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LES CLICS ET LES CL ACS DE L A TROMPE D’EUSTACHE Maryse, 31 ans, se plaint d’oreilles bouchées depuis plusieurs mois. Elle a quelques instants de répit lorsqu’elle les débouche de force en poussant de l’air par son nez, mais elles se rebouchent tout aussi rapidement avec des bruits de « clic et clac » constants. Elle se prépare à partir en vacances sous peu et prendra l’avion. Elle compte sur vous pour l’aider ! Que faire ? Tamara Mijovic

1. QU’EST-CE QUE LA TROMPE D’EUSTACHE ? La trompe d’Eustache est un tube dynamique qui connecte l’oreille moyenne et le rhinopharynx. Elle fait partie d’un système d’organes interdépendants composé de la cavité nasale, du palais et du rhinopharynx à son ouverture proximale et de la caisse du tympan et de la mastoïde en distal (figure 11). Elle est fermée au repos et ouvre par la force de pulsion du muscle tenseur du voile du palais lors de la déglutition, du bâillement ou des mouvements de la mâchoire. Normalement, elle ouvre en moyenne 1,4 fois par minute pendant les heures d’éveil2.

FIGURE 1

ANATOMIE DE LA TROMPE D’EUSTACHE LIÉE AU NEZ Cavité nasale

Adénoïde

Ouverture de la trompe d’Eustache

2. QUELS SONT LES RÔLES PHYSIOLOGIQUES DE LA TROMPE D’EUSTACHE ? La trompe d’Eustache a trois rôles principaux1. h Ventilation de l’oreille moyenne et équilibration de pres­ sion. Les échanges gazeux à travers la muqueuse de l’oreille moyenne et de la mastoïde produisent une pression négative constante au niveau de la fente otique. L’ouverture de la trompe d’Eustache permet d’équilibrer les pressions de part et d’autre du tympan afin d’optimiser les capacités vibratoires de ce dernier et des osselets, phénomène nécessaire à une bonne audition. h Drainage des sécrétions de l’oreille moyenne. Tout d’abord, le mucus sécrété par la muqueuse respiratoire de la trompe d’Eustache lie les contaminants dans la fente otique, puis les cellules ciliées assurent la propulsion de ce tapis de mucus vers le rhinopharynx. De plus, l’activité d’ouverture et de fermeture tubaire pompe les sécrétions de l’oreille moyenne vers le rhinopharynx. h Protection de l’oreille moyenne du contenu rhinopha­ ryngé. Au repos, la trompe d’Eustache, fermée par le relâchement musculaire et l’élasticité du cartilage tubaire, évite le reflux des sécrétions et des bactéries nasales et

La Dre Tamara Mijovic, oto-rhinolaryngologiste (ORL) spécialisée en otologie et neuro-otologie, exerce principalement au Centre universitaire de santé McGill et est professeure adjointe de clinique au Département d’ORL de l’Université McGill.

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rhinopharyngées vers l’oreille moyenne. Elle agit également comme un tampon sonore qui empêche la voix et les bruits de mastication, de déglutition et de respiration de résonner dans l’oreille.

3. À QUOI FAIT-ON RÉFÉRENCE LORSQU’ON PARLE DE DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE ? La définition stricte du dysfonctionnement tubaire est l’échec de la trompe d’Eustache à s’ouvrir ou à se fermer de façon appropriée. Toutefois, l’ouverture de la trompe d’Eustache étant le processus actif le plus souvent dysfonctionnel, c’est souvent ce à quoi fait référence le dysfonctionnement tubaire : un problème d’ouverture de la trompe d’Eustache1. Lorsque l’ouverture de la trompe d’Eustache est dysfonctionnelle, ce sont surtout ses rôles de ventilation et de drainage des sécrétions qui sont touchés. Si l’oreille moyenne n’est pas adéquatement ventilée, la pression négative s’accumule

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TABLEAU

SIGNES ET SYMPTÔMES DE DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE3

Otalgie

h

Pression, sentiment de plénitude ou d’oreille bouchée

h

Hypoacousie

h

Acouphène (secondaire)

h

Bruits de crépitation ou de claquement (bruits provoqués par le tympan et la trompe d’Eustache lorsqu’une grande différence de pression est équilibrée)

h

Otite séreuse persistante

h

Otites aiguës à répétition

h

causant un effet de succion sur le tympan qui se rétracte médialement et vibre moins bien. Plus la pression négative s’installe, plus l’ouverture devient difficile. Les parois se trouvent alors collées ensemble par le phénomène de succion. La pression dans l’oreille moyenne peut devenir si négative qu’un transsudat s’accumule pour combler le vide, occasionnant ainsi une otite séreuse.

4. QUELS SONT LES SIGNES ET SYMPTÔMES DU DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE ? Le tableau3 énumère les signes et symptômes du dysfonctionnement tubaire.

5. QU’EST-CE QUI CAUSE LE DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE ? L’échec d’une ouverture adéquate de la trompe d’Eustache est le plus souvent attribuable à un dysfonctionnement fonctionnel causé par l’inflammation de la muqueuse. L’œdème et les sécrétions découlant de cette inflammation collent aux parois du tube et obstruent partiellement la mince lumière de la trompe d’Eustache, rendant son ouverture plus difficile. Une inflammation chronique peut même entraîner une fibrose des parois de la trompe d’Eustache, ce qui peut limiter à long terme les capacités de dilatation du tube. Les causes les plus communes d’inflammation des muqueuses sont les infections des voies respiratoires supérieures, les sinusites, les allergies et l’exposition à des irritants tels que la fumée de cigarette. Le reflux gastrique, qui peut remonter jusqu’au rhinopharynx, constitue aussi une cause potentielle d’inflammation. Par ailleurs, le dysfonctionnement tubaire peut être d’origine anatomique. Chez l’enfant, par exemple, l’orientation plus horizontale de la trompe d’Eustache diminue l’efficacité du muscle dilatateur, ce qui rend l’ouverture du tube plus difficile (figure 2). La présence de masses dans le rhinopharynx (tumeur ou végétations adénoïdes) peut obstruer la lumière ou limiter les capacités d’ouverture du tube. Un trauma direct aux muscles dilatateurs (ex. : lors d’une correction chirurgicale de fente palatine ou par l’insertion d’une sonde

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Le Médecin du Québec, volume 52, numéro 3, mars 2017

nasogastrique) peut également nuire au fonctionnement de la trompe d’Eustache. Certains patients peuvent se plaindre de symptômes de dysfonctionnement tubaire lors d’un stress barométrique, comme pendant la descente en avion ou la plongée. Ces situations aphysiologiques engendrent une pression négative dans l’oreille moyenne encore plus prononcée nécessitant une force importante pour ouvrir la trompe d’Eustache. Si les efforts pour équilibrer les pressions ne sont pas faits au fur et à mesure, la différence de pression peut devenir si importante qu’elle excède les capacités de dilatation du tube. La trompe d’Eustache se trouve alors « barrée » de façon plus prolongée.

6. COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC DE DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE ? Pour un patient qui éprouve des symptômes évocateurs d’un dysfonctionnement tubaire (tableau3), une évaluation complète de la sphère ORL est de mise. Le médecin cherche des signes objectifs d’hypoventilation de l’oreille moyenne et les causes potentielles. Le diagnostic est de prime abord clinique.

L’OREILLE À l’otoscopie, le médecin cherche des signes de rétraction tympanique, d’atélectasie, d’otite séreuse ou de cholestéatome. Ce sont différentes conséquences possibles d’une pression négative chronique sur le tympan. Une otoscopie normale n’exclut pas la présence d’un dysfonctionnement tubaire, mais indique qu’il n’est pas chronique ni très grave. L’otoscopie pneumatique peut également être utile pour évaluer la mobilité du tympan, qui est maximale lorsque les pressions sont bien équilibrées de part et d’autre de la membrane du tympan. S’il y a du liquide dans l’oreille moyenne, le mouvement du tympan sera réduit, voire absent. Demander au patient d’essayer de « déboucher ses oreilles » avec une manœuvre d’équipression, telle que la manœuvre de Valsalva, en se bouchant les narines. Si la trompe d’Eustache est normale, vous pourrez alors voir la latéralisation du tympan au moment de l’entrée d’air. Bien que cette latéralisation ne soit pas synonyme d’un fonctionnement dynamique normal de la trompe d’Eustache, elle exclut une obstruction anatomique complète. Une évaluation de l’audition à l’aide d’un diapason peut mon­ trer une hypoacousie de type conductive (voir l’article de la Dre Maggie Aron et du Dr Antoine Bergeron, intitulé : « Doc­ teur, je vous entends mal : par où commencer ? », dans le pré­sent numéro).

LE NEZ Puisqu’un processus inflammatoire nasal est le plus souvent en cause dans le dysfonctionnement tubaire, l’anamnèse du

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FIGURE 2

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COMPARAISON DE LA TROMPE D’EUSTACHE DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE ENFANT

ADULTE

 Elsevier – NetterImages.com.

patient doit se pencher sur des symptômes de rhinite ou de sinusite chronique4 et d’allergies. À l’examen, l’œdème des cornets, la polypose nasale ou l’abondance de sécrétions mucopurulentes constituent tous des signes d’un processus inflammatoire nasal qui peut être à la source du problème ou qui peut du moins y contribuer.

LA GORGE ET LE COU Une hypertrophie amygdalienne importante peut nuire à l’efficacité musculaire pendant la déglutition et provoquer un refoulement du palais contre l’orifice tubaire. À la palpation du cou, des adénopathies élargies peuvent indiquer un processus inflammatoire ou néoplasique, tel qu’un cancer nasopharyngé. Un ORL peut examiner l’orifice de la trompe d’Eustache directement avec un fibroscope nasal pour repérer une obstruction anatomique et constater l’ouverture de la trompe d’Eustache proximale lors de manœuvres de dilatation.

7. EXISTE-T-IL DES TESTS OBJECTIFS POUR DIAGNOSTIQUER LE DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE ? La tympanométrie, qui fait partie d’un audiogramme complet, permet de mesurer indirectement la pression de l’oreille moyenne en comparant la souplesse du tympan lorsque la pression dans l’oreille externe varie. Une mesure isolée de pression négative ne mène pas forcément à un diagnostic de dysfonctionnement. L’incapacité du patient à normaliser la pression après des efforts pour ouvrir la trompe d’Eustache (ex. : avaler, bâiller ou faire la manœuvre de Valsalva) est, par contre, plus évocatrice.

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8. ET SI CE N’ÉTAIT PAS LA TROMPE D’EUSTACHE ? Certaines autres affections, résumées ci-dessous, peuvent occasionner des symptômes ressemblant à ceux du dysfonctionnement tubaire (plénitude aurale avec hypoacousie et acouphènes). Y penser est donc primordial au bon diagnostic.

PROBLÈMES DE L’ARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE Bien que le patient présente des symptômes d’otalgie, de crépitation et de plénitude aurale, l’otoscopie, la tympanométrie et les manœuvres d’équipression sont tout à fait normales. La palpation de l’articulation temporomandibulaire peut reproduire les symptômes, qui sont aussi parfois exacerbés par des mouvements exagérés de la mâchoire exécutés dans le but de « déboucher l’oreille ». MALADIE DE MÉNIÈRE Le patient éprouve des symptômes d’audition fluctuante accompagnés de plénitude aurale et d’acouphènes. Des attaques de vertiges sont généralement présentes, bien que des symptômes exclusivement cochléaires aient été décrits. Un audiogramme montrera dans ce cas une baisse auditive neurosensorielle dans les basses fréquences alors que la tympanométrie demeurera normale. DÉHISCENCE DU CANAL SEMI-CIRCULAIRE SUPÉRIEUR La présence d’une troisième fenêtre sur l’oreille interne peut donner des symptômes de plénitude et d’hypoacousie. L’autophonie et la somatophonie (entendre ses sons internes, comme les bruits cardiaques, intestinaux, oculaires, etc.) de même que des vertiges provoqués par l’effort et le bruit représentent des symptômes additionnels de déhiscence qui les différencient de ceux du dysfonctionnement tubaire.

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9. COMMENT TRAITE-T-ON LE DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE ?

TROUVER ET TRAITER LA CAUSE SOUS-JACENTE Le traitement du dysfonctionnement tubaire est de prime abord dirigé vers la cause sous-jacente découverte chez le patient. h Les allergies, les rhinites ou les rhinosinusites sont trai­tées conformément aux lignes directrices par l’irrigation saline et par la vaporisation de corticostéroïdes intra­nasaux, avec ou sans antihistaminiques4,5. h Si un reflux laryngopharyngé est soupçonné, des modifications diététiques de même qu’un essai de traitement par un inhibiteur de la pompe à protons peuvent être considérés. h Dans un effort pour éliminer tout irritant, la cessation tabagique est encouragée. h En présence d’hypertrophie adénoïdienne, un traitement par des corticostéroïdes intranasaux est commencé. Dans l’éventualité d’un échec du traitement médical, une adénoïdectomie peut être considérée6. LE TRAITEMENT EMPIRIQUE Lorsque le dysfonctionnement tubaire n’est associé à aucun problème évident d’inflammation sous-jacente, on peut se demander si un traitement pharmacologique empirique, tels que les décongestionnants, les antihistaminiques ou les corticostéroïdes, pourrait être considéré. L’American Academy of Family Physician a mené une revue systématique de la littérature à cette fin, et aucune étude à répartition aléatoire n’a appuyé l’efficacité de ces traitements7. Dans le cas d’un stress barométrique prévu (ex. : prendre l’avion), on peut envisager l’usage ponctuel d’un décongestionnant nasal (ex. : phényléphrine) à la descente. Il est important de mentionner qu’en raison d’un effet rebond, les décongestionnants ne constituent pas un traitement à long terme.

LES TUBES TRANSTYMPANIQUES La pose de tubes transtympaniques constitue une méthode palliative d’aération de l’oreille moyenne qui contourne le problème de dysfonctionnement tubaire. Les tubes traitent et préviennent les effets négatifs du déséquilibre de pression chronique en drainant et en empêchant l’épanchement séreux et le développement de poches de rétraction. L’installation de tubes est fréquente chez les enfants en attendant le développement de la trompe d’Eustache avec l’âge. Les indications à cette fin sont bien établies6. Chez l’adulte, la pose d’un tube d’aération pour pallier les effets néfastes d’un dysfonctionnement tubaire constitue un traitement plus prolongé. La pose de tubes en l’absence de signes objectifs d’une mauvaise équilibration de la pression est controversée et fera l’objet d’une discussion avec chaque patient pour l’informer des risques et des avantages de l’intervention.

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AUTRES AVENUES ? Les manœuvres et dispositifs d’auto-insufflation peuvent aider à ouvrir la trompe d’Eustache et à drainer une otite séromuqueuse, mais leur effet à long terme n’est pas connu8. La rééducation tubaire offerte par certains orthophonistes est comme une gymnastique pour la trompe d’Eustache visant à améliorer l’efficacité de la fonction dilatatoire des muscles péritubaires9. La tuboplastie est un ensemble d’interventions chirurgicales en émergence dont le but est d’augmenter l’ouverture de la trompe d’Eustache. Les études à répartition aléatoire sont encore manquantes, mais les résultats préliminaires semblent prometteurs10. À ce jour, aucun traitement ne s’est révélé totalement efficace pour améliorer le fonctionnement de la trompe d’Eustache3.

10. QU’EST-CE QUE LA BÉANCE TUBAIRE ET COMMENT LA TRAITER ? La béance tubaire représente un échec de fermeture de la trompe d’Eustache. Une trompe d’Eustache qui reste ouverte ne remplit pas son rôle de protection de l’oreille moyenne et permet la transmission de certains bruits directement à l’oreille moyenne. Les patients se plaindront, paradoxalement, d’avoir l’oreille bouchée et de s’entendre parler et respirer fort dans l’oreille. Bien qu’elle soit subjectivement désagréable, la béance tubaire a très peu de conséquences sur l’oreille moyenne. À l’otoscopie, un tympan qui bouge au rythme de la respiration évoque une béance tubaire. La plupart du temps, les symptômes de béance tubaire fluc­tuent. Ils peuvent s’améliorer en position couchée (en­ gorgement veineux dans la muqueuse qui ferme le tube) et s’exacerber durant l’exercice physique ou après avoir parlé de façon prolongée (vasoconstriction et déshydratation de la muqueuse). Une perte de poids précédant le début des symptômes est parfois signalée par le patient puisque la perte du support adipeux péritubaire peut empêcher la trompe de se refermer. Le traitement consiste d’abord à arrêter tous les décongestionnants ou corticostéroïdes intranasaux. Une hydratation et une humidification adéquate sont encouragées de même qu’un poids santé. Si les symptômes persistent, la pose de tubes transtympaniques et des tuboplasties d’augmentation peuvent être envisagées11.

RETOUR SUR L’AMORCE À l’anamnèse, Maryse éprouve également des symptômes de congestion nasale et souffre de rhinorrhée saisonnière.

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CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR Le dysfonctionnement tubaire est surtout un problème d’ouverture de la trompe d’Eustache. h Chez l’adulte, la cause du dysfonctionnement tubaire est plus souvent un processus inflammatoire. h Un sentiment d’oreille bouchée n’indique pas forcément un dysfonctionnement tubaire. Un diagnostic différentiel doit donc être fait. h

À l’examen, son tympan est rétracté sans épanchement, et ses cornets sont œdématiés. Bien que son audiogramme soit normal, sa pression tympanique est négative. Ses tests d’allergies sont par contre positifs. Grâce à des antihistaminiques par voie orale et à des corticostéroïdes topiques intranasaux, ses symptômes se sont atténués. Elle a pris des décongestionnants topiques dans l’avion et a bien profité de son voyage ! //

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THÈMES DE

FORMATION CONTINUE DES PROCHAINS NUMÉROS AVRIL

2017

MAI

2017

JUIN

2017

LES NOUVEAUTÉS EN VACCINATION

LA MÉDECINE DE L’ADOLESCENCE

LE GENOU

Date de réception : le 26 août 2016 Date d’acceptation : le 13 septembre 2016 La Dre Tamara Mijovic n’a signalé aucun conflit d’intérêts.

BIBLIOGRAPHIE 1. Bluestone CD, Klein JO. Otitis media in infants and children. 4e éd. Hamilton : BC Decker ; 2007. p. 21-72. 2. Poe DS, Gopen Q. Eustachian tube dysfunction. Dans : Snow JB, Wackym PA, rédacteurs. Ballenger’s otolaryngology – Head and neck surgery. 17e éd. Hamilton : BC Decker ; 2009. p. 201-8. 3. Norman D, Llewellyn A, Harden M et coll. Systematic review of the limited evidence base for treatments of Eustachian tube dysfunction: a health technology assessment. Clin Otolaringol 2014 ; 39 (1) : 6-21. 4. Desrosiers M, Evans GA, Keith PK et coll. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011 ; 40 (suppl. 2) : S99-S193. 5. Small P, Kim H. Practical guide for allergy and immunology in Canada: allergic rhinitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011 ; 7 (suppl. 1) : S3. 6. Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR et coll. Clinical practice guideline: otitis media with effusion executive summary (Update). Otolaryngol Head Neck Surg 2016 ; 154 (2) : 201-14. 7. Robes C, Tillett JS. Pharmacologic therapy for Eustachian tube dysfunction. Am Fam Physician 2013 ; 87 (12) : 883-8. 8. Perera R, Glasziou PP, Heneghan CJ et coll. Auto-inflation for hearing loss associated with otitis media with effusion. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 31 (5) : CD006285. 9. D’Altari L, Picciotti PM, Marchese MR et coll. Alternative treatment for otitis media with effusion: Eustachian tube rehabilitation. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2012 ; 32 (1) : 26-30. 10. Miller BJ1, Elhassan HA. Balloon dilatation of the Eustachian tube: an evidencebased review of case series for those considering its use. Clin Otolaryngol 2013 ; 38 (6) : 525-32. 11. Luu K, Remillard A, Fandino M et coll. Treatment effectiveness for symptoms of patulous Eustachian tube: a systematic review. Otol Neurotol 2015 ; 36 (10) : 1593-600.

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L’ACCOUCHEMENT

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LA DERMATOLOGIE DES PHANÈRES

FÉLICITATIONS AUX 1408 MÉDECINS QUI ONT OBTENU TROIS HEURES DE CRÉDITS DE CATÉGORIE 1 EN RÉPONDANT AU POST-TEST DE NOVEMBRE 2016 !

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