OBÉSITÉ INFANTILE Coralie Leblicq, M.D., M.Sc. Pédiatre - Hôtel-Dieu-De-Sorel Congrès de Pédiatrie de 1ère ligne- Novembre 2018

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

Plan de la présentation o Définitions o Épidémiologie o Causes : - syndromiques - monogéniques

o Prise en charge o Conclusions o Références

- endocriniennes - médicamenteuses - obésité commune

o Conséquences: - T2DB - Complications cardio-vx - Syndrome métabolique

- Complications gastro-intestinales

Pourquoi s’inquiéter de l’obésité infantile? -Maladie chronique la plus fréquente de l’enfance

-Épidémie mondiale

DÉFINITIONS Obésité infantile

Définitions ◦ Obesus (latin) = gros ◦ Obèse (Larousse) = qui est trop gros

◦ Obésité (OMS) = ''une accumulation anormale ou excessive de graisse qui présente un risque pour la santé''

Définitions Indices de mesure de l’obésité:

- Poids-sur-taille = 0-2 ans (retard de croissance et surpoids)

Définitions - IMC = poids (kg)/taille² (m²) (validé > 2 ans) Ne tient pas compte de composition corporelle, ni de la masse musc Quel % graisse corporelle? IMC = bon indicateur K.R Laurson et al. Pediatrics. 2014

Définitions Weight categories for adults and youth

Adults (18 years and older)[1]

Category

Youth (2 to 18 yrs) CDC, AAP, IOM, ES, IOTF[2,3] th

Underweight

BMI environnement Polygénique (GWAS a identifié >350 gènes associés à IMC)

◦ Peut expliquer les inégalités entre les individus: – face à la prise alimentaire et la prise de poids – face au retentissement métabolique de l’obésité L. Kleinendorst et al. J Med Genet 2018

M. Cheng et al. Plos One 2018

V) Obésité commune ◦ Epigénétique? Programmation métabolique (influence nutritionnelle et environnementale à certains moments du développement sur la prédisposition à obésité et le syndrome métabolique)

Programmation durant grossesse, période néonatale et enfance (allaitement maternel vs lait formule (concentration en protéines)). G Gascoin and C Flamant J Gyneco Obst et Biologie Reprod 2013

CONSÉQUENCES Pourquoi prendre en charge l’obésité infantile?

Complications Autres Caries dentaires

Dermatologie Intertrigo, furonculose, hydradénite suppurée, Acanthosis nigricans vergetures

♣

Endocrino ♣ Accélération vitesse de croissance avec perte potentiel statural final Gynécomastie SCFE (epiphysiolyse tête fémorale)-scoliose/lordose S. Armstrong et al. Pediatrics 2016

Complications ◦ Obésité plus précoce (< 4 ans) = ↑ risques de complications (profil lipidique)

◦ Risque augmenté de mortalité aux USI pour les patients obèses ( si IMC ↑, risque ↑)

P.A Ross e al. Pediatrics 2016

F. Riano-Galan et al. J Pediatr 2017;187:153-7

Complications ◦ Diabète de type 2 ◦ 4% des ados avec obésité ◦ Haut pourcentage de comorbidité chez les patients obèses avec T2DM (hyperlipidémie, HTA)

◦ Diagnostic = HbA1c ≥ 6,5% OU glycémie à jeun ≥ 7 mmol/l OU glycémie 2h-post (OGTT-75g glucose) ≥ 11,1 mmol/l OU glycémie hasard ≥ 11,1 mmol/l avec symptômes

Complications ◦ Cardio-vasculaires - HTA + obésité: si HTA confirmée, faire analyse urines + écho cœur (HVG) et rénale - FC: tachycardie (rôle prédicteur L terme?)

S. Armstrong et al. Pediatrics 2016

Complications ◦ Syndrome métabolique 10% ados ont un SM (variable dans le temps (cf puberté))- 35% ados obèses ont 2 facteurs positifs =Obésité abdominale, hyperglycémie, dyslipidémie, HTA

K.R Laurson et al. Pediatrics. 2014

Critères du NHANES III www.metabolicsyndromecanada.ca

S.N Magge et al. Pediatrics 2017; 140

HTA

= ↑ risques cardio-vasculaires et diabète

S.N Magge et al. Pediatrics 2017; 140

Complications ◦ Complications gastro-intestinales Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) divisé en trois catégories: non-alcoholic fatty liver (NAFL), nonalcoholic steatohepatitis (NASH), NASH cirrhosis

NAFLD est associé aux éléments du syndrome métabolique + PCOS, apnée obstructive, quel que soit le niveau d’obésité

Complications ◦ Complications gastro-intestinales Symptomatologie absente Diagnostic: ALT (AST, PAL, γGT, FSC, bili totale et directe) Echo abdo n’est pas un test de screening (à faire que si altérations des tests bio ou si suspicion lithiases)

En pratique, patients évalués par ped ou MD fam: -HbsAg et anti-HCV -IgG totales -céruloplasmine -α1AT -TSH -IgA et ATG

Echo abdo pour Exclure autre cause

INR-alb

www.uptodate.com

PRISE EN CHARGE Obésité infantile

1) Prévention ◦ Rôle du medecin 1ère ligne = PREVENTION Parents en surpoids ou obèses Alimentation (dès les premiers mois; favoriser allaitement maternel) Eviter les boissons sucrées (JUS) (boissons = eau et lait (en bas âge)) Encourager le respect des horaires des repas (à table, en famille) Limiter les écrans, éviter la TV dans la chambre Encourager l’exercice physique

S.R Daniels. Pediatrics 2015

1) Prévention Favoriser une bonne hygiene de sommeil avec des nuits de min 10h

2) Prise en charge Anamnèse 1-Origine de l’obésité? Période néonatale: hypotonie? Alimentation? Age du début de la prise de poids? (premiers mois de vie? Âge pré-scolaire?) Hyperphagie? TCA? Retard de développement? Retard mental? Malformations congénitales? Visions? Audition?

2) Prise en charge Hypogonadisme (micropénis?, retard pubertaire?)? Histoire familiale d’obésité Prise de medicaments ATCD médicaux-chirurgicaux Symptômes d’hypoT4?

Habitudes alimentaires? Décrire une journée type…. Activités physiques? Temps d’écran? Sommeil? Fonctionnement scolaire?

2) Prise en charge 2-Complications de l’obésité? Polyurie-polydipsie? Symptômes gastro-intestinaux? Irrégularités menstruelles? Hirsutisme?

Répercussions psycho-sociales? (sommeil, sociabilisation, consommation?) Ronflement? Sommeil? Fatigue en journée?

2) Prise en charge Examen physique Courbe de croissance (et PC), Circonférence abdominale TA + FC Dysmorphisme?

Vergetures? Coussins adipeux supraclaviculaires? Faciès lunaire? Acanthosis nigricans? Hirsutisme?

2) Prise en charge Stade pubertaire? Micropénis? Anomalies osseuses? HSM? Examen neurologique Oedèmes? (cf hypoT4)

Hypertrophie amygdalienne

2) Prise en charge Bilan complémentaire Courbe de croissance Si suspicion de cause syndromique: -Echographie rénale -Echographie cardiaque -FO, ERG -Biologie: Ca++, P, PTH + Bilan lipidique + Glycémie, protéinurie+ TSH, T4l

-Radiographie main, pieds -Bilan du retard mental -Référence en génétique

2) Prise en charge  Si suspicion de cause monogénique (LEP-MCR4-POMC…) -Référence en génétique

 Cause endocrinienne: si Vitesse de croissance N = -TSH (T4l) -IGF1

-cortisol AM (peu discriminant sauf si très élevé)/test suppression DXM -Ca++/P/PTH

2) Prise en charge Evaluation des complications de l’obésité - Profil lipidique à jeun q 3-5 ans si N ou q 1 an si aN - Glycémie à jeun/ Hb1Ac/ test tolérance glucose (PAS insuline à jeun) - ALT (écho abdo selon évolution des ALTs ou si symptômes (D+)) q 2 ans si N - (Testo/LH/FSH/oestrogènes) - (polysomnographie)

2) Prise en charge 3-Traitement Explications sur obésité, risques, exercice physique et une saine alimentation = INSUFFISANT pour changer un comportement.

2) Prise en charge Suggestions: -auto-évaluations des comportements menant au gain de poids -contrôle des stimuli -objectifs = comportements ‘’santé’’ plutôt que poids cible (SMART) -renforcement positif des comportements ciblés (!!JAMAIS par nourriture!!) - Éviter regimes hypo-caloriques chez jeunes enfants https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/GuidePratique/Obesite/guide_obesite_pediatrique.pdf

2) Prise en charge - Impliquer la famille - Collaboration (laisser la famille suggérer les changements sans imposer ses idées) - Suivi rapproché (q 4semaines) avec des buts à chaque visite

- !! Enjeux économiques !! - !! Facteurs culturels !! - Sommeil (cause-conséquence)

2) Prise en charge

2) Prise en charge

2) Prise en charge Prise en charge multidisciplinaire -TS

-psychologue? -NUTRITIONISTE avec suivi rapproché -centres intégrés comme CIRCUIT

2) Prise en charge Syndrome métabolique ◦ Modification de la diète et exercice physique vont améliorer le risque cardio-vx (dyslipidémie et HTA) ◦ Régime pauvre en carbo-hydrates est + efficace que le regime pauvre en graisses ◦ Sport: ↑ sensibilité ins, ↑ HDL-c, ↓ marqueurs infla

◦ !!! Tout gain sur IMC (même minime) a un impact positif sur risques cardio-vx!!! S.N Magge et al. Pediatrics 2017; 140

2) Prise en charge Médication? Orlistat (inh lipase pancréatique)? NON (pas en 1ère ou 2ème lignes- éventuellement en centre tertiarie en association à prise ne charge comportementale) Poids > P99 ou > P95+comorbidités si >12 ans (reconnu FDA) Metformine? T2DM/PCOS. NON pour obésité isolée ou Rins avec glycémie N Liratuglide (GLP-1 rec agoniste)? T2DM. NON obésité isolée Coupe-faim? NON https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/GuidePratique/Obesite/guide_obesite_pediatrique.pdf T. Danne et al. J Pediatr 2017

2) Prise en charge Quand référer? -T2DB -pseudotumor cerebri -apnées sommeil -syndrome obésité-hypoventilation -epiphsysiolyse tête fémorale -persistance ALT élevées ou stéatose Hépatique après 6 mois de régime et perte de poids -obésité sévère (centre référence + en chir bariatrique PRN si ado) -obésité sévère < 2 ans (centre réf) -troubles psychologiquespsychiatriques (dépression, TCA) www.uptodate.com

CONCLUSIONS Obésité infantile

Conclusions ◦ Obésité infantile = maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant ◦ Epidémie mondiale ◦ Causes syndromiques sont rares et l’obésité n’est pas isolée ◦ Causes monogéniques sont très rares et l’obésité est très pécoce ◦ Causes endocriniennes sont toujours associées à un ralentissement croissance

Conclusions ◦ Obésité commune = la plus fréquente ◦ Causes obésité commune = déséquilibre entre apports alimentaires trop riches et la diminution de l’activité physique ◦ Complications sont réelles et potentiellement sévères ◦ PREVENTION reste le traitement le plus efficace ==> notre rôle = assurer croissance (taille et poids) harmonieuse et un développement en santé

The End

MERCI Questions?

RÉFÉRENCES Obésité infantile

Références ◦ www.uptodate.com ◦ https://www150.statcan.gc.ca ◦ https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/obesite-juvenile/obesite-juvenile.html ◦ H.H Gordon et L.F Hill ‘’ Obésity’’ Pediatrics 1957;20:540 ◦ K. R. Laurson et al. "Diagnostic Performance of BMI Percentiles to Identify Adolescents With Metabolic Syndrome’’. PEDIATRICS Volume 133, Number 2, February 2014 ◦ https://enseignement.chusj.org/ENSEIGNEMENT/files/ff/ff17433b-ad8d-4cf0-92640b930c1d67ab.pdf

◦ C.S.E Halal et al. « Short Sleep durations during first Years of Life and Obesity/Overweight at age 4 Years: a birth cohort study. " J Pediatr 2016: 168:99-103 ◦ T. N Robinson et al. « Screen Media Exposure and Obesity in Children and Adolescents.« Pediatrics 2017;vol 140; S97

Références ◦ S. Armstrong et al. "Physical Examination Findings Among Children and Adolescents With Obesity: An Evidence-Based Review" PEDIATRICS Volume 137 , number 2 , February 2016 :e 20151766 ◦ https://www.cps.ca/fr/documents/position/psychosociaux-obesite-enfantsadolescents ◦ M. Cheng et al. " Computational analyses of obesity associated loci generated by genome-wide association studies. “ Plos One https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199987 July 2, 2018

◦ T. Reinehr et al. ‘’ Hyperthyrotropinemia in Obese Children Is Reversible afer Weight Loss and Is Not Related to Lipids’’ JCEM91: 3088-91, 2006 ◦ M.A Angelo et al. ‘’Prader-Willi Syndrome: a review of clinical, genetic and endocrine findings’’ J Endocrinol Invest 2015:38:1249-63

Références ◦ https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/GuidePratique/Obesite/guide_obesite _pediatrique.pdf ◦ T. Danne et al. ‘’ Liratuglide in an Adolescent Population with Obesity: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled 5-week Trial to Assess Safety, Tolerability, and Pharamacokinetics of Liratuglide in Adolescents Aged 12-17 Years’’J Pediatr 2017;181:146-53 ◦ F. Riano-Galan ‘’Proatherogenic Lipid Profile in Early Childhood: Association with Weight Status at 4 Years and Parental Obesity’’ J Pediatr 2017;187:153-7 ◦ P.A.Ross et al. ‘’Obesity and Mortality Risk in Critically Ill Children’’ Pediatrics 2016;137 ◦ A. Cockrell Skinner et al. ‘’Prevalence of Obesity and Severe Obesity in US Children 1999-2016’’ Pediatrics 2018;141 ◦ www.OMIM.org

Références ◦ S.R Daniels et al. ‘’ The Role of the Pediatrician in Primary Prevention of Obesity’’ Pediatrics 2015;136 ◦ S.N. Magge et al. ‘’The Metabolic Syndrome in Children and Adolescents: Shifting the Focus to Cardiometabolic Risk Factor Clustering’’ Pediatrics 2017;140

◦ J.A.Mitchell et al. ‘’ Sleep Duration and Adolescent Obesity’’ Pediatrics 2013;131 ◦ K.L Ayers et al. ‘’Melanocortin 4 Receptor Pathway Dysfunction in Obesity: Patient Stratification Aimed at MC4R Agonist Treatment’’ J Clin Endocrinol Metab 2018;103:2601-12 ◦ L. Kleinendorst et al. ‘’Genetic Obesity: next-generation sequencing results of 1230 patients with obesity’’ J Med Genet 2018;55:578-86 ◦ G. Gascoin and C. Flamant ‘’Long-Term outcome in context of intra-uterine growth restriction and/or small for gestational age newborn’’ Journal de Gynécologie et Biologie de la Reproduction 2013;42:911-20

Références ◦ S. Priya et al. ‘’Bardet-Biedl syndrome: Genetics, molecular pathophysiology and disease management’’ Indian J Ophtalmo 2016;64:620-27 ◦ P. Salemi et al. ‘’Ossifications in Albright Hereditary Osteodystrophy: Role of Genotype, Inheritance, Sex, Age, Hormonal Status, and BMI.’’ J Clin Endocrinol Metab 2018;103: 158-68 ◦ C.T Montague et al. ‘’Congenital Leptin Deficiency is associated with severe earlyonset obesity in humans’’ Nature 1997;387:903-8 ◦ C. Morales et al. ‘’ IMAGES IN PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY: NEONATAL CUSHING’S SYNDROME’’ ENDOCRIOLOGIA PEDIATRICA VO 59; 2016

I) Causes syndromiques (