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C O N T I N U E

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PRÉVENTION DES ALLERGIES CHEZ L’ENFANT QUE FAIRE QUAND LA FAMILLE EST ATOPIQUE ? Mme Duguay, enceinte de son deuxième enfant, vient vous voir pour savoir comment prévenir les allergies chez son futur bébé. Elle se demande si son enfant à venir présente un risque d’atopie. Quelles restrictions alimentaires doit-elle respecter pendant la grossesse et l’allaitement ? Quels sont les aliments qu’elle ne devrait pas donner à son bébé ? Et si les dogmes d’hier ne tenaient plus la route… Et si un changement de paradigme contribuait à l’essor de nouvelles recommandations… Chantal Lemire

TOUJOURS UN SUJET D’ACTUALITÉ ! Dans la dernière année, le magazine Protégez-Vous a publié un article intitulé : « Allergies : Bébé a le droit de manger du beurre d’arachide », dont la première phrase était la suivante : « Saviez-vous que vous pouvez désormais donner du beurre d’arachide et des œufs à votre bébé sans craindre de déclencher des réactions allergiques ? »1. Cet article, qui a rejoint un grand nombre de lecteurs, souligne bien la préoccupation de la population générale en matière de prévention primaire des allergies alimentaires. L’auteure y mentionne certaines recommandations émises conjointement en décembre 2013 par la Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique (SCAIC) et la Société canadienne de pédiatrie (SCP), qui s’alignent sur celles de différentes associations américaines, européennes et australiennes.

MAIS QUELS NOURRISSONS PRÉSENTENT UN RISQUE D’ATOPIE ? Le nourrisson qui présente un risque d’atopie a un parent du premier degré (père, mère, fratrie) qui est lui-même ato­ pique2-8. L’atopie regroupe la dermite atopique, les allergies alimentaires, l’asthme ou la rhinite allergique2,3,5. On voit tout de suite que la définition du nourrisson à risque est largement inclusive4. De plus, certains auteurs estiment que le risque n’est pas équivalent pour tous les enfants issus d’une famille dans laquelle au moins une personne présente des allergies4. Ainsi, un nourrisson dont le père souffre de rhinite allergique pourrait avoir un risque d’atopie moindre que l’enfant dont plusieurs membres de la fratrie sont at­teints d’asthme et d’allergies alimentaires4.

La Dre Chantal Lemire, allergologue et immunologue clinique pédiatrique, exerce au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke et est professeure agrégée à la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université de Sherbrooke.

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QUE RECOMMANDER À LA MÈRE PENDANT LA GROSSESSE ET L’ALLAITEMENT ? Mme Duguay vous demande ce qu’elle doit faire pendant sa grossesse pour éviter que son prochain enfant n’ait des allergies comme son aîné de 3 ans, Jérémie, qui est allergique aux œufs. Un état nutritionnel adéquat de la mère durant la grossesse et l’allaitement est essentiel pour la santé, la croissance et le développement du nourrisson7,9. Il faut donc conseiller à toutes les mères, même à celles dont le nourrisson présente un risque d’atopie, d’adopter une alimentation normale et équilibrée sans restriction durant la grossesse et l’allaitement2,4-7,9-10. Une diète restrictive accroît les risques de malnutrition chez la mère, ce qui peut avoir des conséquences sur le nourrisson2,10,12. Les données probantes ne permettent pas de conclure que l’éviction des aliments à potentiel allergène (ex. : arachides, œufs, lait) de l’alimentation de la mère enceinte ou qui allaite prévient l’apparition des manifestations atopiques chez l’enfant à naître2,3,5,10-14. Ainsi, la revue Cochrane de Kramer et Kakuma, parue en 2012, n’a pas trouvé d’effet protecteur sur l’incidence de l’atopie chez l’enfant10. En outre, une étude de 2003 n’a montré aucune différence dans la consommation d’arachides pendant l’allaitement chez les mères d’enfants allergiques aux arachides comparativement à celles dont les enfants n’étaient pas allergiques à cet aliment3. L’évitement du lait de vache et des œufs en cours de grossesse ne modifie pas non plus l’incidence des maladies allergiques chez les enfants4,9,12. Une étude danoise, quant à elle, a révélé, après sept ans de suivi, que les enfants des mères qui indiquaient avoir consommé régulièrement des arachides et des noix durant la grossesse avaient un risque plus faible de souffrir d’asthme que ceux des mères qui les avaient éviter10. Dans une autre étude, le nombre de cas de dermites atopiques et d’hyper­sensibilités alimentaires était significativement plus élevé chez les nourrissons des mères qui s’étaient abstenues de consommer les allergènes alimentaires les plus communs pendant la période d’allaitement12.

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ENCADRÉ

RECOMMANDATIONS SUR L’ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF2-5,9,13,15,16

À l’heure actuelle, les données analysées par l’AAP, l’EAACI, l’ESPGHAN, l’AAAAI, le NIAID et l’ASCIA amènent ces organismes à favoriser l’allaitement maternel exclusif pendant les quatre à six premiers mois de vie. Par contre, l’OMS recommande l’allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois. Santé Canada, la SCP, les Diététistes du Canada et le Comité canadien pour l’allaitement ont publié un énoncé conjoint en 2012 dans lequel ils réitèrent les effets bénéfiques de l’allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de vie et adhèrent ainsi aux recommandations de l’OMS. Enfin, l’énoncé conjoint de la SCP et de la SCAIC, publié en décembre 2013, recommande aussi l’allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois, mais précise que ce serait peut-être la durée totale de l’allaitement (au moins six mois) plutôt que la notion d’allaitement maternel exclusif pendant six mois qui serait protecteur. Plus d’études sur le sujet sont nécessaires pour en arriver à un consensus entre les différents organismes. AAP : American Academy of Pediatrics ; EAACI : European Academy of Allergy and Clinical Immunology ; ESPGHAN : European Society of Pediatrics Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ; AAAAI : American Academy of Allergy, Asthma and Immunology ; NIAID : National Institute of Allergy and Infectious Diseases ; ASCIA : Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy ; OSM : Organisation mondiale de la Santé ; SCP : Société canadienne de pédiatrie ; SCAIC : Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique

QUELLE PRÉPARATION LACTÉE RECOMMANDER ? Vous voyez Mme Duguay et son fils Nathan, 2 mois, dans le cadre du rendez-vous de suivi régulier. Mme Duguay allaite Nathan, mais aimerait savoir quoi faire si jamais elle s’absentait pendant une journée complète et qu’il ne restait pas suffisamment de lait maternel congelé.

LE LAIT MATERNEL – TOUJOURS LE MEILLEUR CHOIX ! Le lait maternel est ce qu’il y a de mieux pour le nour­ ris­son5,7,10-14. Toutes les recommandations des différents orga­nismes préconisent l’allaitement maternel de préférence aux préparations pour nourrisson2. Le lait maternel offre au bébé de nombreux bienfaits nutritionnels, immunologiques et psychologiques que les préparations pour nourrisson ne peuvent reproduire totalement7,11-13. Il contribue en outre à diminuer les infections et à favoriser le développement neurologique7. On pense qu’il concourt aussi à la prévention des maladies atopiques5,9,11. L’allaitement maternel exclusif pendant au moins les quatre premiers mois est associé à une diminution de la prévalence de la dermite atopique et de l’allergie au lait de vache pendant l’enfance chez les nourrissons qui présentent un risque élevé d’atopie2. La littérature médicale indique même une diminution de la respiration sifflante avant l’âge de 4 ans chez les nourrissons allaités

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pendant au moins trois mois, mais cet effet ne persiste pas à 6 ans2. L’allaitement maternel pendant au moins quatre mois, plutôt que le recours aux préparations pour nourrisson à base de lait de vache, semble prévenir ou retarder la dermite atopique, l’allergie au lait de vache et la respiration sifflante durant la petite enfance3. Toutefois, l’allaitement maternel est parfois, quoique rarement, contre-indiqué pour des raisons médicales. Malheureusement, il n’existe pas encore de consensus sur la durée optimale de l’allaitement maternel exclusif chez le nourrisson (encadré2-5,9,13,15,16). D’autres études sont à venir sur le sujet.

PRÉPARATIONS POUR NOURRISSON – DANS QUEL CONTEXTE ? Pour les mères de bébés qui présente un risque d’atopie qui ne peuvent opter pour l’allaitement maternel exclusif ou qui choisissent de ne pas le faire, certaines données sem­blent indiquer que les préparations hydrolysées pour nourrisson ont un effet préventif sur l’atopie, principalement sur la dermite atopique et l’allergie au lait de vache, en comparaison des préparations pour nourrisson régulières à base de lait de vache2-4,6,8-14. Ces avantages ont été établis lorsque les bébés buvaient des préparations hydrolysées au cours des quatre à six premiers mois de vie2-6,11,14. Ces dernières peuvent être utilisées comme supplément au lait maternel ou comme substitut4. Toutefois, elles ne sont pas meilleures que le lait maternel pour la prévention des maladies atopiques3,4. Les préparations fortement hydrolysées seraient plus efficaces que celles qui ne le sont que partiellement pour prévenir la survenue de l’atopie, notamment de la dermite atopique2-6,10,12,14. De plus, une étude a montré qu’elles avaient le potentiel de diminuer le risque de dermite atopique jus­ qu’à l’âge de 6 ans lorsqu’elles sont employées au lieu des préparations régulières à base de lait de vache durant les quatre premiers mois de vie4. Selon Halken et coll., la fréquence d’allergie au lait de vache parmi les bébés recevant exclusi­ve­ment des préparations fortement hydrolysées est semblable à celui des nourrissons allaités12. Deux métaanalyses publiées en 2010 ont fait la démonstration que les préparations partiellement hydrolysées réduisent davantage le risque de maladies atopiques, particulièrement de dermite atopique, que les préparations régulières à base de lait de vache chez les enfants à risque8. Si les coûts et la palatabilité représentent des obstacles à la prévention de l’atopie, les préparations partiellement hydrolysées pourraient être une solution de rechange raisonnable aux préparations fortement hydrolysées (tableau I 6,12) 3,6,9,12. Notez toutefois qu’elles ne sont pas recommandées chez les enfants ayant une allergie connue au lait de vache12.

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TABLEAU I

EXEMPLES DE PRÉPARATIONS POUR NOURRISSON POUVANT PRÉVENIR L’ATOPIE6,12

Préparations fortement hydrolysées

TABLEAU II

Nutramigen A 1

Allaitement maternel exclusif • Si le bébé n’est pas allaité, utiliser les préparations hydrolysées pour nourrisson pendant les quatre à six premiers mois de vie (les préparations fortement hydrolysées seraient supérieures à celles qui le sont partiellement).

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Préparations partiellement hydrolysées Bon Départ

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COMMENT INTRODUIRE LES SOLIDES CHEZ LE NOURRISSON ? Vous retrouvez de nouveau Mme Duguay et Nathan à votre cabinet. Cette fois-ci, Nathan a 4 mois. Mme Duguay vous demande comment introduire les solides dans l’alimentation de son jeune garçon. Le nourrisson doit avoir atteint un stade de développement approprié pour pouvoir commencer à consommer des aliments solides16. Il doit notamment être capable de se tenir assis avec un support et avoir un contrôle suffisant de sa tête et de son cou4. Généralement, ce moment se produit entre 4 et 6 mois5. L’allaitement maternel doit rester la principale source de nutriments au début de l’introduction des aliments solides13. À l’heure actuelle, il n’y a pas de preuves scientifiques convaincantes que l’introduction des solides (dont arachides, œufs, poissons ou autres aliments à potentiel al­ler­gène) au-delà de l’âge de 4 à 6 mois aide à prévenir l’atopie2-6,8,10,11,15. Par ailleurs, en évitant après 6 mois toute une variété d’aliments solides favorisant le développement de l’enfant, on peut créer un apport inadéquat en nutriments, un retard de croissance et des problèmes alimentaires9. Tout comme la durée optimale de l’allaitement maternel exclusif, l’âge idéal pour l’introduction des solides n’a pas encore fait l’unanimité parmi les différentes organisations intéressées par ce sujet. L’EAACI et d’autres organismes préconisent l’introduction entre 4 et 6 mois selon les pratiques locales standard et les besoins du nourrisson, peu importe ses antécédents familiaux d’atopie3-7,9,10,12,15. La SCP et la SCAIC recommandent, quant à elles, de ne pas retarder l’introduction des aliments solides après 6 mois, mais précisent que des études sont en cours sur l’effet d’une introduction entre 4 et 6 mois2. Enfin, l’OMS et d’autres regroupements conseillent plutôt d’introduire les aliments solides à l’âge de 6 mois6,16. Tous ces groupes s’entendent cependant pour dire qu’il n’est pas indiqué de retarder l’introduction des aliments à potentiel allergène comme mesure de prévention des allergies, même chez les nourlemedecinduquebec.org

SOMMAIRE DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRÉVENTION DE L’ATOPIE CHEZ LE NOURRISSON À RISQUE

Alimentation équilibrée de la mère pendant la grossesse et l’allaitement conformément au Guide alimentaire canadien17

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Pregestimil A 1

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Alimentum

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C O N T I N U E

Introduction des aliments solides entre 4 et 6 mois, y compris de ceux à potentiel allergène après quelques aliments solides bien tolérés • Notez que certains organismes recommandent l’introduction des aliments solides à partir de 6 mois, plutôt qu’entre 4 et 6 mois.

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Tableau de l’auteure.

rissons présentant un risque d’atopie8-10,12,13. Depuis le début des années 2000, de plus en plus de données semblent indiquer que l’introduction tardive de certains aliments pour­rait même accroître le risque d’atopie, notamment de dermite atopique et d’allergies alimentaires2,4,12. Au contraire, l’introduction précoce d’aliments à potentiel allergène pourrait prévenir les allergies alimentaires chez les nourrissons et les enfants4,12. Selon une étude parue au Royaume-Uni, la prévalence de l’allergie aux arachides a triplé pendant la période où les autorités de santé publique ont conseillé aux parents de retarder l’introduction des arachides2. En outre, la prévalence de l’allergie aux arachides parmi les enfants juifs vivant en Israël correspondait au dixième de celle des enfants juifs vivant au Royaume-Uni2. La plupart des nourrissons d’Israël ingéraient des protéines d’arachide durant leur première année de vie, tandis que ceux du Royaume-Uni n’en consommaient pratiquement pas2. Une étude suédoise publiée en 2006, qui regroupait une cohorte de plus de 4000 nourrissons, a par ailleurs conclu que la consommation régulière de poissons dans la première année de vie était associée à un risque plus bas de maladies allergiques2. Une étude australienne récente a montré que le fait de retarder l’introduction des œufs dans la première année de vie entraînait un risque 3,4 fois plus grand d’allergie aux œufs que l’introduction entre l’âge de 4 et 6 mois2. Par ailleurs, l’ingestion régulière d’un aliment potentiellement allergène serait tout aussi importante que le moment auquel cet aliment est consommé pour la première fois2. Des études supplémentaires sur ce sujet sont nécessaires pour ces deux sujets2-4.

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L’introduction d’un nouvel aliment solide devrait se faire au rythme d’un tous les trois à cinq jours en l’absence de réaction, selon Fleischer4. Lorsque l’enfant tolère quel­ques aliments solides types, ceux à potentiel allergène peuvent être ajoutés4, comme certains aliments riches en fer (poisson et œufs) à partir de 6 mois13. Une fois qu’un nouvel aliment est présenté à l’enfant, on pense que l’exposition doit être régulière, soit plusieurs fois par semaine, afin de maintenir la tolérance orale2. Les aliments de consistance molle, comme les purées, les beurres et les tartinades peu épaisses, sont préférables pour éviter les ris­ques d’étouffement2,4,13.

CONCLUSION D’un point de vue praticopratique, le tableau II résume les connaissances actuelles sur la prévention des allergies chez le nourrisson à risque. L’alimentation de la mère doit respecter le Guide alimentaire canadien17. Chez le bébé, le lait maternel demeure l’aliment de choix. Enfin, il est conseillé de commencer les solides sans éviter les aliments à potentiel allergène. Tout au cours de sa grossesse, Mme Duguay a suivi les recommandations du Guide alimentaire canadien17, même en ce qui concerne les œufs et les légumineuses. Elle a, par ailleurs, allaité son fils jusqu’à 1 an. Nathan a commencé à manger des aliments solides à 5 mois et demi et a pris une préparation hydrolysée pour nourrisson les deux fois que sa mère s’est absentée et qu’il n’y avait pas suffisamment de lait maternel congelé. À 12 mois, il consommait des produits laitiers, des œufs, du poisson et du beurre d’arachides régulièrement. Un changement de paradigme dans la manière de conseiller les parents d’enfants présentant un risque d’atopie est en train de se produire. // Date de réception : le 4 septembre 2014 Date d’acceptation : le 5 octobre 2014 La Dre Chantal Lemire a été conférencière pour Merck Frosst, Paladin et Sanofi Canada en 2013 et en 2014.

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SUMMARY Allergy Prevention in Children: What to Do When the Family Is Atopic? The prevention of atopic disorders remains an issue of general concern. Newborns at risk of allergic diseases are those who have a first-degree relative with an atopic disorder. During pregnancy and breastfeeding, mothers are recommended to follow a regular balanced diet. Breastfeeding is the best choice for newborns. Hydrolyzed formulas may be used as an alternative. Solid food should be introduced between the ages of 4 to 6 months or at 6 months, depending on the recommendation source. A paradigm shift in advising parents with children at risk of atopic disorders is currently taking place.

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