ATTESTATION WEB DESTINEE A L’ASSEDIC ATTENTION : Le salarié joindra lui-même l’original de cette attestation à la demande d’allocations Assédic qui lui sera remise s’il s’inscrit comme demandeur d’emploi. IL NE DOIT EN AUCUN CAS LA RETOURNER SEULE
A remplir par l’employeur et à délivrer obligatoirement au salarié avec son bulletin de paie (Art. R351 - 5 du C.T.).
N° de l’attestation :
1. L’employeur
2618482
BR OU ILL ON
PA-LOCATION
20 RUE DU COTENTIN
75015
PARIS
Téléphone : 143209157 Statut juridique : SCI N° SIRET : 47804834100026 Code APE/NAF : 702A N° d'affiliation à l'Assédic ou à l'organisme ayant recouvré les cotisation d'assurance chômage : (En cas de paiement groupé des cotisations, indiquez le n° d’affiliation à l’Assédic de recouvrement)
Assédic de GARP GARP Autre (précisez)
}
N° 00981504
(CMSA, URSSAF, CCVRP, organisme centraliseur des paies dans chaque port pour les dockers)
ne rien inscrire dancce cadre
Nombre total de salariés dans l’établissement au 31.12 écoulé : 12 EMPLOYEUR DU SECTEUR PUBLIC (Art. L.351-12 du code du travail).
}
Employeur en auto assurance Employeur ayant conclu une convention de gestion code analytique N° de la convention de gestion Extension de l'AFR Employeur ayant adhéré à titre révocable Date d'adhésion : Statut du salarié :
stagiaire
titulaire
Adhésion aux régimes particuliers pour les emplois "aidés" (CES, apprentis emplois jeunes, etc.)
non titulaire
2. Le salarié ✔
M
Mme
Mlle
Prénom FREDERIC
Nom de naissance FULCRAN Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) 21 rue paul delmet
PARIS
NIR : 17607700103350 Le salarié a-t-il un lien avec le chef d'entreprise ? Si oui, lequel ? (conjoint, enfant, etc.) : Niveau de qualification : Employé qualifié
Code Postal : 7 5 0 1 5 Pays : FRANCE Date de naissance : 06 / 07 / 1976 oui ✔ non
52
Statut cadre ou assimilé :
oui
(code : voir notice)
3. Caisses de retraite complémentaire du salarié ARRCO : DO AGIRC : Autres :
Sigle, nom et adresse des institutions de retraite
(Pour les cadres ou assimilés a- liés à l'AGIRC et à l'ARRCO, les deux institutions doivent être renseignées).
Les informations collectées dans ce document sont soumises au droit d'accès et de recti cation prévu par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative au chiers, à l'informatique et aux libertés.
page 1
✔
non
4. emploi Durée d'emploi salarié : du 01 / 09 / 2006 au 14 / 08 / 2007 Dernier emploi tenu : PERSONNEL NON QUALIFIE DE L HOTELLERIE Dernier lieu de travail : 20 RUE DU COTENTIN Dept 75 13 / 07 / 2007 Date de la notification du licenciement ou de la démission : Préavis : ✔ effectué : du 14 / 07 / 2007 au 14 / 08 / 2007 payé : du au non effectué : non payé : du au (motif ) : En cas d'affiliation à un régime spécial de sécurité sociale, indiquez la caisse : REGIME GENERAL et le numéro d'affiliation : ✔ non Le salarié relève-t-il du régime local d'Alsace Moselle ? oui Catégorie d'emploi particulier: : intérimaire intermittent travailleur à domicile expatrié employé de maison assistant maternelle autre : (précisez) Horaire de travail : Hebdomadaire Annuel 35 - dans l'entreprise suite à un accord, une convention collective : 35 - du salarié : travail à temps partiel - motif en cas de différence : autre motif
BR OU ILL ON
}
(précisez)
Nature du contrat : ✔ contrat à durée indéterminée contrat à durée déterminée contrat “nouvelles embauches” Contrat de type particulier : apprentissage orientation qualification adaptation emploi-solidarité emploi jeunes (dispositif 1997) contrat jeunes en entreprise (dispositif 2002) professionnalisation
CIE
CAE
contrat d'avenir
Statut particulier : gérant administrateur/PDG/DG Mbre du Cons. de surveillance Pdt d'une association autre :
autre :
(précisez)
Mbre/Pdt du Directoire Mbre d'un GIE associé/actionnaire
(précisez)
5. chômage total sans rupture de contrat de travail
✔ oui non Avez-vous demandé les allocations de chômage partiel à la DDTEFP ? du Si oui, période indemnisée au titre du chômage partiel Date de reprise prévu :
40
oui
non
au
6. motif de la rupture du contrat de travail LICENCIEMENT
licenciement suite à redressement ou liquidation judiciaire licenciement suite à fermeture définitive de l'établissement licenciement pour motif économique
11 12 14
25
38 39
départ à la retraite à l'initiative du salarié
42 59
rupture d’un CNE à l’initiative du salarié (dans les 2 premières années du contrat) démission (motif) :
60
autre motif (précisez) :
32 81 82 83 84
Le salarié a-t-il bénéficié d'un congé de reclassement ? oui non Salarié licencié à l'âge de 50 ans ou plus Date de l'entretien préalable : Date de la 1ère réunion des Instances représentatives du personnel en cas de licenciement collectif économique :
34
Salarié licencié à l'âge de 55 ans ou plus Si une convention FNE a été conclue par l'entreprise, l'interessé a-t-il refusé la proposition d'adhérer à la convention oui 21 non 10
37
15 20
✔
(précisez):
41
35 36
licenciement pour fin de chantier licenciement pour autre motif,
FAUTE SERIEUSE
rupture d’un CNE à l’initiative de l’employeur (dans les 2 premières années du contrat) page 2
(Art. L.321-1 Alinéa 2 du C. du T.)
fin de contrat à durée déterminée fin de mission d'intérim fin de contrat d'apprentissage résiliation judiciaire du contrat rupture pour force majeure ou fait du prince rupture d'un commun accord d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'apprentissage fin de période d'éssai à l'initiative de l'employeur fin de période d'éssai à l'initiative du salarié rupture anticipée d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'apprentissage à l'initiative de l'employeur rupture anticipée d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'apprentissage à l'initiative du salarié mise à la retraite par l'employeur
31
Salarié licencié dans le cadre d'un plan de sauve✔ non oui garde de l'emploi (ou plan social) ? Si oui, date de la première présentation du plan aux instances représentatives du personnel :
AUTRE QUE LICENCIEMENT autre rupture pour motif économique
7.1 salaires des 12 mois civils complets précédant le dernier jour travaillé et payé
Portez dans ces cadres les salaires correspondant aux 12 mois civils précédant le dernier jour travaillé et payé. (Ex : dernier jour travaillé et payé : le 25/03/2002, indiquez les salaires du 01/03/2001 au 28/02/2002).
Dernier jour travaillé et payé :
du
Date de paie
Nb d'heures travaillées
Nb de jours n'ayant pas été intégralement payés
Salaire mensuel brut
3
4
5
(part salariale)
Observations En cas de variation significative des salaires, indiquez-en le motif
6
7
Montant du précompte Assédic
BR OU ILL ON
Période de paie
14 / 08 / 2007
1
au
2
01/09/2006 30/09/2006
30/09/2006
152
1910,09
76,4
01/10/2006 31/10/2006
31/10/2006
152
1910,09
76,4
01/11/2006 30/11/2006
30/11/2006
152
1910,09
76,4
01/12/2006 31/12/2006
31/12/2006
152
1910,09
76,4
01/01/2007 31/01/2007
31/01/2007
152
1910,09
76,4
01/02/2007 28/02/2007
28/02/2007
152
1910,09
76,4
01/03/2007 31/03/2007
31/03/2007
152
1910,09
76,4
01/04/2007 30/04/2007
30/04/2007
152
1910,09
76,4
01/05/2007 31/05/2007
31/05/2007
152
1910,09
76,4
01/06/2007 30/06/2007
30/06/2007
152
1910,09
76,4
01/07/2007 31/07/2007
31/07/2007
152
1910,09
76,4
€
7.2 primes et indemnités
de périodicité différente des salaires, non mentionnées dans le cadre 7.1
Période couverte par l'indemnité ou la prime du
au
Date de paiement
Nature de la prime ou indemnité (13e mois, prime de bilan , prime exceptionnelle ...) ATTENTION : les indemnités de départ ou compensatrices de congés payés ne doivent pas figurer ici.
€ page 3
Montant soumis aux contributions d'assurance chômage
7.3 sommes versées à l'occasion de la rupture (solde de tout compte)
ATTENTION: : Toutes les sommes portées dans cette rubrique doivent être libellées uniquement en EUROS
salaire
(versé après le dernier mois civil mentionné au cadre 7.1). Date de paiement
Période du
Montant du précompte Assédic (part salariale)
Salaire brut
Nb. d'heures travaillées
au
14/08/2007
98
862,62
BR OU ILL ON
01/08/2007 14/08/2007
indemnité compensatrice de préavis
34,5
indemnité compensatrice de congés payés 1245 € Montant : 18,2 Jours ouvrables : Indemnité due par une caisse professionnelle
€
Montant :
(précisez laquelle) :
total des sommes ou indemnités légales, conventionnelles ou transactionnelles 0 € inhérentes à la rupture Montant correspondant aux indemnités légales (voir notice) : dont indemnités : légale de licenciement de rupture d’un contrat ✔ “nouvelles embauches” de fin de contrat à durée déterminée de fin de mission de départ à la retraite due en raison d'un sinistre
0 €
spéciale de licenciement spécifique de licenciement
(art.L.321.2.1 du CT)
due aux journalistes légale de clientèle légale due au personnel navigant de l'aviation civile versée à l’apprenti en application
0
(art. L. 117-5-1 du CT)
autres indemnités légales
Montant correspondant aux indemnités conventionelles (convention collective) : Montant correspondant aux indemnités transactionnelles (transaction) : ✔ non Une transaction est-elle en cours ? oui*
€ €
* Si d'autres sommes sont versées après l'établissement de cette attestation, vous devez les déclarer à l'Assédic.
8. avance du fonds national de garantie des salaires En cas de redressement ou de liquidation judiciaire, une avance du FNGS a-t-elle été perçue ? Pour quelles créances : oui non Motif : est-elle à percevoir ? Pour quelles créances : oui non Motif :
9. authentification par l'employeur Je soussigné(e), (nom) FOUQUERAND agissant en qualité de : ✔ directeur chef d'entreprise gérant chef du personnel
(prénom) XAVIER
comptable administrateur judiciaire
mandataire liquidateur autre : (précisez)
certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture du contrat de travail qui est, je le rappelle le suivant : FAUTE SERIEUSE
A 20 RUE DU COTENTIN
le 14 / 08 / 2007
Signature
Cachet de l'entreprise
Personne à joindre concernant cette attestation :
FOUQUERAND
Téléphone :
143209157 page 4
