RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX ÉPOUX ÉPOUX(SE) NOM : DATE DE NAISSANCE : NATIONALITÉ :

PRÉNOMS : LIEU DE NAISSANCE :

PROFESSION : CÉLIBATAIRE :

VEUF(VE) DEPUIS LE :

DIVORCÉ(E) DEPUIS LE :

DOMICILIÉ(E) A : RÉSIDANT DEPUIS AU MOINS 1 MOIS A : FILS (FILLE) DE : DOMICILIÉ(E) A : PROFESSION :

OU DÉCÉDÉ(E)

ET DE : DOMICILIÉ(E) A : PROFESSION :

OU DÉCÉDÉ(E)

ÉPOUX(SE) NOM : DATE DE NAISSANCE : NATIONALITÉ :

PRÉNOMS : LIEU DE NAISSANCE :

PROFESSION : CÉLIBATAIRE :

VEUF(VE) DEPUIS LE :

DIVORCÉ(E) DEPUIS LE :

DOMICILIÉ(E) A : RÉSIDANT DEPUIS AU MOINS 1 MOIS A : FILS (FILLE) DE : DOMICILIÉ(E) A : PROFESSION :

OU DÉCÉDÉ(E)

ET DE : DOMICILIÉ(E) A : PROFESSION :

OU DÉCÉDÉ(E)

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INFORM ATIONS

ENFANT(S) EN COMMUN(S) : NOMS PRÉNOMS : NOMS PRÉNOMS : NOMS PRÉNOMS :

NÉ(E) LE : NÉ(E) LE : NÉ(E) LE :

A: A: A:

ENFANT SANS VIE :

Date Lieu de l’accouche e t :

DOMICILE CONJUGAL PRÉVU : ฀ CÉRÉMONIE RELIGIEUSE : ฀ CONTRAT DE MARIAGE : « J’atteste u’u co t at de Chez Maître ฀ ÉCHANGE D’ALLIANCES : DATE ET HEURE DU MARIAGE : TÉLÉPHONE :

Date :

Paroisse :

a iage se a/a été sig é le

, à