Nom de l’élève Prénom





Date de naissance





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Personne à contacter en cas d’urgence : Nom





Adresse

Nom



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Prénom

 





Profession



Entreprise



Téléphone fixe e-mail



Portable





Je, soussigné(e)



déclare m’inscrire, déclare inscrire mon enfant , ou 1

, agissant en qualité d’élève majeur, de parents 1, ou





,

à l’atelier indiqué ci-dessous. Je reconnais avoir pris

connaissance des conditions générales indiquées dans la plaquette d’information des Ateliers du Carrousel 2015/2016 et m’engage formellement à les respecter.



1

Rayer la mention inutile

......................................................................................................................... Atelier



Montant annuel

Professeur

Jour



Heure

/

Choix subsidiaire / code du cours Date



signature

Oui je bénéficie d’une réduction pour le motif

Montant annuel après réduction

Encaissement le 15/09/2015 Montant Chèque n° Banque

Encaissement le 03/11/2015

Encaissement le 03/01/2016

Encaissement le 03/03/2016