DEO:OXY
OXY LI 5,5:1
OXY LP 4,3:1
OXY TDS Gelnique q MC 1,3:1 0,8:1
Cette réduction des taux de DEO semble améliorer la tolérabilité thérapeutique de l’oxybutynine.
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Kennelly MJ (2010). A comparative review of oxybutynin chloride formulations: pharmacokinetics and therapeutic efficacy in overactive bladder. Rev Urol 12(1):12-19.
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_____________________________________ 9Plus grande sélectivité à l’égard l égard de la vessie que des glandes salivaires ; Sécheresse de la bouche ( 23%) 9Efficacité et tolérabilité améliorées avec le Detrol LA 9Commodité d’une posologie uniquotidienne Detrol LA (2mg ou 4 mg) 9Excellent Profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato encéphalique) hémato-encéphalique) 9Code RAMQ: GU33
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ 9 Antagoniste sélectif des récepteurs M3 (M3>M2) 9 Allongement du temps d’alerte 9 Commodité C dité d’ d’une posologie l i uniquotidienne i tidi (5 (5mg ou 10 mg) 9 Excellent Profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato-encéphalique) 9 Un peu moins de sécheresse de la bouche (10%); très bien toléré 9 Code RAMQ: GU33
Darifenacin (Enablex) Enablex)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
9 Antagoniste sélectif des récepteurs M3
_____________________________________
9 Excellent profil cognitif (Faible passage de la barrière hématoencéphalique )
_____________________________________
9 Sécheresse de la bouche ( 20%)
_____________________________________
9 Pas encore assuré RAMQ
_____________________________________ _____________________________________
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Trospium (Trosec Trosec))
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_____________________________________ _____________________________________
9 Anticholinergique, antispasmodique 9 Efficacité Effi ité comparable bl à oxybutinine b ti i XL 9 Sécheresse de la bouche (20%) 9 Excellent profil cognitif (Très faible passage de la barrière hémato-encéphalique) 9 BID et prendre avec estomac vide
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Fesoterodine (Toviaz) 9 Antagoniste muscarinique
_____________________________________ _____________________________________
9 4 mg ou 8 mg; die
_____________________________________
9 Efficacité comparable
_____________________________________
9 Plus prévisible 9 Effets secondaires: - sécheresse de bouche: ad 19% (35% si 8 mg) - constipation 4%
Fesoterodine (Toviaz)
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
9 « Pré-molécule »: métabolite actif: toltérodine
_____________________________________
9 Contre-indiqué si allergie au soya ou arachides
_____________________________________
9 Remboursé RAMQ
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
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Données sur l’ l’efficacité
_____________________________________ _____________________________________
La fésotérodine a significativement amélioré les épisodes d’IUI à la semaine 12 par rapport à la toltérodine LP. LP
_____________________________________
Réductions similaires à celles obtenues avec la toltérodine pour les mictions par période de 24 heures.
_____________________________________
Effets indésirables
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ 9 Sécheresse de la bouche 9 Constipation 9 Vision trouble; yeux secs 9 Attention aux troubles cognitifs
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Effets indésirables fréquemment signalés sous antimuscariniques Bouche sèche
Constipation
Yeux secs
Dyspepsie
Étourdissements
Oxybutynine LP ((5-30 mg g OD)) (Ditropan XL)
60,8 %
13,1 %
6,1 %
6,8 %
6,3 %
Oxybutynine LC (5-20 mg OD) (Uromax)
64,0 %
5,1 %
2,5 %
5,1 %
6,4 %
Toltérodine LP (4 mg OD) (Detrol LA)
23,4 %
5,9 %
