BULLETIN

D’INSCRIPTION

SOLOS ET FAMILLES Du samedi 2 mars à partir de 17 h au samedi 9 mars 2013 avant 11 h Gripp (Hautes-Pyrénées) Nom :

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Prénom : Sexe :

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Adresse :

Date de naissance :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Code postal : Tél. 1 :

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Ville :

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Tél. 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

OPTION CHOISIE Pension complète en chambre 2 à 3 lits à Gripp Location d’un mini-chalet 4/6 places à Gripp Location d’une chambre avec cuisine à partager Location d’un studio de . . . . . . . places à la résidence de tourisme de Sainte-Marie-de-Campan

LISTE DES PARTICIPANTS Nom et Prénom

Âge

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LE VOYAGE Précisez votre moyen de transport : ......................................................................... Heure d’arrivée : .........................................................................................................

PAIEMENT DU SÉJOUR • 15 € d’adhésion à l’inscription par dossier • 25 % du séjour à l’inscription • Le solde 30 jours avant le séjour

PRIX TOTAL DE VOTRE SÉJOUR Adhésion 15 € + ..............................

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RÈGLEMENT à l’ordre d’Agapé Village • Chèque ou mandat ou virement ou carte bancaire Si vous préférez régler par carte bancaire, indiquez-le ci-dessous en répondant aux questions suivantes : Numéro de carte bancaire Date d’expiration (en lettres capitales) Signature Nom du titulaire de la carte .............................................................. du titulaire

ASSURANCE ANNULATION Vous souhaitez une assurance annulation, il vous appartient de prendre contact avec : MONDIAL Assurance 153, rue du Faubourg St-Honoré - 75381 Paris cedex 08 Tél. 01 42 99 02 99

Je soussigné ................................................................................................................ Certifie avoir pris connaissance du projet de l’association et des conditions générales Signature :

VOTRE INSCRIPTION À : Agape Village - Jean-Pierre Dubois 22, avenue du Parc - 33610 CANEJAN Tél. : 06 37 45 56 75 e-mail : [email protected]

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