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LE SYNDROME FÉMORO-PATELL AIRE COMMENT LE TRAITER ? QUAND REDIRIGER ? En cabinet, le syndrome fémoro-patellaire (ou fémoro-rotulien) figure parmi les problèmes le plus fréquemment associés à des douleurs au genou. Bien que son incidence et sa prévalence soient inconnues, les douleurs fémoro-patellaires représenteraient jusqu’à 40 % des consultations liées au genou1. Frédéric Lavoie
Répondez à un court questionnaire de type vrai ou faux, puis lisez le texte pour avoir les réponses. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Le syndrome fémoro-patellaire s’accompagne toujours de modifications macroscopiques du cartilage de la patella. Aucun examen physique n’est positif dans le cas du syndrome fémoro-patellaire. La radiographie avec vue fémoro-patellaire du genou doit faire partie d’une évaluation de base du syndrome fémoro-patellaire. En présence de ce syndrome, il est recommandé de cesser la course ou toute activité avec impact provoquant de la douleur. Les exercices de physiothérapie peuvent soulager les patients. L’intervention chirurgicale est parfois indiquée chez des patients atteints du syndrome fémoro-patellaire.
On utilise souvent « chondromalacie rotulienne » comme synonyme de « syndrome fémoro-patellaire ». Cette expression induit en erreur sur la présence de modifications objectives du cartilage de la patella, qui sont possibles, mais non constantes. À cause de la fréquence de ce syndrome en première ligne, il est important de bien le comprendre afin d’éviter des examens paracliniques ou des limitations inutiles.
ANATOMIE ET BIOMÉCANIQUE DE L’ARTICULATION FÉMORO-PATELLAIRE L’articulation fémoro-patellaire joue un rôle primordial dans la fonction motrice du genou. Enchâssée dans le tendon quadricipital, la patella sert de bras de levier dans la transmission de la force produite par le quadriceps vers la tubérosité tibiale antérieure sur laquelle le tendon patellaire s’insère. Selon l’angle de flexion du genou et le geste effectué, les forces de compression exercées sur le cartilage fémoro-patellaire peuvent atteindre plus de six fois le poids corporel2. Il n’est donc pas surprenant que le cartilage de la patella soit le plus épais du corps et que l’articulation fémoro-patellaire soit souvent à l’origine d’un syndrome douloureux. Ce syndrome survient lorsque les forces de compression fémoro-patellaires sont excessives en magnitude ou en fréquence. D’un point de vue pratique, les facteurs en cause dans sa pathogenèse sont les activités effectuées, la force et la souplesse du quadriceps et des muscles fessiers, l’alignement du mécanisme extenseur et l’état du cartilage. Ce dernier n’étant pas innervé, la source exacte de la douleur fémoro-patellaire n’est donc pas clairement connue.
Le Dr Frédéric Lavoie, chirurgien orthopédiste, est spécialisé en chirurgie du genou. Il pratique au Centre hospitalier de l’Université de Montréal et est professeur agrégé de chirurgie à l’Université de Montréal. lemedecinduquebec.org
SYMPTÔMES CLASSIQUES La douleur fémoro-patellaire s’installe habituellement de façon progressive, mais elle peut également apparaître après un effort intense (comme la fameuse remise en forme trop vigoureuse) ou à la suite d’un coup reçu sur le devant du ge nou. Elle est souvent localisée par le patient à l’avant du genou, mais est aussi fréquemment décrite comme diffuse : le patient emploiera alors des termes comme « à l’intérieur du genou » et « dans tout le genou », il mimera parfois ce qu’il ressent en agrippant le genou avec la main. Il n’est pas rare que la douleur soit postérieure ou même médiale ou latérale. On peut en fait considérer l’articulation fémoro-patellaire comme « la grande imitatrice » en ce qui a trait aux symptômes. Il faut donc être prudent et bien évaluer les patients avant de les orienter en orthopédie après avoir découvert fortuitement, à la résonance magnétique, des déchirures asymptomatiques du ménisque qui n’ont pas de lien avec les symptômes du patient. Cependant, les autres caractéristiques des douleurs fémoro-patellaires permettent habituellement de faire la distinction. En effet, les douleurs fémoro-patellaires sont souvent bilatérales (sans nécessairement être symétriques) et plus marquées dans les escaliers ou les plans inclinés. Les gens souffrant d’un syndrome fémoro-patellaire auront également peine à garder les genoux pliés durant de longues périodes (comme de longs trajets en automobile ou un long film au cinéma) et ils doivent régulièrement s’étirer les jambes pour soulager leurs symptômes : il s’agit du « signe du cinéma ». Sans s’étendre sur le sujet, il est bon de se rappeler que les douleurs d’origine méniscale sont quant à elles bien localisées du côté de la lésion (le plus souvent médialement) et augmentées par l’accroupissement (hyperflexion) et lors des changements de direction (pivots et torsions).
DÉCOUVERTES À L’EXAMEN La reproduction des symptômes du patient à l’examen physique et l’établissement de leur source anatomique jouent un
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TABLEAU
SIGNES OBJECTIFS À RECHERCHER À L’EXAMEN CLINIQUE3-5
Examen du quadriceps Atrophie, principalement du vaste interne. h Souplesse du quadriceps : patient en décubitus ventral, genoux collés ; le médecin maintient le bassin sur la table d’examen avec une main, le patient fléchit activement le genou au maximum, et l’angle de flexion atteint est noté. Il y a raideur du quadriceps lorsque le résultat est inférieur de plus de 10 degrés à la flexion passive maximale du genou. Un manque de souplesse peut représenter à la fois une cause et une conséquence du syndrome fémoro-patellaire3. h
Bascule patellaire La face antérieure de la patella devrait être parallèle au sol lorsque le genou est en extension, muscles détendus et pied orienté directement vers le plafond. La palpation simultanée des bords médial et latéral de la patella viendra confirmer l’orientation de cette dernière ou, dans le cas de genoux plantureux, l’établir. Une bascule latérale de la patella doit évoquer un malalignement du mécanisme extenseur.
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Palpation des versants médial et latéral de la surface articulaire de la patella La patella est déplacée médialement ou latéralement d’une main, et la facette articulaire respective est palpée avec le pouce de l’autre main. On cherche à reproduire la douleur du patient.
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Test du rabot ou test de Clark Genou en extension, la patella est comprimée dans la trochlée, et on demande au patient si cette manœuvre recrée la douleur qui l’amène en consultation. Dans l’affirmative, le résultat est jugé positif, et on ne fait pas la deuxième partie du test. h Si les symptômes usuels ne sont pas reproduits dans la première partie du test, on comprime de nouveau la patella dans la trochlée, puis on demande au patient de contracter le quadriceps (écraser la main placée derrière le genou contre la table). Les forces engendrées par la combinaison de ces deux actions étant plus importantes, on augmente les chances de reproduire la douleur. h La sensibilité et la spécificité de ce test pour le diagnostic du syndrome fémoro-patellaire sont critiquées4,5.
facteurs en cause dans la pathogenèse afin de les corriger dans la mesure du possible (tableau3-5).
IMAGERIE Les radiographies simples correspondent à l’examen radiologique de base de tout problème du genou, et les douleurs fémoro-patellaires ne font pas exception. Le bilan radio graphique devrait inclure au moins des clichés avec mise en charge de face en extension (vue antéropostérieure) et de profil à 30 degrés de flexion (vue latérale à 30 degrés), de même qu’une vue axiale de la patella à 20 degrés de flexion (vue fémoro-patellaire). Il est important de préciser la mise en charge sur la demande de radiographie. On cherche sur les images des indicateurs d’arthrose, comme des ostéophytes et un pincement articulaire, mais ces signes sont généralement absents, surtout chez les patients plus jeunes. Un malalignement du mécanisme extenseur du genou est visible sur les radiographies simples et doit être exclu, car il s’agit d’une indication d’orientation en orthopédie. D’abord, une bascule latérale de la patella, et même une translation latérale de celle-ci, peut-être visualisée sur l’incidence axiale, pourvu que la flexion ait été gardée à un minimum, étant donné que la patella se centre dans la trochlée à des degrés plus élevés de flexion. Cependant, la dysplasie de la trochlée est un signe presque constant de malalignement fémoro-patellaire6. Ce défaut de creusement de la trochlée fémorale s’observe sur la vue fémoro-patellaire du cliché de la patella, mais surtout sur l’incidence latérale alors que la ligne de fond de la trochlée rejoint le contour de la portion antérieure des condyles fémoraux : c’est le signe du croisement (photos 1A et 1B).
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Signe du J (course patellaire) On fait asseoir le patient sur le bord de la table d’examen et on lui demande de faire des cycles de flexion-extension du genou. L’extension du genou doit être complète à chaque cycle, car c’est en fin d’extension que la patella se déplace latéralement s’il y a malalignement du mécanisme extenseur. La main de l’examinateur peut également être posée sur la patella lors de ce mouvement afin de repérer les crépitements, qui peuvent témoigner d’irrégularités du cartilage.
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rôle central dans le diagnostic, qui est principalement clinique. L’autre objectif important de l’examen consiste à détecter les
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Lorsque l’anamnèse et l’examen physique orientent le médecin vers un diagnostic de syndrome fémoro-patellaire, le recours à l’imagerie par résonance magnétique est généralement inutile puisqu’il ne changera rien au traitement et, pire, risque d’attirer l’attention sur des découvertes fortuites sans pertinence clinique, le meilleur exemple étant la déchirure asymptomatique du ménisque mentionnée précédemment. Cet examen devrait être réservé aux tableaux atypiques ou aux cas qui résistent au traitement de première ligne7. La tomodensitométrie est la modalité de choix pour quantifier le malalignement fémoro-patellaire et pour planifier une éventuelle intervention chirurgicale correctrice si elle est indiquée. La discussion de cette modalité sort cependant du cadre du présent texte. De plus, comme les mesures d’alignement issues de la tomodensitométrie font l’objet d’une certaine variabilité8, cet examen devrait idéalement être fait dans l’établissement où pratique l’orthopédiste vers lequel le patient ayant un malalignement fémoro-patellaire est dirigé.
TRAITEMENT DE PREMIÈRE LIGNE Il n’existe pas de remède miracle au syndrome fémoropatellaire. Une fois le diagnostic posé, le patient doit être avisé que la maîtrise de ses symptômes passe par une série
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RADIOGRAPHIE LATÉRALE DU GENOU
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ÉTIREMENT DES QUADRICEPS
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b A. Radiographie latérale du genou montrant une dysplasie de la trochlée et un signe du croisement. La flèche pointe sur la ligne de fond de la trochlée qui croise le contour de la portion antérieure des condyles fémoraux. B. Radiographie latérale du genou avec trochlée normale. Frédéric Lavoie. Reproduction autorisée.
de mesures, qu’il devra participer à son traitement et que l’atténuation des symptômes peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. De façon générale, les crises inflammatoires plus intenses peuvent être soignées par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en l’absence de contre-indications et par l’application de glace. Chaque application de glace ne devrait pas durer plus de quinze minutes et peut être répétée après une heure9. Les activités causant de la douleur devraient être évitées et n’être reprises de façon graduelle que lorsque les symptômes se seront résorbés, la progression étant guidée par la réapparition des douleurs. Un programme de renforcement musculaire des membres inférieurs favorise une meilleure biomécanique de l’appareil extenseur. Une consultation en physiothérapie permettra d’adapter les exercices aux particularités de chaque patient. Un exemple des exercices à faire est présenté dans l’article « Douleur au genou : prescrire des exercices plutôt que des pilules ? » de Mme Josiane Roberge, dans ce numéro. Il est important de souligner que l’utilisation d’appareils de renforcement des quadriceps à chaîne ouverte de type leg extension (extension lemedecinduquebec.org
En position debout, placer le pied sur le bord d’un objet fixe et amener la hanche en extension. Répéter 3 fois, pendant 20 secondes. Josiane Roberge. Reproduction autorisée.
des jambes dans lesquelles le pied est mobile, par opposition aux exercices à chaîne fermée comme la flexion des jambes [squat] et le développé des jambes [leg press] dans lesquels le pied est fixe) augmente les contraintes fémoro-patellaires de façon notable et devrait probablement être évitée10. La raideur du quadriceps est un aspect négligé du syndrome fémoro-patellaire, non seulement à l’évaluation, mais aussi pendant le traitement. C’est malheureux, car comme le quadriceps joue un rôle de suspension pour le genou, un manque de souplesse accentue les forces fémoro-patellaires. Les patients ont donc intérêt à incorporer l’étirement des quadriceps à leurs routines quotidienne et sportive. Cependant, une grande proportion des patients ignore comment étirer ce muscle ou ne le fait pas bien. L’erreur technique la plus commune est la flexion de la hanche. Chez bien des personnes, en effet, le muscle droit fémoral est responsable de la raideur du quadriceps et limite la flexion du genou lorsque la hanche est en pleine extension, ce chef ayant son origine sur l’épine iliaque antérieure et inférieure du bassin. Comme les gens cherchent à étirer le quadriceps en tirant sur leur pied en position debout, la seule façon d’atteindre le pied avec la main est de fléchir la hanche. Or, ce faisant, le droit fémoral est en grande partie non étiré (photo 2). Consultez la boîte à outils no 1 de l’article de Mme Josiane Roberge pour savoir comment bien faire cet étirement. L’observance par les patients de cet exercice simple est facilement évaluée en mesurant la souplesse du quadriceps lors des visites de suivi.
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L’utilisation d’orthèses, de gaines, de bandages et de rubans neuroproprioceptifs (tapings) peut se traduire par une diminution des symptômes et un sentiment de sécurité chez certains patients. Aucun bienfait clair n’a toutefois été signalé11, pas plus que des effets néfastes. Leur essai par les patients ne pose donc pas d’inconvénients importants. Lorsque la radiographie permet de déceler des signes d’ar throse fémoro-patellaire, on peut s’attendre à ce que le traitement conservateur soit moins efficace ou prenne plus de temps à produire son effet à cause de la présence de modifications objectives du cartilage. La prise d’AINS de façon prolongée peut s’avérer nécessaire et bénéfique, de même que la perte de poids12. Les injections intra-articulaires de cortisone peuvent accélérer la récupération à la suite des synovites avec épanchement articulaire. La viscosuppléance demeure controversée dans l’arthrose tant fémoro-tibiale que fémoro-patellaire, mais peut s’avérer intéressante lorsque les autres options sont épuisées13. L’état actuel des connaissances ne permet pas de recommander les injections de plasma riche en plaquettes, mais un effet bénéfique est possible14.
INDICATIONS D’ORIENTATION EN ORTHOPÉDIE Dans sa forme extrême, le malalignement du mécanisme extenseur se manifeste par la luxation, habituellement latérale, de la patella. Sans causer d’instabilité, un malalignement moindre entraîne quant à lui une hyperpression sur le versant latéral de l’articulation fémoro-patellaire qui peut être en bonne partie responsable de symptômes douloureux. Ainsi, les patients chez qui l’on soupçonne un malalignement du mécanisme extenseur à la suite d’un examen physique ou des radiographies devraient être dirigés vers un chirurgien orthopédiste ayant de l’expérience en problèmes de l’articulation fémoro-patellaire. Ce dernier déterminera si un réalignement chirurgical de l’appareil extenseur du genou peut améliorer l’état du patient. Les autres indications d’orientation en orthopédie sont le syndrome fémoro-patellaire réfractaire au traitement décrit précédemment, particulièrement lorsque des signes d’arthrose sont constatés. Les options chirurgicales sont limitées et se résument au réalignement et à l’arthroplastie. Dans le cas de l’articulation fémoro-patellaire, les techniques de restauration chondrale sont controversées.
CONCLUSION Compte tenu de la fréquence du syndrome fémoro-patellaire, il est important que le clinicien de première ligne sache le diagnostiquer en demeurant à l’affût des signes de malali-
POUR EN SAVOIR PLUS... Voir la série de capsules vidéo de la FMOQ sur l’examen clinique du genou : www.fmoq.org/formation/outils-de-formation/ videos/examens-rapides-et-cibles-du-genou
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CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR Le diagnostic de syndrome fémoro-patellaire est principalement clinique. h Le traitement est multifacettaire et ne doit pas négliger les étirements du quadriceps. h Le clinicien doit être à l’affût des signes de malalignement du mécanisme extenseur et orienter les patients touchés en orthopédie. h
gnement du mécanisme extenseur. Il doit être en mesure d’accompagner le patient dans la réduction de ses symptômes, ce qui peut prendre des semaines, voire des mois. L’orientation en orthopédie devrait être envisagée en cas de résistance au traitement conservateur ou de signes de malalignement du mécanisme extenseur. // Date de réception : le 8 novembre 2016 Date d’acceptation : le 28 novembre 2016 Le Dr Frédéric Lavoie est président de Eiffel Medtech depuis 2008. Il a reçu des fonds de recherche de Smith & Nephew de 2010 à 2016. Il est consultant auprès de Ceraver Osteal depuis 2009.
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