Questionnaire sur les antécédents familiaux des syndromes cancéreux héréditaires communs Nom du patient : Date de naissance :

Médecin : Date du questionnaire :

Veuillez indiquer ci-dessous si vous avez des antécédents personnels ou familiaux pour l’un des cancers suivants. Si oui, veuillez préciser la relation familiale et l’âge lors du diagnostic dans la colonne correspondante. Prenez en considération vos parents, enfants, frères, sœurs, grands-parents, tantes, oncles et cousins. VOUS Par exemple :

Cancer colorectal

Aucun

u u CÔTÉ rs d FRÈRES/SŒURS/ rs d e lonostic e lonostic g g ENFANTS  ag  ag MATERNEL di di Tante — Frère 36 ans Cousin

u CÔTÉ rs d e lonostic g  ag PATERNEL di

u rs d e lonostic g  ag di

44 ans Grand-père 65 ans 58 ans

CANCER DU SEIN ET DE L’OVAIRE Cancer du sein Cancer de l’ovaire C  ancer du sein affectant les deux seins OU cancers du sein primitifs multiples Cancer du sein chez l’homme Cancer du pancréas Êtes-vous descendant(e) de Juifs ashkénazes?

 Oui

 Non

CANCER DU CÔLON ET DE L’UTÉRUS Cancer du corps utérin (endométrial) Cancer colorectal C  ancer de l’ovaire, de l’estomac, du rein/des voies urinaires, du cerveau OU de l’intestin grêle 10 polypes du côlon cumulés ou plus

MÉLANOME Mélanome Cancer du pancréas

AUTRE CANCER

AVEZ-VOUS ou UN MEMBRE DE VOTRE FAMILLE A-T-IL PASSÉ DES TESTS GÉNÉTIQUES VISANT À DÉTERMINER LE RISQUE HÉRÉDITAIRE DE CANCER?  Oui  Non Si oui, veuillez préciser : Si la réponse est « oui », obtenir une copie des résultats des tests de vos proches. RÉSERVÉ À L’USAGE INTERNE  Patient appropriate for further risk assessment and/or genetic testing  BRACAnalysis® – A test for Hereditary Breast and Ovarian Cancer syndrome  COLARIS® – A test for Lynch syndrome (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer)  COLARIS AP® – A test for Adenomatous Polyposis syndromes  MELARIS® – A test for Hereditary Melanoma

 Discussed hereditary cancer risk with patient  Patient offered genetic testing  ACCEPTED  DECLINED  Follow up appointment scheduled Date:

Myriad Genetic Laboratories, Inc. • 320 Wakara Way, Salt Lake City, Utah 84108 • 800-469-7423 • www.myriadtests.com Myriad, the Myriad logo, BRACAnalysis, COLARIS, COLARIS AP, and MELARIS are either trademarks or registered trademarks of Myriad Genetics, Inc., in the United States and other jurisdictions. ©2012, Myriad Genetic Laboratories, Inc. FHQ-French/09-11