MÉMOIRE à la Commission parlementaire des affaires sociales relativement au projet de loi 83

Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d’autres dispositions législatives

Janvier 2005

TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION.......................................................................................................

1

COMMENTAIRES GÉNÉRAUX.............................................................................

3

LA GOUVERNE.........................................................................................................

5

LE PARTAGE DES RESPONSABILITÉS (CSSS – AGENCES – MINISTRE – AUTRES ÉTABLISSEMENTS) .................

5

LE RÔLE ET LES RESPONSABILITÉS DES RÉSEAUX UNIVERSITAIRES INTÉGRÉS DE SANTÉ (RUIS)................................................................................ 13 LES CONSEILS D’ADMINISTRATION ET LES MODALITÉS RELATIVESAUX ÉLECTIONS ............................................ 15 LA QUALITÉ DES SERVICES : LE RÉGIME D’EXAMEN DES PLAINTES........................................................... 17 L’INFORMATISATION ET LA CIRCULATION DE L’INFORMATION CLINIQUE ......................................................................... 19 COMMENTAIRES ADDITIONNELS..................................................................... 22 CONCLUSION ........................................................................................................... 24 PROPOSITIONS ........................................................................................................ 25

INTRODUCTION Constituée en vertu de la Loi sur les syndicats professionnels, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) regroupe 19 associations affiliées et représente l’ensemble des 7800 médecins omnipraticiens exerçant leur profession dans toutes les régions du Québec. Les médecins omnipraticiens offrent des services médicaux généraux dans les cliniques médicales, dans les CLSC et à domicile, à la salle d’urgence, auprès des patients hospitalisés et auprès des malades chroniques hébergés dans un CHSLD. Plusieurs contribuent aussi à la formation des futurs médecins, à la faculté, dans les hôpitaux universitaires et dans les unités d’enseignement de la médecine familiale. La FMOQ est heureuse de prendre une part active à l’étude du projet de loi no 83 intitulé Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d’autres dispositions législatives. Elle remercie les membres de la Commission de la recevoir. Le ministre de la Santé et des Services sociaux, M. Philippe Couillard, nous avait annoncé une loi d’harmonisation qui apporterait les ajustements nécessaires pour concilier les dispositions de la Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, avec les dispositions de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. La FMOQ constate que le projet de loi 83 vient confirmer ses appréhensions dont elle avait fait part aux membres de cette commission parlementaire au moment des audiences relativement à l’adoption du projet de loi 25. Avec son projet de loi 83, le gouvernement va bien au-delà d’une simple harmonisation et boucle la boucle d’une refonte majeure du système de santé québécois. Et, une fois de plus, cette réforme s’intéresse aux structures, sans assurer aux intervenants du réseau les moyens nécessaires pour la réaliser. La FMOQ rappelle que ce réseau manque cruellement de ressources et souffre notamment d’une pénurie d’environ huit cents médecins omnipraticiens.

1

La FMOQ souhaite rappeler certaines de ses préoccupations relativement à différents volets de la réorganisation du système de santé qui se met en place, préoccupations qu’elle a d’ailleurs déjà énoncées lors de l’adoption de la loi 25. Le respect des missions de chacun des établissements fusionnés au sein de l’instance, de même que le respect de la liberté des cabinets médicaux d’adhérer ou non à un réseau, représentent des conditions sine qua non pour la FMOQ. Elle s’interroge également toujours sur les véritables intentions du ministre ? Assisterons-nous à une sectorisation de l’ensemble des services de santé et à l’inscription de tous les Québécois à l’un ou l’autre des réseaux locaux ? La FMOQ regrette le silence qui règne toujours à ce sujet. La FMOQ a choisi de rédiger son mémoire en abordant successivement les trois volets de la réforme proposée, soit la gouverne, la qualité des services ainsi que l’informatisation et la circulation de l’information, en portant une attention spéciale au partage des responsabilités à l’intérieur du système.

2

COMMENTAIRES GÉNÉRAUX

La mise en place des instances locales et des réseaux universitaires intégrés de santé, chacun souverain dans leur champ de compétence, et l’absence d’un véritable palier régional de coordination des services nous laissent sceptiques face à l’amélioration de l’intégration des services médicaux au bénéfice des Québécoises et des Québécois. Le fonctionnement en silos, souvent décrié, risque de s’accentuer. La FMOQ s’interroge également sur l’efficacité réelle du caractère autoritaire de nombreuses dispositions législatives : « L’établissement doit… » « À défaut d’une entente, le ministre ou l’agence impose… » « Le ministre peut décider, malgré les dispositions prévues … ». Par exemple, le législateur impose aux établissements de conclure des ententes sans se soucier de savoir s’ils disposent des ressources nécessaires. Le dicton « Vouloir, c’est pouvoir ! » semble la règle ministérielle. Qu’on le veuille ou non, les instances locales et les réseaux locaux de services de santé et de services sociaux jettent les bases d’une véritable sectorisation des services de santé au Québec, à l’échelle du territoire d’une instance et d’une faculté de médecine. Quelle sera la liberté de choix du patient quand on aura décidé pour lui l’instance auprès de laquelle il doit utiliser les services techniques et spécialisés, l’équipe du projet clinique responsable de son suivi et le corridor de services pour les services ultraspécialisés ? La FMOQ est bien au fait des volontés ministérielles d’inscrire les Québécoises et les Québécois auprès d’un médecin de famille ou à l’intérieur d’un programme clinique. La FMOQ regrette que le gouvernement actuel évite un débat de fond sur cette question et tisse, maille après maille, la toile de son nouveau système de santé. Par ailleurs, la FMOQ se réjouit que le projet de loi vienne reconnaître l’apport déterminant des cabinets médicaux dans les services de santé offerts à la population du Québec, notamment en incitant les instances à développer des mécanismes de

3

collaboration avec ceux-ci, en assurant leur représentation au sein du conseil d’administration de chaque instance locale et en maintenant le département régional de médecine générale. Cette reconnaissance ne suffit pourtant pas à lever nos multiples appréhensions quant à l’atteinte de l’objectif visé par le projet de loi, soit une meilleure intégration de l’ensemble des soins et des services au sein de notre système de santé.

4

LA GOUVERNE

Le gouvernement propose des structures autonomes, soit les instances, les établissements et les réseaux universitaires intégrés de santé, qui sont responsables de l’organisation des services sur leur territoire ou leur bassin de desserte et de l’intégration de ces services avec ceux offerts par leurs partenaires via des ententes. Cette réforme de structures touche l’ensemble des services de santé et des services sociaux offerts aux Québécoises et aux Québécois. La FMOQ a toutefois choisi de traiter principalement des dispositions relatives à l’organisation des services médicaux généraux et spécialisés qui sera profondément transformée par cette réforme.

LE PARTAGE DES RESPONSABILITÉS (CSSS – AGENCES – MINISTRE – AUTRES ÉTABLISSEMENTS) La FMOQ rappelle que l’organisation des services médicaux généraux et spécialisés et leur utilisation débordent systématiquement des frontières structurelles proposées : •

sur le territoire d’une instance, les services médicaux généraux à la population sont offerts à la fois au sein d’une instance (ou d’un établissement) et dans les cabinets médicaux qui sont des entreprises privées ;

•

les médecins omnipraticiens exercent habituellement dans les deux milieux, établissement et cabinet, au bénéfice de leur clientèle ;

•

cette clientèle consomme ses soins en fonction de ses milieux de vie et de travail, souvent sur le territoire de plus d’une instance, voire dans des régions différentes ;

•

sur le territoire d’une agence, les services médicaux spécialisés sont souvent répartis différemment d’une instance à l’autre ou d’un établissement qui exploite un centre hospitalier à l’autre pour permettre le maintien de masses critiques de médecins d’une spécialité donnée et maintenir des pointes d’excellence ;

5

•

dans le partage du Québec entre les quatre facultés de médecine, la reconnaissance des corridors traditionnels de services, autant pour les cliniciens que pour la population, n’est qu’un des facteurs dont on a tenu compte dans les arcanes du savoir.

Notre système de santé doit reconnaître ces réalités dans le partage des responsabilités entre les différents partenaires et se doter des mécanismes adéquats pour atteindre les objectifs visés.

L’instance locale « L’instance locale est responsable, de manière exclusive, de définir un projet clinique et organisationnel pour le territoire du réseau local de services de santé et de services sociaux. » (art 41) La FMOQ constate avec satisfaction que : a. le ministre a maintenu les missions des différents centres – CLSC, CHSGS et CHSLD – au sein de cet établissement, garantissant ainsi le maintien des services déjà offerts, notamment les services médicaux de première ligne au sein des CLSC. (art. 41 : 99.4 et 99.6) Elle rappelle toutefois que plusieurs équipes médicales de CLSC souffrent toujours d’un manque important de soutien professionnel, administratif et matériel leur permettant d’assurer à leurs patients l’accessibilité et la continuité des services médicaux généraux ; b. l’instance locale doit porter une attention particulière à l’accessibilité à des plateaux techniques diagnostiques pour tous les médecins et ceci, d’abord pour le bénéfice de leurs patients. (art. 41 : 99.7) Au chapitre de l’organisation médico-administrative de l’instance, le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) aura un rôle clé à jouer dans l’élaboration d’une organisation intégrée des services médicaux au sein de cet établissement et avec les autres établissements du réseau. Rappelons que le CMDP a notamment pour mandat de « faire des recommandations sur les aspects professionnels de la distribution appropriée 6

des soins médicaux et dentaires et des services pharmaceutiques ainsi que sur l’organisation médicale (de chacun des centres qu’exploite l’instance). » (art. 98 modifiant l’art 214, 10e alinéa) Aussi, la FMOQ : •

appuie la proposition de prévoir un seul conseil des médecins, dentistes et pharmaciens au sein de l’instance, regroupant l’ensemble des médecins exerçant dans l’un ou l’autre des centres qu’elle exploite (art. 88) ;

•

recommande de prévoir que dans la composition du comité exécutif du CMDP, la présence d’au moins un médecin provenant de chacun des centres qu’exploite l’établissement.

Au sein de l’instance, l’organisation des services de médecine générale sera également importante pour assurer des effectifs adéquats à la réalisation des missions du centre, notamment sur les unités d’hospitalisation en médecine générale et à la salle d’urgence du centre hospitalier, auprès des malades hébergés au CHSLD et en médecine de famille au CLSC. Un département clinique intégré permettra d’éviter des dédoublements et contribuera

à

augmenter

la

cohésion

à

l’intérieur

des

différentes

équipes

d’omnipraticiens. Par ailleurs, les règlements actuels de la loi prévoient, dans les CHSLD et les CLSC, la présence d’un médecin responsable ou d’un service médical sous l’autorité du directeur général pour l’exercice d’une partie de leur mandat et non du directeur des services professionnels comme c’est le cas dans les centres hospitaliers. Cette situation risque d’entraîner des imbroglios entre ces services et les services cliniques du centre hospitalier qui eux relèvent du directeur des services professionnels (DSP) pour les mêmes mandats. La FMOQ recommande donc : •

de prévoir un seul département clinique de médecine générale regroupant tous les médecins omnipraticiens exerçant dans l’un ou l’autre des centres qu’exploite l’établissement ;

•

de prévoir au sein de ce département, sous l’autorité de son chef, un service médical pour les médecins exerçant auprès du CHSLD et un autre pour les médecins exerçant dans le CLSC. Chacun de ces services aura un médecin responsable.

7

La FMOQ dénonce le caractère exclusif des responsabilités confiées à l’instance sans que ne soient précisés clairement les liens l’unissant à l’agence régionale. Sans réduire l’autonomie dont a besoin l’instance pour réaliser ses mandats, il est essentiel que son plan clinique et organisationnel fasse l’objet d’une approbation par l’agence et le ministre. Or, le projet de loi est équivoque sur ce point, parlant à la fois d’exclusivité pour l’instance, de conformité aux orientations ministérielles et régionales, d’entente de gestion et d’imputabilité (art. 86) et gommant toute référence à un plan régional d’organisation des services (art. 81) qu’on remplace par un plan stratégique pluriannuel (art. 120, 126 et 129). De plus, la FMOQ se demande dans quelle mesure l’instance sera obligée d’instaurer des mécanismes ou de conclure des ententes, notamment avec les médecins du territoire (art. 41, ajoutant l’art. 99.7). La FMOQ rappelle que la pratique médicale en cabinet est déjà très encadrée, avec l’adhésion de chaque médecin au plan régional sur les effectifs médicaux (PREM) de sa région, son adhésion à l’entente relative aux activités médicales particulières (AMP) et son appartenance au Département régional de médecine générale (DRMG). Les médecins pratiquant dans les cabinets ont d’abord des responsabilités envers leurs patients et doivent composer avec les exigences de la gestion et de l’organisation d’un bureau professionnel privé. De plus, il n’est pas inutile de rappeler que plus de 80 % des médecins exerçant dans les cabinets médicaux ont des activités professionnelles en établissement. Sans nier la nécessité de prévoir des ententes de collaboration dans des situations spécifiques comme celles des groupes de médecine de famille (GMF) ou des centres médicaux associés (CMA), la FMOQ s’oppose à toute nouvelle forme de contrat obligatoire qui aurait pour effet de lier les médecins omnipraticiens en cabinet.

Le réseau local de services de santé et de services sociaux La FMOQ observe que le réseau local de services de santé et de services sociaux représente davantage le territoire de desserte de l’instance locale qu’une nouvelle entité 8

organisationnelle. Le projet de loi prévoit que l’instance devra instaurer avec les autres établissements et les autres intervenants en santé et en services sociaux de son territoire des mécanismes pour assurer la coordination des services requis pour la population de son territoire. La FMOQ constate que dans l’élaboration et la mise en place de ces mécanismes, l’instance profitera d’un rapport de force considérable vis-à-vis chacun de ses partenaires, notamment les médecins pratiquant en cabinet, les pharmaciens d’officine et les organismes communautaires. De plus, elle risque de se trouver en conflit d’intérêts, étant à la fois juge et partie (99.5 et 99.7). Ces dispositions ne devraient donc pas trouver application à l’égard des médecins. Par ailleurs, la loi prévoit déjà que le DRMG « peut adopter des règlements concernant... la création d’unités sous-territoriales et leurs modalités de fonctionnement ». (art. 417.6) La FMOQ est d’avis que les médecins omnipraticiens du territoire et ceux de l’instance disposent là d’un outil adéquat et souple pour assurer une meilleure coordination entre les services médicaux généraux de l’instance et ceux qui sont offerts dans les cabinets. D’ailleurs, plusieurs DRMG ont déjà mis en place ces unités territoriales.

L’agence « L’agence est instituée pour exercer les fonctions nécessaires à la coordination et à la mise en place des services de santé et des services sociaux de sa région... » Le gouvernement a choisi de maintenir un palier régional dans la gouverne du réseau des services de santé et de services sociaux. Forte de l’expérience des départements régionaux de médecine générale (DRMG), la FMOQ est convaincue de l’utilité d’un palier régional qui s’assure que l’ensemble de la population de son territoire a accès aux services et concilie les forces et les faiblesses des divers établissements de son réseau régional, particulièrement en matière de services médicaux généraux et spécialisés en milieu hospitalier. Or, tout en réaffirmant l’existence d’un tel palier régional, le gouvernement envoie un autre message en diluant les pouvoirs de l’agence envers les instances locales et les autres établissements du territoire, mais aussi envers les réseaux 9

universitaires intégrés de santé (RUIS). On a parfois l’impression que l’agence doit composer avec le plan clinique et organisationnel de chacun des établissements et avec l’offre de services que lui proposent les établissements universitaires et le RUIS (art. 159). Cette façon de faire conduira inévitablement à des disparités à l’intérieur d’une même région et entre les régions. En fait, le projet ministériel abolit des petits silos pour en créer de plus gros. La FMOQ propose donc de s’assurer : •

que le plan clinique et organisationnel d’une instance ou d’un autre établissement du territoire soit approuvé par l’agence et soit conforme au plan de celle-ci, de façon à assurer une véritable coordination des services entre les réseaux et permettre d’éventuels arbitrages entre les instances et leurs partenaires (intervenants du territoire et autres établissements) ;

•

que le plan d’organisation de services d’un établissement universitaire situé sur le territoire d’une agence et que l’offre de services d’un RUIS dont est responsable une agence soient approuvés par celle-ci et conforme à son plan stratégique pluriannuel.

Lors d’une récente évaluation du fonctionnement des départements régionaux de médecine générale auprès de chacun des chefs de DRMG1, la FMOQ a constaté que ces départements ont permis d’augmenter la cohésion entre les médecins omnipraticiens de différents milieux de soins d’une région et de mettre en place des mécanismes pour améliorer la répartition intrarégionale des médecins et l’accessibilité pour la population à toute la gamme des services médicaux généraux. La FMOQ est convaincue que le DRMG continuera de jouer un rôle-clé dans la participation des médecins omnipraticiens au sein des instances, des autres établissements, des établissements universitaires et des RUIS. Elle appuie la décision du gouvernement de maintenir le mandat du DRMG de « définir et de proposer le plan régional d’organisation des services médicaux régionaux, plan qui doit préciser les services offerts (dans les différents milieux de soins) par territoire de réseau local de services de santé et de services sociaux. » (art. 152)

1

Recherche menée par la direction de la Planification et de la Régionalisation de la FMOQ, par l’entremise d’entretiens téléphoniques avec les chefs des DRMG, au cours du mois de septembre 2004.

10

Afin de lui permettre d’exercer pleinement son mandat dans le contexte des modifications proposées dans le projet de loi 83, la FMOQ estime que les responsabilités du DRMG devront être révisées, notamment à la lumière des mandats proposés pour la table des chefs de département de médecine spécialisée et le comité régional sur les services pharmaceutiques. La FMOQ propose d’ajouter, aux responsabilités du département régional de médecine générale prévues à l’article 152, les tâches suivantes : •

donner des avis aux instances locales sur les conditions d’accès pour les médecins omnipraticiens, pour le bénéfice de leurs patients, à des plateaux techniques, à l’information clinique et à des médecins spécialistes ;

•

faire des recommandations sur l’instauration des corridors de services proposée par le réseau universitaire intégré de santé (RUIS).

La FMOQ appuie la création d’une table des chefs de département de médecine spécialisée, dont les responsabilités seraient analogues à celles du DRMG. Elle s’interroge toutefois sur la pertinence de maintenir la Commission médicale régionale (CMR) une fois cette table en place, puisque les responsabilités qui lui seront dévolues et qui incomberont aussi aux DRMG couvrent le mandat de la Commission. Aussi, la FMOQ propose d’abolir la Commission médicale régionale. Si cette proposition était retenue, la FMOQ suggère de prévoir, dans les régions universitaires, la présence d’observateurs, soit un résident en médecine familiale au sein du comité de direction du DRMG et un résident en médecine spécialisée au sein de la Table des chefs de département de médecine spécialisée, tous deux représentant de la Fédération des médecins résidents du Québec (FMRQ). La FMOQ reconnaît la pertinence de mettre en place un comité régional sur les services pharmaceutiques (art 153). Elle s’oppose toutefois à ce que ce comité soit le seul à donner des avis sur l’utilisation des médicaments. Elle s’interroge d’ailleurs sur la pertinence de ce mandat déjà confié au comité provincial d’utilisation des médicaments. Rappelons que les médecins omnipraticiens rédigent près de 75 % des ordonnances pharmaceutiques au Québec et qu’ils se préoccupent eux aussi d’une utilisation optimale

11

du médicament. La FMOQ s’oppose donc au libellé actuel de l’article 417.8 et propose de reformuler ainsi le 2e paragraphe : « 2° donner des avis sur l’accessibilité et la qualité des services pharmaceutiques. » La FMOQ constate l’abolition des forums de la population. En raison de leur brève existence, il est difficile d’en évaluer la pertinence. L’instance locale tenant lieu d’agence Le projet de loi prévoit qu’une instance locale peut exercer les responsabilités d’une agence. La FMOQ s’oppose à cette proposition qui entraînera inévitablement des conflits d’intérêt dans la réalisation des différentes missions exploitées par l’instance et dans la mise en place des mécanismes de collaboration avec ses partenaires sur son territoire de desserte. À ce sujet, la FMOQ attire l’attention des membres de la commission sur les effets désastreux que pourrait engendrer pareille possibilité pour les cabinets privés. Ceux-ci, dans ce scénario, seraient à la merci des diktats de l’instance, aucun palier supérieur ne pouvant plus faire les arbitrages nécessaires. Est-il nécessaire de signaler qu’il revient à une agence de confirmer la nomination d’un médecin en établissement en regard des plans régionaux d’effectifs médicaux ? En vertu du projet de loi tel que présenté, l’instance locale aurait la capacité de confirmer son propre avis de nomination ?

12

LE RÔLE ET LES RESPONSABILITÉS DES RÉSEAUX UNIVERSITAIRES INTÉGRÉS DE SANTÉ (RUIS)

Les établissements de notre système de santé qui ont une fonction universitaire apportent une contribution essentielle à l’offre de services de santé et de services sociaux à la population québécoise, particulièrement au chapitre des services surspécialisés. Ils ont également des mandats d’enseignement et de recherche dont ils doivent répondre à d’autres instances que celles du réseau de la santé. Si la FMOQ reconnaît leur expertise dans les domaines de la médecine surspécialisée, de l’enseignement et de la recherche, elle observe toutefois que cette expertise dans l’organisation régionale et nationale des services de santé reste à démontrer. De plus, certains de ces établissements n’ont pas toujours fait preuve d’une grande sensibilité aux besoins de la clientèle de leur zone de proximité. Le projet de loi annonce un changement d’attitude. La FMOQ est d’avis que rien n’autorise les RUIS et leurs établissements à outrepasser l’autorité des instances et des agences, sans être obligée à rendre des comptes de façon explicite. Les dispositions du projet de loi sont encore ici équivoques. Le RUIS formule à toutes les agences diverses propositions (art.436.6). Les établissements d’un RUIS contribuent à l’offre de services du RUIS et assurent à la clientèle de leur zone de proximité des services généraux, spécialisés et surspécialisés, sans que ne soit précisée l’autorité des agences en ces matières. L’article 86 pourrait laisser croire que l’agence a une certaine prise sur les ententes de gestion et d’imputabilité, mais tout cela demeure bien imprécis. La FMOQ propose : •

de modifier l’article 436.7 pour que chaque établissement membre d’un RUIS soumette pour approbation, à l’agence du territoire sur laquelle il est situé, la partie de son plan d’organisation des services qui concerne la clientèle de sa zone de proximité et celle du territoire de l’agence. Cette partie du plan doit être conforme au plan stratégique pluriannuel de l’agence ;

13

•

de modifier l’article 436.6 pour que chaque RUIS élabore un plan stratégique pluriannuel comprenant les sujets déjà énoncés dans cet article. Ce plan doit être soumis pour approbation au ministre et transmis à chacune des agences concernées.

La FMOQ constate que les RUIS et leurs établissements seront dorénavant interpellés pour prévenir les ruptures de services et intervenir si elles se produisent. Elle tient à assurer le ministre et les représentants des RUIS de son entière collaboration dans ce domaine. La Table de coordination des RUIS aura une influence déterminante sur l’avenir de notre système de santé, sur l’offre de services médicaux et sur la formation des futurs médecins, tant omnipraticiens que spécialistes. La FMOQ observe toutefois que les médecins cliniciens sont bien peu représentés. La FMOQ propose : •

de modifier l’article 436.8 pour ajouter les membres suivants à la table des RUIS : un représentant de chacune des fédérations médicales ainsi que le président du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de chacun des établissements exploitant un centre hospitalier de soins généraux et spécialisés désigné comme centre hospitalier universitaire.

14

LES CONSEILS D’ADMINISTRATION ET LES MODALITÉS RELATIVES AUX ÉLECTIONS

Les instances locales (art. 59) La FMOQ se réjouit de la présence d’un médecin qui pratique en cabinet privé au sein du conseil d’administration de chacune des instances. Il s’agit là d’une condition essentielle pour créer un climat de confiance propice à l’instauration de mécanismes de collaboration entre l’instance et ses partenaires du réseau local. La FMOQ réitère sa préoccupation d’assurer le maintien des services de première ligne au sein de chacune des instances, particulièrement dans celles qui exploitent un centre hospitalier. Elle propose donc : •

de prévoir, au sein du conseil d’administration des instances exploitant un centre hospitalier, deux médecins désignés par et parmi les membres du CMDP, dont un provenant du secteur des services de première ligne, en plus du médecin de cabinet privé.

Les centres hospitaliers et les centres hospitaliers universitaires (art. 61 et 65) Compte tenu de l’importance de la coordination des services médicaux entre les instances et les centres hospitaliers, universitaires ou non, la FMOQ propose que : •

une des deux personnes désignées par l’agence concernée et choisie à partir d’une liste de noms fournie par les établissements de la région soit un médecin.

15

Les agences À la suite de la disparition de la CMR et compte tenu de l’importance de la coordination des services médicaux généraux et spécialisés sur l’ensemble du territoire de la région, la FMOQ propose que : •

le chef du département régional de médecine générale et le responsable de la Table des chefs de département de médecine spécialisée siègent d’office au conseil d’administration de l’agence en lieu et place du président de la commission médicale régionale.

16

LA QUALITÉ DES SERVICES : LE RÉGIME D’EXAMEN DES PLAINTES

Le projet de loi vise également une amélioration au régime de traitement des plaintes. La FMOQ ne peut qu’adhérer à l’objectif visé. Elle s’interroge cependant sur les moyens proposés pour l’atteindre. En effet, la FMOQ déplore la multiplication des intervenants dans le mécanisme du traitement d’une plainte et encore une fois, l’ajout de nouvelles structures. Nous retrouverions, en sus des intervenants déjà existants, un comité de vigilance. À tout ceci, on doit ajouter le comité de gestion des risques qui, par ses responsabilités, doit également assurer un soutien aux usagers. Telle qu’elle l’a fréquemment énoncé, la FMOQ émet de sérieuses réserves quant à la pertinence d’ajouter de nouvelles structures et de nouveaux comités afin d’atteindre de meilleurs résultats au niveau de la qualité des services de santé. Cela donnera-t-il une réelle plus-value au processus de traitement ? Elle propose plutôt de conserver les mécanismes en place et d’améliorer leur fonctionnement, si jugé nécessaire. Assujettissement des médecins de cabinets privés au régime d’examen des plaintes La loi actuelle, par ses articles 34 et 108, assujettit au régime d’examen des plaintes les personnes qui conviennent d’ententes avec un établissement pour la prestation ou l’échange de services professionnels ou pour la prestation de certains services de santé. Jusqu’à ce jour, compte tenu que de telles ententes étaient conclues davantage entre établissements, les procédures relatives au régime d’examen des plaintes étaient peu ou pas appliquées car non requises. De plus, les médecins liés actuellement par de telles ententes, en vertu de l’article 109, sont membres de leur Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) respectifs et, de ce fait, sont déjà assujettis audit régime . Il en sera tout autrement dans un très proche avenir. Les cliniques médicales et les médecins qui y exercent s’engageront auprès des centres de santé et de services sociaux 17

(CSSS) afin de prendre en charge des patients. Cet engagement se concrétisera par un écrit décrivant les obligations des parties. Dès lors, en vertu des dispositions déjà existantes additionnées de celles annoncées (ex. art. 10), advenant une plainte d’un patient qui aurait été pris en charge, le commissaire local aux plaintes aura la compétence légale pour intervenir dans la conduite de la clinique médicale et le médecin examinateur pourrait également intervenir auprès des médecins de cette clinique. Cette possibilité constitue inévitablement un irritant supplémentaire pour les médecins qui pratiquent en cabinet médical. Advenant un assujettissement au régime d’examen des plaintes de l’établissement, ils hésiteront sûrement à convenir d’ententes, et avec raison. Rappelons que déjà, la pratique des médecins est sous la surveillance de leur ordre professionnel qu’est le Collège des médecins du Québec. La FMOQ propose donc que soit exclue de l’assujettissement au régime d’examen des plaintes toute personne déjà assujettie à un ordre professionnel et dont les actes reprochés sont dispensés hors établissement.

18

L’INFORMATISATION ET LA CIRCULATION DE L’INFORMATION CLINIQUE

D’entrée de jeu, il est important de souligner à cette commission que l’apport du médecin omnipraticien sera essentiel dans l’utilisation des nouvelles technologies de l’information. En raison de la relation privilégiée qu’il entretient avec son patient, le médecin sera au centre du processus d’adhésion. Son concours est incontournable. Déjà, certains projets sont opérants ou en voie de l’être. Le projet « système d’information du réseau intégré de Laval (SI-RIL) constitue un exemple de bonne et saine collaboration entre les différents intervenants. La Commission d’accès à l’information l’a étudié et a émis un avis favorable. La reconnaissance de l’association syndicale comme représentante des médecins omnipraticiens participants à ce projet a grandement facilité la mise en œuvre de ce projet et l’atteinte des objectifs visés. Forte de cette expérience, la FMOQ vous soumet les commentaires découlant de l’étude des nouvelles dispositions introduites par le projet de loi en tenant compte également des dispositions législatives en cette matière, déjà prévues à la Loi. Participation du médecin omnipraticien Selon le projet de loi, le médecin pourrait devenir un intervenant habilité. Dans ce rôle, toujours selon le projet soumis, le médecin aurait l’obligation de voir à la cueillette des données qui y sont mentionnées, lesquelles sont relatives à l’état du patient dont il a la charge. La FMOQ est favorable à un objectif général de rationalisation et d’intégration de certaines catégories de renseignements concernant les patients. Toutefois, elle s’oppose fermement à ce que le médecin, sous peine de sanctions pénales, soit forcé d’alimenter un

19

nouveau service de conservation des données centralisé en établissement ou auprès d’une agence. Pour la FMOQ, l’entrée des données pertinentes dans un tel cadre devra se faire autrement que par la contrainte et la sanction. Le médecin devra bénéficier d’un support clérical pour l’entrée des données pertinentes (520.9). Circulation de l’information La FMOQ prend par ailleurs acte des modifications prévoyant expressément que le consentement du patient n’est pas nécessaire pour la cueillette et la transmission des données médicales le concernant dans certaines situations. Les modifications nous apparaissent essentielles pour atteindre l’objectif recherché soit une intégration des données médicales provenant de différents milieux. Cependant, quel sera le « soutien » offert au médecin de première ligne, notamment celui exerçant en cabinet, pour qu’il ait accès à ces informations lorsque requis ? Est-il un « utilisateur » du support informatique ? Le pouvoir discrétionnaire accordé aux agences d’offrir un tel soutien suppose-t-il qu’une variable entre les différentes régions pourrait nuire sérieusement au bon fonctionnement de cette intégration ? Conservation des données archivées Le projet de loi traite de la conservation des données de façon à ce que le patient doit y consentir (opting in) et que ce consentement peut être révoqué en tout temps. Il a une durée maximale de cinq (5) ans. À notre avis l’administration de ce consentement, de même que sa révocation, seront très complexes. La qualité des informations sera menacée en ce que lors d’une révocation, même temporaire, le dossier devient inactif. Que se passe-t-il pendant cette période ? En sus de cette problématique, s’ajoute celle de la destruction du dossier cinq (5) ans après la dernière inscription. Qui aura la responsabilité de compléter un dossier réactivé ?

20

La FMOQ est d’avis que le dossier informatisé doit être alimenté de façon continue. Le patient doit être adéquatement informé de l’importance de la cueillette des données et de leur conservation. Il faut éviter toute interruption d’un tel fonctionnement. Quant à leur destruction, la FMOQ propose une période minimale de dix (10) ans avec une obligation de conserver les informations qui sont énumérées dans le règlement du Collège des médecins en cette matière. La conservation centralisée des données médicales est, selon le projet de loi, de la prérogative d’une agence ou d’un établissement. Il interdit expressément de confier cette responsabilité à un tiers (art. 173, par. 520-7, 7°). La gestion exclusive de ces données par une agence ou par un établissement risque de compromettre des projets qui ont fait leurs preuves. Est-ce à dire que le projet SI-RIL et ceux relatifs au dépôt régional de données et résultats cliniques (DRRC) ne sont plus valables ? Nous rappelons que ces projets ont été validés par la commission d’accès à l’information (CAI). La FMOQ juge prioritaire d’assurer à chaque omnipraticien l’accès aux données archivées concernant ses patients. Par ailleurs, la FMOQ s’interroge sur la compatibilité des dispositions du projet de loi avec les articles 381 et 279 de la loi actuelle.

21

COMMENTAIRES ADDITIONNELS

Accès à un médecin spécialiste Certains articles du projet de loi pourraient laisser croire que l’accès de la population à un médecin spécialiste serait dorénavant restreint. La FMOQ comprend que dans une logique de hiérarchisation des services, une personne devrait d’abord consulter son médecin de famille et elle encourage cette façon de faire. Elle note toutefois que de multiples facteurs ont contribué au fait que de nombreux médecins spécialistes ont assuré le suivi en première ligne de leur clientèle et continuent de le faire, notamment des pédiatres, des gynécologues et des psychiatres. Dans le contexte actuel de pénurie de médecins omnipraticiens et spécialistes, la FMOQ invite à procéder en cette matière avec prudence pour éviter que les patients fassent les frais d’une hiérarchisation précipitée. Ententes interétablissements ( art. 47) Une meilleure coordination des services entre les établissements est essentielle pour améliorer l’accessibilité et la continuité des soins pour les Québécoises et les Québécois. Les ententes interétablissements viennent préciser les mécanismes de collaboration et les engagements respectifs des parties. Dans le cas des activités médicales, cliniques, d’enseignement ou de recherche, ces ententes touchent non seulement des personnes, mais aussi des équipes et parfois l’ensemble de l’organisation médicale d’un établissement. Les dispositions de la loi actuelle prévoient que le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) est responsable envers le conseil d’administration de faire des recommandations concernant la participation d’un médecin à des activités prévues à une telle entente (art. 214, alinéa 7d). Elles restent toutefois muettes sur l’activité médicale qui fait l’objet de l’entente. La FMOQ propose que :

22

•

le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) soit responsable envers le conseil d’administration de faire des recommandations sur les activités médicales qui peuvent faire l’objet d’une entente visée par les articles 108, 109 et 110.

Nomination d’un médecin en établissement Le projet de loi crée deux situations nouvelles en regard des droits, privilèges et obligations d’un médecin envers l’établissement, qui appellent des mises en garde. Au sein des instances, des médecins qui exerçaient auparavant dans une seule catégorie de centre, pourraient se voir proposer de modifier leur nomination pour détenir des privilèges dans tous les centres qu’exploite l’établissement. La FMOQ estime que l’article 104 du projet de loi est non équivoque et qu’un établissement ne pourrait modifier les termes de l’avis de nomination d’un médecin sans son consentement. Au sein des établissements universitaires, le projet prévoit que la résolution du conseil d’administration relativement à la nomination d’un médecin doit préciser les tâches de ce dernier par rapport à l’activité clinique, à la recherche et à l’enseignement (art. 106). Souvent, la répartition de ces activités pour un médecin donné peut fluctuer dans une même année en fonction de critères sur lesquels il n’a pas d’emprise, par exemple le nombre d’étudiants et de résidents sous sa responsabilité, les subventions accordées pour ses projets de recherche, le volume d’activités cliniques qu’il doit assumer. La FMOQ met en garde tout établissement qui voudrait faire respecter de façon trop rigide la répartition convenue.

23

CONCLUSION

Le ministre nous avait annoncé une loi d’harmonisation. Le projet déposé va bien audelà, et ses effets seront déterminants pour l’avenir de notre système de santé. Le projet de loi 25 et le projet de loi 83 du gouvernement actuel transforment radicalement notre système de santé en visant une meilleure intégration et une meilleure coordination des services. Malgré les nombreuses réserves émises dans ce mémoire et à la condition d’apporter les correctifs proposés, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec estime nécessaire de procéder à une réorganisation de notre système de santé. Toutefois, la transformation proposée touche davantage les structures et mise sur les changements de comportement de tous et chacun dans un contexte très fragile. Ce gouvernement et ses mandataires doivent rétablir les ponts avec les intervenants et le personnel du réseau qui ont grandement souffert des nombreuses turbulences des dernières années. Et nous devrons tous composer avec des pénuries de ressources humaines et matérielles, qui ne se résorberont pas instantanément après l’adoption de ce projet de loi. Dans ce grand oeuvre auquel nous convie le gouvernement actuel, c’est l’amélioration des services de santé et de services sociaux pour la population québécoise qui doit nous animer, particulièrement pour les personnes malades ou souffrantes.

24

AU CHAPITRE DU PARTAGE DES RESPONSABILITÉS

LA FMOQ PROPOSE : •

de prévoir que dans la composition du comité exécutif du CMDP, la présence d’au moins un médecin provenant de chacun des centres qu’exploite l’établissement ;

•

de prévoir un seul département clinique de médecine générale regroupant tous les médecins omnipraticiens exerçant dans l’un ou l’autre des centres qu’exploite l’établissement ;

•

de prévoir au sein de ce département, sous l’autorité de son chef, un service médical pour les médecins exerçant auprès du CHSLD et un autre pour les médecins exerçant dans le CLSC. Chacun de ces services aura un médecin responsable ;

•

que le plan clinique et organisationnel d’une instance ou d’un autre établissement du territoire soit approuvé par l’agence et soit conforme au plan de celle-ci, de façon à assurer une véritable coordination des services entre les réseaux et permettre d’éventuels arbitrages entre les instances et leurs partenaires (intervenants du territoire et autres établissements) ;

•

que le plan d’organisation de services d’un établissement universitaire situé sur le territoire d’une agence et que l’offre de services d’un RUIS dont est responsable une agence soient approuvés par celle-ci et conforme à son plan stratégique pluriannuel ;

•

que le DRMG ait la responsabilité de donner des avis aux instances locales sur les conditions d’accès pour les médecins omnipraticiens, pour le bénéfice de leurs

25

patients, à des plateaux techniques, à l’information clinique et à des médecins spécialistes ; •

que le DRMG ait la responsabilité de faire des recommandations sur l’instauration des corridors de services proposée par le réseau universitaire intégré de santé (RUIS) ;

•

l’abolition de la commission médicale régionale.

26

AU CHAPITRE DU RÔLE ET DES RESPONSABILITÉS DES RÉSEAUX UNIVERSITAIRES INTÉGRÉS DE SANTÉ

LA FMOQ PROPOSE : •

de modifier l’article 436.7 pour que chaque établissement membre d’un RUIS soumette pour approbation, à l’agence du territoire sur laquelle il est situé, la partie de son plan d’organisation des services qui concerne la clientèle de sa zone de proximité et celle du territoire de l’agence. Cette partie du plan doit être conforme au plan stratégique pluriannuel de l’agence ;

•

de modifier l’article 436.6 pour que chaque RUIS élabore un plan stratégique pluriannuel comprenant les sujets déjà énoncés dans cet article. Ce plan doit être soumis pour approbation au ministre et transmis à chacune des agences concernées ;

•

de modifier l’article 436.8 pour ajouter les membres suivants à la table des RUIS : un représentant de chacune des fédérations médicales ainsi que le président du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de chacun des établissements exploitant un centre hospitalier de soins généraux et spécialisés désigné comme centre hospitalier universitaire.

27

AU CHAPITRE DES CONSEILS D’ADMINISTRATION ET DES MODALITÉS RELATIVES AUX ÉLECTIONS

LA FMOQ PROPOSE : •

de prévoir, au sein du conseil d’administration des instances exploitant un centre hospitalier, deux médecins désignés par et parmi les membres du CMDP, dont un provenant du secteur des services de première ligne, en plus du médecin de cabinet privé ;

•

qu’une des deux personnes désignées par l’agence concernée et choisie à partir d’une liste de noms fournie par les établissements de la région soit un médecin ;

•

que le chef du département régional de médecine générale et le responsable de la Table des chefs de département de médecine spécialisée siègent d’office au conseil d’administration de l’agence en lieu et place du président de la commission médicale régionale.

28

AU CHAPITRE DE LA QUALITÉ DES SERVICES : LE RÉGIME D’EXAMEN DES PLAINTES

LA FMOQ PROPOSE : •

de conserver les mécanismes en place et d’améliorer leur fonctionnement, si jugé nécessaire ;

•

que soit exclue de l’assujettissement au régime d’examen des plaintes toute personne déjà assujettie à un ordre professionnel et dont les actes reprochés sont dispensés hors établissement.

29

AU CHAPITRE DES COMMENTAIRES ADDITIONNELS

LA FMOQ PROPOSE : •

que le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) soit responsable envers le conseil d’administration de faire des recommandations sur les activités médicales qui peuvent faire l’objet d’une entente visée par les articles 108, 109 et 110.

30