MNT SANTÉ RÈGLEMENT MUTUALISTE MNT SANTÉ NOTICE D’INFORMATION DES GARANTIES ASSURÉES PAR IMA ASSURANCES (ASSISTANCE À DOMICILE)
La présente notice traduit aussi fidèlement que possible le contrat groupe souscrit par la MNT auprès de IMA ASSURANCES IMA ASSURANCES, société anonyme au capital de 7 000 000 euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris - CS 40 000 - 79 033 Niort Cedex 9, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511.632, soumise au contrôle de l’ACPR 61, rue Taitbout 75436 Paris cedex 09.
Janvier 2016
SOMMAIRE 3 3 3 3 3 4 4
1.
CONDITIONS D'APPLICATION DES GARANTIES ASSISTANCE A DOMICILE 1.1 FAITS GENERATEURS 1.2 INTERVENTION 1.2.1 Délai de demande d’assistance 1.2.2 Application des garanties 1.2.3 Territorialité 1.3 PIECES JUSTIFICATIVES
2.
GARANTIES DES LA SOUSCRIPTION
4
2.1 2.2 2.3
4 4 4
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
CONSEIL SOCIAL RECHERCHE DE MEDECIN, INFIRMIERE, INTERVENANT PARAMEDICAL TRANSPORT EN AMBULANCE
EN CAS D’EVENEMENT TRAUMATISANT
4
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
4
GARANTIES EN CAS D’HOSPITALISATION IMPREVUE OU PROGRAMMEE ET EN CAS D’IMMOBILISATION 4 4.1 PRESENCE D'UN PROCHE 4.2 PRISE EN CHARGE DES ENFANTS (DE MOINS DE 16 ANS) OU ENFANTS HANDICAPES (SANS LIMITE D'AGE) 4.3 PRISE EN CHARGE DES ASCENDANTS 4.4 SERVICES DE PROXIMITE 4.5 PRISE EN CHARGE DES ANIMAUX DOMESTIQUES 4.6 BILAN SOCIAL 4.7 BILAN SITUATIONNEL PAR UN ERGOTHERAPEUTE 4.8 AUXILIAIRE DE VIE
5
GARANTIES EN CAS D’HOSPITALISATION OU IMMOBILISATION D’UN ENFANT DE MOINS DE 16 ANS
8
5.1 5.2 5.3
8 8 8
GARDE DE L'ENFANT MALADE DE MOINS DE 16 ANS AU DOMICILE CONDUITE A L'ECOLE ET RETOUR AU DOMICILE DES ENFANTS SOUTIEN SCOLAIRE
5 5 6 6 7 7 7
GARANTIES EN CAS DE DECES
8
6.1 6.2 6.3
9 9 9
RAPATRIEMENT DE CORPS DEPLACEMENT D’UN PROCHE SUR LE LIEU DU DECES RETOUR DES ACCOMPAGNATEURS
GARANTIES EN CAS DE DEPLACEMENT
9
7.1 FAITS GENERATEURS 7.2 INTERVENTION 7.2.1 Application de garanties 7.2.2 Territorialité 7.3 ASSISTANCE AUX PERSONNES 7.3.1 RAPATRIEMENT MEDICAL 7.3.2 VOYAGE ALLER-RETOUR D’UN PROCHE 7.3.3 INFORMATIONS MEDICALES
9 9 9 10 10 10 10 10
LIMITATIONS ET EXCLUSIONS A L'APPLICATION DES GARANTIES
11
8.1 8.2 8.3 8.4
11 11 11 11
INFRACTION FAUSSE DECLARATION FORCE MAJEURE EXCLUSIONS
VIE DU CONTRAT
12
9.1 DUREE des GARANTIES 9.2 RESILIATION 9.3 SUBROGATION 9.4 PRESCRIPTION 9.5 PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES DEFINITIONS
12 12 12 12 13 13
2/14
1.
CONDITIONS D'APPLICATION DES GARANTIES ASSISTANCE A DOMICILE
1.1 FAITS GENERATEURS Les garanties d’Assistance à domicile s’appliquent en cas : d’accident corporel ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant une hospitalisation imprévue, une hospitalisation programmée ou une immobilisation au domicile, d’évènement traumatisant, de maternité entrainant une hospitalisation supérieure à 8 jours, de décès de complication à la maternité dans les conditions spécifiées à chaque article.
1.2 INTERVENTION IMA ASSURANCES intervient 24h/24 à la suite d'appels émanant des bénéficiaires au numéro suivant : 09 72 72 02 02 Ces garanties n’ont pas vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale ni l’intervention habituelle de personnes telles que les assistantes maternelles et les employés de maison. Elle ne doit pas se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. 1.2.1 Délai de demande d’assistance Sauf cas fortuit ou cas de force majeure, pour être recevable toute demande d’assistance portant sur les garanties décrites à l’article 4 doit être exercée au plus tard dans les 30 jours qui suivent l'événement. Passé ce délai, aucune garantie ne sera accordée.
1.2.2 Application des garanties L'application de ces garanties est appréciée en fonction de la situation personnelle du bénéficiaire. Le nombre d’heures attribué pourra donc être inférieur au plafond indiqué. Pour évaluer les besoins du bénéficiaire, IMA ASSURANCES se base sur des critères objectifs liés à son environnement et sa situation de vie notamment : taille du logement, composition du foyer familial, niveau d’autonomie (capacité à faire sa toilette, se déplacer seul, sortir du domicile, préparer ses repas, effectuer des tâches ménagères…) et aides existantes. Les garanties d'assistance sont mises en œuvre par IMA ASSURANCES ou en accord préalable avec elle IMA ASSURANCES ne participera pas après coup aux dépenses que le bénéficiaire aurait engagées de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas pénaliser le bénéficiaire qui aurait fait preuve d'initiative raisonnable, IMA ASSURANCES pourrait apprécier leur prise en charge, sur justificatifs. Dès lors que certaines garanties ne peuvent être mises en œuvre par IMA ASSURANCES dans les DROM, elles sont prises en charge par IMA ASSURANCES, en accord préalable avec elle, sur présentation de justificatifs et dans la limite des barèmes retenus en France métropolitaine. Les garanties en cas de décès s’appliquent compte tenu des caractéristiques géographiques, climatiques, économiques, politiques et juridiques propres au lieu de décès et constatées lors de l’évènement. IMA ASSURANCES ne peut intervenir dans les situations à risque infectieux en contexte épidémique faisant l'objet d'une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifique de la part des autorités sanitaires locales et/ou nationales du pays d'origine.
3/14
1.2.3 Territorialité Les garanties d’assistance s’appliquent en France métropolitaine (et par assimilation, les principautés de Monaco et d’Andorre) et dans les DROM (Martinique, Guadeloupe, Réunion, Guyane) à l’exception de Mayotte. Le transport de bénéficiaires ou de proches, prévu pour certaines garanties, est mis en œuvre dans les conditions suivantes : - si le domicile de l’adhérent est situé en France métropolitaine, le transport est effectué en France métropolitaine - si le domicile de l’adhérent est situé dans un DROM, le transport est effectué au sein du DROM de résidence de l’adhérent.
1.3 PIECES JUSTIFICATIVES IMA ASSURANCES se réserve le droit de demander la justification médicale de l'événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d'hospitalisation, certificat de décès...).
2.
GARANTIES DES LA SOUSCRIPTION
2.1 CONSEIL SOCIAL IMA ASSURANCES organise et prend en charge jusqu’à 5 entretiens téléphoniques par foyer sur une période de 12 mois avec un Travailleur Social. Ces conseils sont accessibles du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le Travailleur Social évalue les besoins d’aide et d’accompagnement en matière de droits sociaux, identifie les priorités et propose des solutions.
2.2 RECHERCHE DE MEDECIN, INFIRMIERE, INTERVENANT PARAMEDICAL En cas d'absence ou d'indisponibilité du médecin traitant, et dès lors que l'événement ne relève pas de l'urgence, IMA ASSURANCES communique les coordonnées d’un médecin. De la même façon, IMA ASSURANCES, peut en dehors des heures d'ouverture des cabinets et officines, communiquer les coordonnées d’une infirmière ou des intervenants paramédicaux.
2.3 TRANSPORT EN AMBULANCE Hors urgence médicale, IMA ASSURANCES organise, sur prescription médicale, le transport du bénéficiaire, dans un rayon de 50 kilomètres du domicile, par ambulance ou véhicule sanitaire léger entre son domicile et un établissement de soins de son choix, proche de son domicile et médicalement adapté. Si son état de santé le nécessite, IMA ASSURANCES organise son retour au domicile par l'un de ces moyens. Les frais de transport demeurent à la charge du bénéficiaire.
3.
EN CAS D’EVENEMENT TRAUMATISANT
SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE En cas d’événements ressentis comme traumatisants par l’un des bénéficiaires. IMA ASSURANCES organise et prend en charge selon la situation : -
jusqu’à 5 entretiens téléphoniques avec un psychologue clinicien, et si nécessaire, jusqu’à 3 entretiens en face à face avec un psychologue clinicien.
Les entretiens doivent être exécutés dans un délai de 12 mois à compter de la date de survenance de l’événement. La garantie est accessible du lundi au vendredi, hors jours fériés. 4. GARANTIES EN CAS D’HOSPITALISATION D’IMMOBILISATION AU DOMICILE
4/14
IMPREVUE
OU
PROGRAMMEE
OU
EN
CAS
4.1 PRESENCE D'UN PROCHE En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant une hospitalisation imprévue ou programmée de plus de 2 jours de l’adhérent ou de son conjoint, IMA ASSURANCES organise et prend en charge en France le déplacement aller - retour d'un proche, par train 1ère classe ou avion classe économique. IMA ASSURANCES organise également et prend en charge son hébergement pour 2 nuits, petits déjeuners inclus, à concurrence de 50 € par nuit.
4.2 PRISE EN CHARGE DES ENFANTS (DE MOINS DE 16 ANS) OU ENFANTS HANDICAPES (SANS LIMITE D'AGE) En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant : - une hospitalisation de plus de 24 heures de l’adhérent ou de son conjoint, - un décès de l’adhérent ou de son conjoint, - Ou en cas de complication suite à une maternité et si la durée de l'hospitalisation est supérieure à huit jours. IMA ASSURANCES organise et prend en charge l’une des garanties suivantes : Le déplacement d'un proche Le déplacement aller - retour d’un proche, par train 1 enfants au domicile.
ère
classe ou avion classe économique, pour garder les
Le transfert des enfants Le déplacement aller - retour des enfants ainsi que celui d'un adulte les accompagnant, par train 1 avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
ère
classe ou
En cas de nécessité, ou d'indisponibilité d'un accompagnateur, IMA ASSURANCES organise et prend en charge l'accompagnement des enfants par l'un de ses prestataires. La garde des enfants Dans l'hypothèse où l'une de ces solutions ne saurait convenir, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la garde de jour des enfants au domicile par l'un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation et ne pourra excéder 16 heures réparties sur une période maximale de 2 jours.
4.3 PRISE EN CHARGE DES ASCENDANTS En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant : - une hospitalisation de plus de 24 heures de l’adhérent ou de son conjoint, - un décès de l’adhérent ou de son conjoint - ou en cas de complication suite à une maternité et si la durée de l'hospitalisation est supérieure à huit jours.
IMA ASSURANCES organise et prend en charge l'une des garanties suivantes : Le déplacement d'un proche Le déplacement aller - retour d’un proche, par train 1 ascendants au domicile.
ère
classe ou avion classe économique, pour garder les
Le transfert des ascendants chez un proche Le déplacement aller - retour des ascendants ainsi que celui d'un adulte les accompagnant, par train 1 ou avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
5/14
ère
classe
La garde des ascendants Dans l'hypothèse où l'une de ces solutions ne saurait convenir, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la garde de jour des ascendants au domicile par l'un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation et ne pourra excéder 16 heures réparties sur une période maximale de 2 jours.
4.4 SERVICES DE PROXIMITE En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant une hospitalisation imprévue ou programmée de plus de 2 jours ou une immobilisation au domicile de plus de 10 jours de l’adhérent ou de son conjoint, IMA ASSURANCES organise et prend en charge les garanties suivantes sur une période maximale de 30 jours : Livraison de médicaments (en cas d’immobilisation au domicile uniquement) La recherche des médicaments prescrits par le médecin traitant à la pharmacie la plus proche du domicile et leur livraison au domicile lorsque ni l’adhérent, ni le conjoint, ni leurs proches ne sont en mesure de s’en charger. La garantie est limitée à une livraison par évènement. Le prix des médicaments demeure à la charge de l’adhérent. Portage de repas La livraison d'un pack de 5 à 7 jours de repas lorsque ni l’adhérent, ni son conjoint, ni leurs proches ne sont en mesure de préparer lui-même ses repas ou de les faire préparer par son entourage*. La solution de portage de repas permet, lors de la commande, de trouver une écoute pour aider à composer ses repas en fonction de ses choix alimentaires et/ou d’un régime spécifique (diabétique, contrôlé en sodium, hypocalorique). Il sera proposé un large choix de plats équilibrés et renouvelés en fonction des saisons. Le prix des repas demeure à la charge de l’adhérent. * sont considérés comme repas le déjeuner et le diner. Le petit-déjeuner est exclu de la garantie. Portage d’espèces -
Le transport aller - retour dans un établissement bancaire proche du domicile, ou bien le portage d’espèces contre reconnaissance de dette, par un de ses prestataires, pour un montant
maximum de 150 € lorsque ni l’adhérent ni son conjoint, ne disposent plus d'espèces et ne peuvent s’en procurer. La somme avancée devra être remboursée à IMA ASSURANCES dans un délai de 30 jours. Livraison de courses La livraison d'une commande par semaine lorsque ni l’adhérent ni son conjoint, ni l’un de leurs proches ne sont en mesure de faire les courses. Les frais de livraison seront remboursés sur présentation d’un justificatif. Lorsque les disponibilités locales ne permettent pas le service de livraison à domicile, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la livraison par taxi. Le prix des courses demeure à la charge de l’adhérent. Coiffure à domicile Le déplacement d'un coiffeur au domicile lorsque l’adhérent ou son conjoint, a besoin de soin de coiffure. La prise en charge est limitée à un seul déplacement par évènement et le prix de la prestation du coiffeur demeure à la charge de l’adhérent.
4.5 PRISE EN CHARGE DES ANIMAUX DOMESTIQUES En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant une hospitalisation imprévue de plus de 24 heures de l’adhérent ou de son conjoint,
6/14
IMA ASSURANCES organise et prend en charge l’une des garanties suivantes : - La visite de l’animal au domicile de l'adhérent par un « pet sitter » - La garde au domicile de l'adhérent par un « pet sitter » - La garde de l’animal chez un « pet sitter » La prise en charge comprend les frais de déplacement aller - retour et les frais de « pet sitter ». Le nombre d'interventions est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation et ne pourra excéder 30 interventions réparties sur une période maximale de 30 jours. Le « pet sitter » se chargera d’acheter l’alimentation de l’animal lorsque ni l’adhérent ni son conjoint, ni l’un de leurs proches ne sont en mesure d’acheter la nourriture de l’animal. Cela ne s’applique pas aux rations ménagères (litière,…) Cette garantie est conditionnée à la mise à disposition pour le « pet sitter » des clés et/ou du code d’accès de l’habitation et des conditions d’accessibilité en toute sécurité aux locaux. Cette garantie s'applique à la condition que les animaux aient reçu les vaccinations obligatoires.
4.6 BILAN SOCIAL En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant une hospitalisation imprévue de plus de 10 jours de l’adhérent ou de son conjoint, IMA ASSURANCES organise et prend en charge un bilan social réalisé par un Travailleur Social. Celui-ci évalue les besoins d’aide et d’accompagnement de l’aidé en prenant en compte sa ou ses problématiques. Il identifie avec l’aidant les solutions les plus adaptées à la situation : - choix du lieu de vie, - recherche des aides financières possibles, - identifier les ressources locales (accueil de jours, associations…) - mise en place de l’organisation la plus pertinente, - identification des priorités et envoi d’une synthèse à l’aidant, avec des préconisations personnalisées sur sa situation. Cette garantie est accessible du lundi au vendredi, hors jours fériés, et doit être exécutée dans les 12 mois suivant l’événement.
4.7 BILAN SITUATIONNEL PAR UN ERGOTHERAPEUTE En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant une hospitalisation imprévue de plus de 10 jours de l’adhérent ou de son conjoint, IMA ASSURANCES peut transmettre les coordonnées d’un ergothérapeute pour intervenir au domicile. L’ergothérapeute peut évaluer la personne dans son lieu de vie (bilan de la personne, bilan matériel de l’environnement de vie). Cette évaluation est complétée par un rapport (croquis des aménagements et règles d’accessibilité) préconisant des solutions d’aménagement du domicile. Le prix de la prestation de l’ergothérapeute demeure à la charge du bénéficiaire.
4.8 AUXILIAIRE DE VIE En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant une hospitalisation imprévue de plus de 10 jours du proche aidant, IMA ASSURANCES peut transmettre les coordonnées d’une auxiliaire de vie. L’auxiliaire de vie peut intervenir au domicile pour la garde de jour de l’aidé (entre 8h et 20h, hors dimanche et jours fériés). Le prix de la prestation de l’auxiliaire de vie demeure à la charge du bénéficiaire.
7/14
5.
GARANTIES EN CAS D’HOSPITALISATION OU IMMOBILISATION D’UN ENFANT DE MOINS DE 16 ANS
5.1 GARDE DE L'ENFANT MALADE DE MOINS DE 16 ANS AU DOMICILE Si l'enfant est immobilisé à domicile plus de 5 jours, suite à une maladie soudaine et imprévisible ou un accident IMA ASSURANCES organise et prend en charge l’une des garanties suivantes :
Le déplacement d'un proche
Le déplacement aller - retour d’un proche, par train 1 au domicile.
ère
classe ou avion classe économique, pour garder les enfants
Le transfert des enfants
Le déplacement aller - retour des enfants ainsi que celui d'un adulte les accompagnant, par train 1 classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
ère
classe ou avion
En cas de nécessité, ou d'indisponibilité d'un accompagnateur, IMA ASSURANCES organise et prend en charge l'accompagnement des enfants par l'un de ses prestataires.
La garde des enfants
Dans l'hypothèse où l'une de ces solutions ne saurait convenir, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la garde de jour des enfants au domicile par l'un de ses intervenants habilités du lundi au vendredi, hors jours fériés. Le nombre d’heures de garde attribué est évalué par IMA ASSURANCES selon la situation et ne pourra excéder 24 heures réparties sur une période maximale de 3 jours.
5.2
CONDUITE A L'ECOLE ET RETOUR AU DOMICILE DES ENFANTS
En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant : - une hospitalisation de plus de 48 heures de l’enfant - OU une immobilisation au domicile de plus de 10 jours de l’enfant Lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la conduite à l'école et le retour des enfants au domicile par l'un de ses prestataires, dans la limite d’un aller-retour par jour et par enfant, jusqu’à 5 jours répartis sur une période de 30 jours. Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s'effectue selon les mêmes dispositions, sans aucune limite d'âge.
5.3 SOUTIEN SCOLAIRE En cas d’accident ou de maladie soudaine et imprévisible entraînant : - une hospitalisation imprévue ou programmée de plus de 14 jours d’un enfant. - ou une immobilisation de plus de 14 jours d’un enfant. Dès lors que l’enfant n’est pas en état de suivre sa scolarité, IMA ASSURANCES organise et prend en charge son soutien pédagogique jusqu'à la reprise des cours sous réserve de l’accord de l’équipe médicale. Cette garantie s'applique pendant l'année scolaire en cours, pour les enfants du primaire au secondaire. Il s'agit de cours particuliers dans les matières principales (mathématiques, français, SVT, physique/chimie, langues, histoire/géo, philosophie, économie), donnés au domicile de l’enfant, du lundi au vendredi, hors vacances scolaires et jours fériés, jusqu'à 3 heures par jour.
6.
GARANTIES EN CAS DE DECES
En cas de décès de l’adhérent, de son conjoint ou d’un enfant à plus de 50 km du domicile et lors d’un déplacement d’une durée inférieure à 90 jours,
8/14
6.1 RAPATRIEMENT DE CORPS IMA ASSURANCES organise et prend en charge le transport du corps. Celui-ci s'effectue au lieu d'inhumation ou de crémation choisi en France métropolitaine, si le domicile de l’adhérent est situé en France métropolitaine, ou dans le DROM de résidence, si le domicile de l’adhérent est situé dans un DROM. La prise en charge inclut les frais de préparation du défunt, les formalités, les aménagements spécifiques au transport, ainsi qu’un cercueil conforme à la législation et de qualité courante si la mise en bière est intervenue préalablement au transport en vertu d’une obligation réglementaire, ou la prise en charge du rapatriement de l’urne funéraire si la crémation a lieu sur le lieu de décès. Les autres frais, notamment les frais de cérémonie, d’inhumation ou d’incinération restent à la charge de la famille.
6.2 DEPLACEMENT D’UN PROCHE SUR LE LIEU DU DECES Si la présence d'un proche sur les lieux du décès s'avère indispensable pour effectuer la reconnaissance du corps, ou les formalités de rapatriement ou d'incinération du bénéficiaire décédé, IMA ASSURANCES organise et prend en charge son déplacement aller-retour par train 1ère classe ou par avion classe économique, ainsi que son hébergement pour 3 nuits, petits déjeuners inclus, à concurrence de 77 € par nuit. Cette garantie ne s’applique que pour l’adhérent domicilié dans un DROM et s’il voyageait seul.
6.3 RETOUR DES ACCOMPAGNATEURS IMA ASSURANCES organise et prend en charge le transport des autres bénéficiaires par le moyen le plus approprié, dès lors que ceux-ci ne peuvent utiliser les moyens prévus pour leur retour au domicile.
7.
GARANTIES EN CAS DE DEPLACEMENT
7.1 FAITS GENERATEURS Les garanties d’assistance Déplacement s’appliquent en cas d’accident garanti ou de maladie soudaine et imprévue d’un bénéficiaire survenu lors d’un déplacement.
7.2 INTERVENTION IMA ASSURANCES intervient 24h/24 à la suite d'appels émanant des bénéficiaires au numéro suivant : 09 72 72 02 02 00 33 9 72 72 02 02 depuis l’étranger
7.2.1 Application de garanties Les garanties s’appliquent compte tenu des caractéristiques géographiques, climatiques, économiques, politiques et juridiques propres au lieu de déplacement et constatées lors de l’évènement. IMA ASSURANCES ne peut intervenir que dans la limite des accords donnés par les autorités locales, médicales et/ou administratives, et ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés s'ils relèvent de l'autorité publique. IMA ASSURANCES ne peut intervenir dans les situations à risque infectieux en contexte épidémique faisant l'objet d'une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifique de la part des autorités sanitaires locales et/ou nationales du pays d'origine. Toutes les dépenses que le bénéficiaire aurait dû normalement engager en l'absence de l'événement donnant lieu à l'intervention d'IMA assurances restent à sa charge (titre de transport, repas …). Les garanties d'assistance sont mises en œuvre par IMA ASSURANCES ou en accord préalable avec elle
9/14
IMA ASSURANCES ne participera pas après coup aux dépenses que le bénéficiaire aurait engagées de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas pénaliser le bénéficiaire qui aurait fait preuve d'initiative raisonnable, IMA ASSURANCES pourrait apprécier leur prise en charge, sur justificatifs.
7.2.2 Territorialité Les garanties d’assistance sont accordées pour tout déplacement à but touristique ou professionnel d’une durée inférieure à 90 jours : - En France à plus de 50 km du domicile, - A l’étranger sans franchise kilométrique.
7.3 ASSISTANCE AUX PERSONNES
7.3.1 RAPATRIEMENT MEDICAL Lorsque les médecins d'IMA ASSURANCES, après avis des médecins consultés localement et, si nécessaire, du médecin traitant, et en cas de nécessité médicalement établie, décident du rapatriement et en déterminent les moyens (ambulance, train, avion de ligne, avion sanitaire ou tout autre moyen approprié), IMA ASSURANCES organise et prend en charge le retour du patient à son domicile ou dans un hôpital adapté proche de son domicile. Dans la mesure du possible, et sous réserve de l'avis des médecins d’IMA ASSURANCES, il sera fait en sorte que l'un des membres de la famille, déjà sur place, puisse voyager avec le blessé. Lorsque le rapatriement concerne un enfant de moins de 16 ans non accompagné, IMA ASSURANCES organise et prend en charge systématiquement le voyage aller et retour d’un proche, afin qu’il accompagne cet enfant dans son déplacement. Lorsque le voyage d’un proche est impossible, IMA ASSURANCES fait accompagner cet enfant par une personne habilitée. 7.3.2 VOYAGE ALLER-RETOUR D’UN PROCHE Lorsque le bénéficiaire, blessé ou malade, non transportable, doit rester hospitalisé pendant plus de 7 jours et qu’il est isolé de tout membre de sa famille, IMA ASSURANCES organise et prend en charge le transport aller et retour d’un proche pour se rendre à son chevet, ainsi que son hébergement pour 10 nuits, petits déjeuners inclus, à concurrence de 50 € par nuit.
7.3.3 INFORMATIONS MEDICALES Une équipe médicale communique, dans les 48h, des informations et conseils médicaux sur les thèmes suivants : -
Attitudes préventives, vaccinations, risques médicaux…
Les conseils médicaux donnés ne peuvent en aucun cas être considérés comme des consultations médicales ou un encouragement à l’automédication et ils ne remplacent pas le médecin traitant. En cas d’urgence médicale, le premier réflexe doit être d’appeler les services médicaux d’urgence.
10/14
8.
LIMITATIONS ET EXCLUSIONS A L'APPLICATION DES GARANTIES
8.1 INFRACTION IMA ASSURANCES ne sera pas tenu d'intervenir dans les cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur.
8.2 FAUSSE DECLARATION La fausse déclaration intentionnelle du bénéficiaire, lors de la survenance d’un évènement garanti entraine la perte du droit à garantie.
8.3 FORCE MAJEURE IMA ASSURANCES ne sera pas tenu responsable des manquements ou contretemps à l'exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d'événements tels que pandémie, épidémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, attentat, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d'engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.
8.4 EXCLUSIONS EXCLUSIONS POUR L’ASSISTANCE DOMICILE a)
Ne donnent pas lieu à l’application des garanties, les hospitalisations :
consécutives à des maladies non soudaines et prévisibles, dans des établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques, liées à des soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, ainsi que leurs conséquences, en dehors de toute intervention à la suite de blessures, malformations ou lésions liées à des maladies, liées au changement de sexe, à la stérilisation, aux traitements pour transformations, dysfonctionnements ou insuffisances sexuelles, ainsi qu’à leurs conséquences, programmées lorsqu’elles sont liées à des maladies chroniques, De même sont exclues les hospitalisations et immobilisations consécutives à l’usage de drogues, de stupéfiants non ordonnés médicalement et à la consommation d’alcools ou résultant de l’action volontaire du bénéficiaire (suicide, tentative de suicide ou mutilation volontaire).
b)
Ne donnent pas lieu à l’application des garanties :
Les décès par suicide s’ils surviennent moins d’un an à compter de la date d’effet des garanties. Les décès consécutifs : à une inobservation volontaire de la réglementation du pays visité ou de la pratique d'activités non autorisées par les autorités locales ; à la pratique, à titre professionnel, de tout sport ; à la pratique d'un sport dans le cadre de compétitions organisées par une fédération sportive et pour lesquelles une licence est délivrée, à la participation à des démonstrations, acrobaties, rallyes, compétitions ou à des épreuves d'endurance ou de vitesse ainsi qu’à leurs essais préparatoires, à bord de tout engin de locomotion terrestre, nautique ou aérien ; à la participation volontaire à des rixes sauf en cas de légitime défense, à des guerres civiles ou étrangères, à des attentats, à des émeutes, à des insurrections, à des grèves, à des actes de terrorisme, de pirateries, de sabotage, à des mouvements populaires quel que soit le lieu où se déroulent ces événements et quels que soient les protagonistes ; à un état ou à un accident résultant de l'usage de drogues, de stupéfiants et produits assimilés non prescrits médicalement, ou à l’absorption d'alcool (le cas échéant : si le taux d’alcoolémie est supérieur au taux légal de tolérance) ; aux effets directs ou indirects d’explosion, de dégagement de chaleur ou d’irradiation provenant de la transmutation des noyaux d’atome.
11/14
EXCLUSIONS POUR L’ASSISTANCE DEPLACEMENT Ne donnent pas lieu à l’application des garanties : - Les affections ou lésions n’empêchant pas le bénéficiaire de poursuivre son déplacement et dont le traitement peut-être différé à son retour, - Les maladies chroniques, complications, rechutes de maladies constituées antérieurement et comportant un risque d’aggravation brutal ou proche, - Les convalescences et affections en cours de traitement et non encore guéries au moment du déplacement, - Les événements, et leurs conséquences, survenus lors de la pratique de sports à titre professionnel ou dans le cadre d’une compétition. - Les soins externes (toutes consultations ou tous examens complémentaires, actes de kinésithérapie ou de pansement, soins optiques réalisés en cabinet ou en établissement hospitalier public ou privé, sans hospitalisation), - Les frais médicaux engagés en France, - Les états de grossesse dans le cadre de leur déroulement normal, sauf complication imprévue, - Les frais de repas autres que le petit déjeuner, ainsi que les frais de téléphone et de bar en cas d'hébergement pris en charge par IMA ASSURANCES au titre des garanties, - Les frais de transports primaires, de secours d’urgence et les frais de recherche, - Les voyages à visée diagnostique et/ou thérapeutique, c’est-à-dire ayant pour objectif de consulter un praticien ou d’être hospitalisé ainsi que les déplacements pour greffe d’organe.
9.
VIE DU CONTRAT
9.1 DUREE des GARANTIES Les garanties s’appliquent pendant la période de validité du contrat MNT Santé souscrit auprès de la MNT.
9.2 RESILIATION Les garanties d'assistance cessent de plein droit en cas de résiliation du contrat MNT Santé souscrit auprès de la MNT pour tout événement survenu ultérieurement. Toutefois, dès lors que l'intervention d'assistance aurait été engagée avant la résiliation, elle serait menée à son terme par IMA ASSURANCES.
9.3 SUBROGATION IMA ASSURANCES est subrogée à concurrence du coût de l'assistance accordée, dans les droits et actions des bénéficiaires contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise en charge par IMA ASSURANCES ; c'est-à-dire qu'IMA ASSURANCES effectue en lieu et place des bénéficiaires les poursuites contre la partie responsable si elle l'estime opportun.
9.4 PRESCRIPTION Toute action dérivant de la convention d’assistance est prescrite par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1er En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où IMA ASSURANCES en a eu connaissance ; 2e En cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action des bénéficiaires contre IMA ASSURANCES a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre les bénéficiaires ou a été indemnisé par ce dernier.
12/14
La prescription est interrompue par la désignation d'experts à la suite d'un sinistre ou par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription : La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait ; La demande en justice, même en référé ; une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles ou un acte d’exécution forcée. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par IMA ASSURANCES aux bénéficiaires en ce qui concerne l'action en paiement de la prime et par les bénéficiaires à IMA ASSURANCES en ce qui concerne le règlement de l'indemnité. Par dérogation à l'article 2254 du code civil, IMA ASSURANCES et les bénéficiaires ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci.
9.5 PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES L'ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d'un dossier d'assistance est destiné à IMA ASSURANCES afin de mettre en œuvre les garanties d'assistance auxquelles les bénéficiaires peuvent prétendre. Ces informations seront uniquement transmises aux prestataires d'IMA ASSURANCES, sollicités dans l'organisation de l'opération d'assistance, ainsi qu’à la MNT. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 modifiée, les bénéficiaires disposent d'un droit d'accès et de rectification des données les concernant. L'exercice de ce droit peut se faire auprès d'IMA ASSURANCES.
9.6 RECLAMATION ET MEDIATION En cas de désaccord sur l’application de la convention, les bénéficiaires peuvent contacter le Service Consommateur d’IMA ASSURANCES par courrier au 118 avenue de Paris - CS 40 000 - 79 033 Niort Cedex 9 ou par courriel depuis le site www.ima.eu, Espace Particuliers. Si, après examen de la réclamation, le désaccord persiste, les bénéficiaires peuvent saisir le Médiateur de l’Assurance à l'adresse suivante : La Médiation de l’Assurance - TSA 50110 - 75441 PARIS CEDEX 09. Son avis s’impose à IMA ASSURANCES mais pas aux bénéficiaires qui conservent la possibilité de saisir le tribunal compétent.
DEFINITIONS Les termes ci-après doivent être, dans le cadre de la convention, entendus avec les acceptions suivantes : ACCIDENT CORPOREL Evénement soudain, imprévisible, provenant d'une cause extérieure au bénéficiaire et indépendante de sa volonté, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des dommages physiques.
ADHÉRENT Souscripteur du contrat complémentaire MNT Santé.
AIDANT Le proche qui apporte seul ou en complément de l’intervention d’un professionnel, l’aide humaine rendue nécessaire par la perte d’autonomie de l’adhérent, et qui n’est pas salarié pour cette aide. Les prestations d’assistance ne seront délivrées que pour l’aidant principal déclaré par la famille lors du premier appel.
AIDÉ L’adhérent dont la perte d’autonomie nécessite la présence d’une tierce personne pour l’accomplissement des tâches et activités de la vie quotidienne.
ANIMAUX DOMESTIQUES Chiens à l’exception des chiens de catégorie 1 (chiens d’attaque) et de catégorie 2 (chiens de garde et de défense,
13/14
Chats, NAC (Nouveaux Animaux de Compagnie") : lapins, oiseaux (perroquet, perruche, mandarins ou canaris), furets, tortues et rongeurs (souris, rats, octodons, chinchillas, hamsters, cochons d'inde, gerbilles, écureuils de Corée).
BÉNÉFICIAIRES Tout adhérent domicilié en France ainsi que les personnes suivantes vivant sous son toit : conjoint de droit ou de fait, enfants et petits-enfants sous condition d’âge selon les garanties, sans limite d’âge s’ils sont handicapés et ascendants directs.
DEPLACEMENT Les garanties d’assistance en déplacement sont accordées en France pour tout déplacement à + de 50 km du domicile et à l’étranger à l’occasion d’un déplacement à but touristique d’une durée intérieure à 3 mois, à l’exception de la France pour la garantie Frais médicaux et hospitalisation
DOMICILE Lieu habituel de résidence principale ou secondaire de l’adhérent en France.
FRANCE France métropolitaine (par assimilation, les principautés de Monaco et d’Andorre) et les DROM (Martinique, Guadeloupe, Réunion et Guyane) à l’exception de Mayotte.
HOSPITALISATION Tout séjour dans un établissement hospitalier public ou privé, consécutif à une maladie ou un accident, incluant au moins une nuit.
HOSPITALISATION IMPRÉVUE Hospitalisation dont le bénéficiaire n’a connaissance que dans les 7 jours qui la précédent.
HOSPITALISATION PROGRAMMEE Hospitalisation dont le bénéficiaire a connaissance depuis plus de 7 jours.
IMMOBILISATION Immobilisation dont le bénéficiaire n'a connaissance que dans les 7 jours qui la précèdent. L'immobilisation se traduit par une incapacité à réaliser soi-même les tâches de la vie quotidienne à son domicile, consécutive à une maladie ou un accident, constatée par une autorité médicale compétente.
MALADIE Altération soudaine et imprévisible de la santé n’ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente.
MALADIE CHRONIQUE Maladie répondant à la définition retenue par le Haut Conseil de la Santé Publique.
PET SITTER Personne qui prend soin des animaux de l’adhérent.
OOooOO
14/14
