BULLETIN D'INSCRIPTION POUR LE

RALLYE PEDESTRE MIF 2016 Je souhaite m'inscrire pour participer le 24 septembre 2016 : Nom : ______________________________________________________________ Prénom : ____________________________________________________________ Adresse : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Code postal : _________________________________________________________ Ville : ______________________________________________________________ Pays : ______________________________________________________________ Email : _____________________________________________________________ Téléphone : _________________________________________________________ Date de naissance : ___________________________________________________ Jusqu’au 31 juillet :

Au rallye pédestre uniquement (15 euros pour les non membres, 5 euros pour les adhérents) Au repas(*) uniquement (35 euros pour les non membres, 25 euros pour les adhérents) Au rallye pédestre et au repas(*) (40 euros pour les non membres, 25 euros pour les adhérents)

A partir du 1er août :

Au rallye pédestre uniquement (20 euros pour les non membres, 10 euros pour les adhérents) Au repas(*) uniquement (40 euros pour les non membres, 30 euros pour les adhérents) Au rallye pédestre et au repas(*) (45 euros pour les non membres, 30 euros pour les adhérents)

Vous êtes une équipe associative : contactez-nous : [email protected]. Je souhaite aussi adhérer à l'association MIF par la même occasion et j'ajoute 30euros (Je profite donc immédiatement de la réduction adhérent) Si vous êtes une association et désirez faire une équipe complète contactez-nous à [email protected] DATE LIMITE DE RECEPTION DES BULLETINS : 14 SEPTEMBRE 2016

Paiement par chèque à l'ordre de « ASSOCIATION MIF » Je renvoie ce bulletin accompagné de son règlement à ASSOCIATION MIF, 15 rue du capitaine Dreyfus 93100 Montreuil, France (*) : le repas comprend un apéro !