Société belge de bienfaisance La Société belge de bienfaisance désire promouvoir la poursuite des études universitaires auprès des étudiantes et étudiants d’ascendance ou d’origine belge dont la situation financière est précaire.

Le dossier de candidature doit être reçu au plus tard le 15 octobre 2015

Critères d’admissibilité     

Avoir la citoyenneté canadienne ou le statut de résidente ou de résident permanent; Être d'origine belge ou de descendance belge (un de ses parents) et faire la preuve de cette origine; Être inscrite ou inscrit à temps complet dans un programme universitaire pendant l'année d'attribution de la bourse et avoir complété une première année du programme; Avoir un bon dossier scolaire; Être en situation financière précaire.

Renseignements personnels Nom

Prénom

Adresse Matricule

Masculin Oui Non

Citoyenneté belge de l’étudiant :

Féminin

Oui Non du père :

Oui Non de la mère :

Études Faculté Cycle Année de programme Programme d’études # de crédits obtenus à ce jour

Date prévue de fin du programme

Situation personnelle et ressources financières Indiquez votre situation personnelle pour l’année académique 2015-2016 :

    

J'habite chez mes parents ou l'un de mes parents. J'ai _____ (nombre) enfant(s) et j’habite seul. Je n'habite pas chez mes parents ou l'un de mes parents. J'ai _____ (nombre) enfant(s) et j’habite avec mon conjoint. J’habite avec mon conjoint.

Si vous habitez chez vos parents, indiquez : Nombre d’enfants dans la famille

Encerclez votre rang : 1 2 3 4 5 6 (1 indique l’ainé)

Est-ce que vos parents contribuent financièrement à vos études? Pourquoi?

 Oui  Non Bénéficieriez-vous d’un programme d’aide financière gouvernementale pour l’année académique 2015-2016 (Programme de prêts et bourses)?

 Oui  Non

Montant en prêt :

Montant en bourse :

Bénéficieriez-vous d’autres bourses pour l’année académique 2015-2016?

 Oui  Non

Précisez :

Avez-vous déjà bénéficié d’une bourse d’études de la Société belge de bienfaisance?

 Oui  Non Si oui, indiquez l’année d’attribution:

et le montant :

Inscrire vos occupations pour les trimestres suivants : Été 2015

Automne 2015

Hiver 2016

Études (crédits ou statut) Travail (heures / semaine) Autre*

*Précisez

Quelle est votre situation financière actuelle (en dollars canadiens) : Actifs et liquidités : Solde bancaire (Somme des comptes)

$

Placement

$

Si oui, expliquez :

Autre

$

Si oui, expliquez :

Passifs : Prêt gouvernemental

$

Carte de crédit (solde impayé)

$

Si oui, expliquez

Marge de crédit utilisée

$

Si oui, expliquez

Marge de crédit accordée

$

Prêt bancaire

$

Si oui, expliquez

Autre prêt contracté

$

Si oui, expliquez

Été 2016

Budget 2015-2016 Session

Été 2015

Automne 2015

1 mai au 31 août 2015

1 septembre au 31 décembre 2015

er

Revenus

er

Hiver 2016

Été 2016

1 janvier au 30 avril 2016

1 mai au 31 août 2016

er

er

Revenus bruts d’emploi Revenus de travailleur autonome Contribution parentale Contribution du conjoint ou d’une autre personne Bourses d’études Aide financière gouvernementale Revenus d’intérêts / placement Autres types de revenusPrécisez : Total des revenus

Session

Été 2015 er

Dépenses Droits de scolarité Livres et matériel scolaire Logement Nourriture Transport Santé Dépenses pour les enfants Autres dépenses : Précisez : Total des dépenses

Revenus moins les dépenses

1 mai au 31 août 2015

Automne 2015 er

1 septembre au 31 décembre 2015

Hiver 2016 er

1 janvier au 30 avril 2016

Été 2016 er

1 mai au 31 août 2016

Déclaration du candidat Les renseignements que j’ai fournis dans le présent formulaire de demande de bourse sont exacts, véridiques et complets. J’ai lu et je comprends les critères d’admissibilité de la bourse. Si une bourse m’est octroyée dans le cadre du présent concours, je m’engage à maintenir le statut d’études exigé dans les critères d’admissibilité de la bourse et ce pour l’année universitaire 2015-2016. En soumettant, le présent formulaire, j’autorise : 

Les différents services de l’Université de Montréal à transmettre au Comité de sélection les renseignements nécessaires pour l’étude de ma demande de bourse;



L’Université de Montréal à transférer mon dossier de candidature de bourse d’études ainsi que les renseignements relatifs à mon dossier académique à la Société belge de bienfaisance.

Signature

Date

Documents à fournir Les demandes incomplètes ne seront pas étudiées

 Formulaire dûment rempli ;  Preuve de citoyenneté belge (copie du certificat de naissance);  Copie du dernier relevé de notes;  Lettre de motivation. Pour votre lettre de motivation: Décrivez clairement votre situation personnelle et financière. Précisez toutes circonstances particulières qui pourraient justifier votre besoin d’aide financière. Expliquez pourquoi la Société belge de bienfaisance devrait vous accorder une bourse de soutien financier et à quelle fin vous l’utiliseriez.

Dépôt de la demande Déposer ou envoyer par la poste (le cachet de la poste en faisant foi) votre formulaire ainsi que les documents exigés au service des Bourses d'études avant le 15 octobre 2015.

Adresse civique :

Adresse postale :

SAÉ - Bourses d’études Pavillon J.A. DeSève 2332, boul. Édouard-Montpetit 4e étage

Université de Montréal SAÉ – service des Bourses d’études C.P. 6128, succursale Centre-ville Montréal (Québec) H3C 3J7

Note : Seuls les candidats retenus recevront un avis.