L’OUTIL SEISAR: Évaluation et intervention Formulaire standardisé d’information personnelle • Résidence: Nom/Téléphone/Télécopieur

ADRESSOGRAPHE

• Aidant(s) principal(aux) Nom/Téléphone

Nom/Téléphone

• Médecin traitant Nom/Téléphone/Télécopieur

• Contact pour soins à domicile Nom/Téléphone/Télécopieur

SEISAR - Grille d’évaluation/intervention gériatrique (se référer au questionnaire standardisé annexé) O

C

N

INT MD MD

COMMUNICATION Troubles de vision Troubles d’audition

O

C

N

INT G/MD G/S

O

C

N

INT DU/S G/S

COGNITION Confusion aiguë / désorientation Problème cognitif non diagnostiqué

O

C

N

INT G/S DU/S/G

O

C

N

INT MD/G MD/S

NUTRITION Perte recente de poids/malnutrition Problème de consommation

O

C

N

INT DU MD

PROBLÈMES MÉDICAUX Symptôme actif persistant Co-morbidité active

O

C

N

INT G/S G/S

MOBILITÉ Histoire de chute Problème de la démarche/difficulté à utiliser une aide à la marche

O

C

N

INT DU/S DU/MD

CONTRÔLE DE LA DOULEUR Douleur persistante Douleur articulaire ou osseuse

O

C

N

INT S S MD/S

ACTIVITÉS QUOTIDIENNES Difficulté à préparer les repas Difficulté à se laver Incontinence

Y

C

N

INT S/MD S/MD S/MD

SOCIAL Manque de soutien/habite seul Isolement social/négligence Refus de service antérieur

O OUI / Problème présent INT

C

MD – Médecin traitant

MÉDICATION Polymédication/nouvelles Rx Difficulté de gestion de Rx COMPORTEMENT/AFFECT Dépression Agitation

Problème présent mais COMPENSÉ DU – Médecin au DU

S – Service de soins à domicile

N NON / Problème absent G - Evaluation gériatrique

Information standardisée (selectionnez les cases appropriées) Source de l’information:
Patient


Aidant
Contact Soins à domicile

Situation à domicile:


Seul
Avec époux/famille


Maison/logement
Foyer d’accueil, centre d’accueil,


Résidence avec services

soins de longue durée
Résidence sans services

Signature:_____________________________________

Références données:
Lettre pour MD


Référence pour soins à domicile


Référence au DU

Date:___________________________

Version 2011/02

www.smhc.qc.ca/fr/recherche/notre-recherche/la-recherche-rendue-pratique Pour le manuel clinico-administratif: [email protected]