F O R M A T I O N
C O N T I N U E
//
LE SUIVI DES MAL ADIES INFL AMMATOIRES DE L’INTESTIN AU CABINET AU-DELÀ DU TUBE DIGESTIF Isabelle, 24 ans, est atteinte d’une maladie de Crohn iléocolique droite depuis six ans. Elle a déjà subi une résection iléale de 10 cm et prend de l’azathioprine depuis quatre ans. Elle a eu une récidive il y a huit mois et a dû prendre de la prednisone pendant douze semaines. Elle a également commencé un antiTNF (antifacteur de nécrose tumorale) et est actuellement en rémission clinique. Comment faire pour bien la traiter ! Sophie Plamondon
Ce scénario vous est sûrement familier. En effet, le Canada est l’un des pays où la prévalence de maladies inflammatoires de l’intestin est la plus élevée dans le monde, 233 000 personnes en étant atteintes1. Ces maladies sont ainsi presque aussi fréquentes que le diabète de type 1 et l’épilepsie ! La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse se présentent habituellement par des diarrhées chroniques, des douleurs abdominales, des rectorragies et des manifestations extradigestives. L’inflammation non maîtrisée du tube digestif mène à des dommages progressifs se soldant souvent par des interventions chirurgicales et des complications nutritionnelles. De plus, comme ces maladies surviennent surtout chez de jeunes adultes, elles compromettent les études, la carrière, la vie familiale et la santé psychologique de ces personnes. Par conséquent, les traitements actuels visent non seulement la rémission clinique, mais aussi endoscopique. L’utilisation précoce d’immunomodulateurs (thiopurines, méthotrexate) et d’agents biologiques seuls ou en association (antiTNF-a, par exemple) constitue un risque d’effets indésirables particuliers. Il n’est ainsi pas surprenant que le suivi de ces patients par les médecins omnipraticiens soit devenu plus complexe. C’est cette situation que notre jeu-questionnaire explore.
LE SUIVI PÉRIODIQUE 1. PARMI LES HABITUDES DE VIE SUIVANTES, LAQUELLE AUGMENTE LE PLUS LE RISQUE DE RÉCIDIVE DE LA MALADIE DE CROHN ? A. La consommation d’alcool B. La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) C. Le tabagisme D. Le stress psychologique E. La consommation de marijuana à des fins récréatives Réponse : C
Oui, les AINS peuvent contribuer à des récidives chez certains patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin et sont donc à éviter autant que possible ! Néanmoins, c’est le tabac qui accroît le plus le risque de récidive de la maladie de Crohn. De nombreuses études d’observation ont en effet montré que les fumeurs sont plus à risque. De plus, les complications sténosantes et fistulisantes sont plus fréquentes et plus graves chez les fumeurs actifs2.
Prêts, pas prêts, on y va ! De façon troublante, le tabagisme semble cependant avoir un effet protecteur inexpliqué, à ce jour, sur la colite ulcéreuse. Vu les autres conséquences néfastes, dont l’ostéoporose précoce et les risques de cancer, l’arrêt du tabac est à recommander pour tous.
La Dre Sophie Plamondon, gastro-entérologue spécialisée en maladies inflammatoires de l’intestin, exerce au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke et est professeure agrégée au Département de médecine de la Faculté de médecine de l’Université de Sherbrooke.
lemedecinduquebec.org
Quant à la consommation d’alcool, si elle n’a pas d’action directe sur l’évolution de la maladie, elle peut augmenter les risques de complications des affections du foie associées (comme la cholangite sclérosante) et interagir avec les médicaments immunomodulateurs (thiopurines, méthotrexate, agents biologiques). La modération a donc bien meilleur goût !
37
TABLEAU I
VACCINS RECOMMANDÉS EN CAS DE MALADIE INFLAMMATOIRE DE L’INTESTIN4,5
Vaccin
Fréquence
À qui ?
Diphtérie-tétanos
Tous les 10 ans
Tous
Virus du papillome humain
3 doses (0, 2, 6 mois)
Grippe (injection)
Tous les ans
Tous
Pneumocoque
Tous les 5 ans
Patients immunodéprimés
Hépatite B
0, 1 et 6 mois (vérifier les titres d’anti-AgHBs après 3 mois)
Personnes non vaccinées ; titres d’anti-AgHBs , 10
Méningocoque
Tous les 5 ans
Patients immunodéprimés
Vaccins vivants et atténués
Femmes de 9 à 45 ans h Hommes de 9 à 26 ans h
Ensuite, on dispose de données chez l’humain et l’animal qui tendent à montrer un lien entre le stress et l’activité des maladies inflammatoires de l’intestin, bien que les résultats des essais cliniques soient très variables. Par conséquent, une bonne gestion du stress est à privilégier. Enfin, des études sont en cours pour déterminer si la marijuana pourrait avoir une place dans le traitement, mais les preuves à ce jour sont insuffisantes. Ce produit peut, par ailleurs, présenter des risques à long terme.
2. TOUS LES VACCINS SUIVANTS PEUVENT ÊTRE ADMINISTRÉS À DES PATIENTS IMMUNODÉPRIMÉS, SAUF UN. LEQUEL ? A. B. C. D. E.
TABLEAU II
VACCINS CONTRE-INDIQUÉS PENDANT UN TRAITEMENT PAR UN IMMUNOMODULATEUR ET UN ANTITNF-a5,7
Vaccin contre la grippe Vaccin contre la varicelle Vaccin contre le pneumocoque Vaccin contre l’hépatite B Vaccin contre l’hépatite A
RRO Varicelle et zona h Typhoïde (voie orale) h Variole h Poliomyélite (Sabin) (voie orale)
Fièvre jaune Tuberculose (BCG) h Grippe (vaccin vivant atténué par voie intranasale) h Choléra (voie orale)
h
h
h
h
mocoque et l’hépatite B6. Toutefois, les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les patients immunodéprimés et devraient donc être donnés au moins six semaines avant le début des immunomodulateurs ou au moins trois mois après l’arrêt de ces derniers (tableau II 5,7). Tout patient pressenti pour un traitement par un antiTNF-a devrait subir un test de sensibilité à la tuberculine et une radiographie pulmonaire, en plus d’une anamnèse sur ses facteurs de risque de tuberculose (contacts, voyage, exposition liée à son emploi, par exemple). Rappelons que le test de sensibilité à la tuberculine peut être faussement négatif chez un patient immunodéprimé. Le dépistage de la tuberculose et de l’hépatite B, une sérologie de la varicelle ainsi que la vaccination appropriée doivent être effectués avant le début d’un immunomodulateur, lorsque c’est possible, pour contourner ces difficultés5,7.
3. POUR LEQUEL OU LESQUELS DES CANCERS SUIVANTS LES PATIENTS ATTEINTS D’UNE MALADIE INFLAMMATOIRE DE L’INTESTIN SOUS TRAITEMENT IMMUNOMODULATEUR DEVRAIENT-ILS AVOIR UN SUIVI PRÉVENTIF ? A. Carcinome basocellulaire B. Cancer colorectal C. Cancer du col de l’utérus D. Lymphome
Réponse : B
E. A, B et C Réponse : E
Les infections sont parmi les effets indésirables les plus courants et les plus dangereux des immunomodulateurs et des agents biologiques3. Leur prévention est cruciale dans la prise en charge des maladies inflammatoires de l’intestin, la vaccination en étant la pierre angulaire. Il convient, dès le diagnostic, de revoir le carnet de vaccination pour repérer les vaccins qui nécessitent un rappel et ceux qui devraient être administrés d’emblée (tableau I 4,5). L’efficacité des vaccins est maximale lorsque le patient n’est pas encore immunodéprimé, surtout pour les vaccins contre le pneu-
38
Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 4, avril 2015
Les traitements immunomodulateurs contre les maladies inflammatoires de l’intestin accroissent les risques de certains cancers. Les cancers de la peau autres que les mélanomes sont parmi les plus fréquents dans la population générale. Les immunomodulateurs, particulièrement les thiopurines et les antiTNF, en augmentent le risque de trois à six fois8. Il faut donc effectuer un examen cutané chaque année chez tout patient sous thiopurine ou sous antiTNF à long terme.
F O R M A T I O N
Le risque de cancer colorectal est lui aussi bien établi et est associé aux atteintes inflammatoires du côlon. L’American Gastroenterology Association recommande une coloscopie de dépistage de base huit ans après le début des symptômes de maladie colique. Les patients souffrant de proctite ou de proctosigmoïdite n’ont pas de risque accru, mais ceux dont la maladie est plus étendue devraient subir une coloscopie avec chromo-endoscopie ou biopsies étagées à des intervalles variant de un à trois ans, selon leur degré de risque. Le risque fera d’ailleurs l’objet d’une évaluation individuelle par le spécialiste traitant le patient. Il faut noter que tout patient atteint d’une maladie inflammatoire du côlon et de cholangite sclérosante devra passer une coloscopie par année dès le diagnostic de cholangite sclérosante, en raison du risque élevé de dysplasie et de cancer9. On observe un risque accru de dysplasie du col de l’utérus chez les patientes atteintes de maladies inflammatoires de l’intestin traitées par des thiopurines. Outre la vaccination contre le virus du papillome humain, on recommande une cytologie du col chaque année chez les femmes prenant des thiopurines10.
C O N T I N U E
par année pendant plus de trois mois comporte un risque. L’American Gastroentelology Association recommande une ostéodensitométrie chez tous les patients présentant un des cinq facteurs de risque suivants : femme en postménopause, prise de corticostéroïdes prolongée ou totalisant trois mois dans l’année précédente, patient de plus de 50 ans et fracture après un faible impact dans le passé. Les autres facteurs de risque doivent aussi être évalués dans l’estimation du risque individuel, comme un tabagisme actif, des antécédents familiaux d’ostéoporose précoce, un indice de masse corporelle faible, un problème de malabsorption, un hypogonadisme, une hyperparathyroïdie, etc. Les lignes directrices canadiennes sur le traitement de l’ostéoporose doivent également être respectées. Si une ostéopénie est constatée, le patient doit faire l’objet d’un suivi dans les deux ans et prendre des suppléments de vitamine D et de calcium. En cas d’ostéoporose, les bisphosphonates sont envisagés en fonction du risque estimé de fracture. Dans tous les cas, l’exposition aux corticostéroïdes doit être réduite au minimum4.
Enfin, même si l’incidence du lymphome non hodgkinien et des maladies lymphomateuses liées au virus d’EpsteinBarr est environ trois fois plus élevée chez les patients sous thiopurines seules ou en association avec des antiTNF-a, aucun test de dépistage ne peut prévenir ces complications11. De nombreux experts évitent donc les thiopurines chez les jeunes hommes (, 35 ans) et chez les patients séronégatifs pour le virus d’Epstein-Barr. Il faut être à l’affût de symptômes inquiétants (perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes).
5. LES THIOPURINES COMPORTENT TOUS LES RISQUES DE MALADIE SUIVANTS, SAUF UN. LEQUEL ?
4. QUEL FACTEUR DE RISQUE EST JUGÉ LE PLUS IMPORTANT DANS L’ÉTABLISSEMENT DU RISQUE D’OSTÉOPOROSE EN PRÉSENCE D’UNE MALADIE INFLAMMATOIRE DE L’INTESTIN ?
Les médicaments servant à traiter les maladies inflammatoires de l’intestin se divisent en deux catégories selon qu’ils induisent la rémission (5-AAS, corticostéroïdes et antiTNF-a) ou qu’ils la maintiennent (5-AAS, thiopurines, comme l’azathioprine et la 6-mercaptopurine, méthotrexate et antiTNF-a). De nouvelles molécules, les anti-intégrines, feront leur apparition dans les prochaines années. Si la réputation des corticostéroïdes n’est plus à faire, tous les autres agents présentent des risques particuliers et nécessitent des bilans réguliers. Sans être exhaustif, le tableau III 4,12 résume les principaux bilans à surveiller dans chaque cas.
A. Utilisation prolongée ou répétée de corticostéroïdes B. Indice de masse corporelle faible C. Antécédents familiaux d’ostéoporose D. Faible apport en calcium E. Tabagisme Réponse : A
De 10 % à 15 % des patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin finiront par souffrir d’ostéoporose au cours de l’évolution de leur maladie4. C’est le recours aux corticostéroïdes qui constitue la principale menace pour la santé osseuse de nos patients. La durée est d’une importance capitale, car toute utilisation dépassant une fois
lemedecinduquebec.org
//
A. Hépatite B. Pancréatite C. Fièvre D. Leucopénie E. Cirrhose Réponse : E
LE PATIENT EN RÉCIDIVE Isabelle vous consulte trois mois plus tard pour des diarrhées exacerbées depuis six semaines, malgré la prise continue de son antiTNF-a et d’azathioprine. Elle ne fume plus, n’a pas pris d’AINS, ni d’antibiotique et n’a aucun facteur de risque infectieux à l’anamnèse. Elle a appelé son gastroentérologue, mais il est en vacances pour une semaine.
39
TABLEAU III
TRAITEMENTS DE MAINTIEN DE LA RÉMISSION EN CAS DE MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN4,12
Médicament
Effets indésirables principaux
Bilan
5-AAS (mésalamine)
Diarrhées, dyspepsie, pancréatite, néphrite interstitielle
Formule sanguine, créatinine, tous les ans
Thiopurines h Azathioprine h 6-mercaptopurine
Nausées, fièvre, leucopénie, macrocytose, pancréatite, hépatite, infections, lymphome
Formule sanguine, bilan hépatique (toutes les semaines ou toutes les deux semaines pendant 1 ou 2 mois, puis tous les 3 mois par la suite)
Méthotrexate
Nausées, hépatite, leucopénie, pneumonie, cirrhose, infections, lymphome
Formule sanguine, bilan hépatique toutes les 8 à 12 semaines
AntiTNF Infliximab h Adalimumab h Certolizumab h Golimumab
Réactions à la perfusion ou locales, infections, lymphomes
Formule sanguine, bilan hépatique toutes les 8 à 12 semaines
h
TABLEAU IV
BILAN EN CAS DE RÉCIDIVE DE MALADIE INFLAMMATOIRE DE L’INTESTIN
Bilan sanguin h Formule sanguine h Protéine C réactive h Créatine, électrolytes h AST, ALT, phosphatase alcaline, bilirubine h Vitamine B (maladie iléale) 12
Analyse de selles Culture de selles h Recherche de parasites h Clostridium difficile h Calprotectine fécale (si ce dosage est offert) h
Tableau de l’auteure.
6. LESQUELS DES ÉLÉMENTS SUIVANTS PERMETTENT DE CONFIRMER L’ACTIVITÉ INFLAMMATOIRE ENDOSCOPIQUE ? A. La protéine C réactive B. La formule sanguine C. La calprotectine fécale D. A et C E. A, B et C Réponse : D
Il faut accorder une attention parti culière à la protéine C réactive. De nombreuses études ont en effet montré un lien entre l’activité inflammatoire et la hausse du taux de protéine C réactive
40
de forte sensibilité, notamment dans le cas de la maladie de Crohn. Ce lien semble un peu moins important dans la colite ulcéreuse, mais une augmen tation soutenue du taux de protéine C réactive dans le contexte de cette maladie devrait également pousser à en réévaluer l’activité. Il existe aussi un lien positif entre l’élévation du taux de cette protéine et la probabilité de réponse aux traitements, particulièrement pour la maladie de Crohn13. Quoiqu’encore peu accessible, le do sage de la calprotectine fécale constitue un outil novateur qui sera de plus en plus utilisé dans les années à venir. Cette protéine, produite par les neutrophiles activés, est détectable dans les selles, et ses concentrations correspondent à l’activité endoscopique et
Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 4, avril 2015
histologique de la colite ulcéreuse et de la maladie de Crohn. Elle peut donc permettre de distinguer une colopathie fonctionnelle d’une maladie inflammatoire de l’intestin. Le recours à ce dosage est de plus en plus fréquent dans les centres experts14. Le bilan biologique suggéré en cas de récidive de la maladie inflammatoire est présenté dans le tableau IV. Une brève liste des diagnostics possibles en présence de récidive de diarrhées est fournie dans le tableau V.
7. QUELS EXAMENS POURRIEZ-VOUS ENVISAGER POUR MIEUX ÉVALUER LA RÉCIDIVE D’ISABELLE EN ATTENDANT SA VISITE CHEZ SON GASTRO-ENTÉROLOGUE ? A. Échographie abdominale B. Entérographie par résonance magnétique C. Entérographie par tomographie axiale D. Toutes ces réponses E. Seulement A et B Réponse : E
En ce qui a trait aux examens radiolo giques, le choix dépend de la nature de
F O R M A T I O N
TABLEAU V
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA DIARRHÉE EN CAS DE MALADIE INFLAMMATOIRE DE L’INTESTIN
Diarrhée infectieuse (virale, bactérienne ou parasitaire)
h
Entérocolite à Clostridium difficile
h
TABLEAU VI
//
MÉDICAMENTS CHEZ LA PATIENTE ENCEINTE ATTEINTE D’UNE MALADIE INFLAMMATOIRE DE L’INTESTIN16
Médicament
Grossesse
Allaitement
1
1
Thiopurines
1
1
Méthotrexate
2
2
5-AAS
Colopathie fonctionnelle
h
C O N T I N U E
Immunomodulateurs
Diarrhée médicamenteuse (5-AAS, par exemple)
h
Malabsorption des sels biliaires
h
h
Syndrome du grêle court (résections chirurgicales)
h
h
Maladie cœliaque
h
AntiTNF
Tableau de l’auteure.
Infliximab
1
1
Adalimumab
1
1
Certolizumab
1
1
Golimumab
1
1
h
l’atteinte et de l’accessibilité des examens diagnostiques. La coloscopie se prête particulièrement bien à la détection des atteintes coliques. Pour les atteintes iléales comme celle d’Isabelle, l’échographie abdominale par un radiologue expert constitue un examen facilement accessible qui donnera des informations importantes sur l’activité de la maladie et la présence de complications (ex. : fistules et abcès intraabdominaux). Les examens les plus précis restent cependant l’entérographie par tomographie axiale et celle par résonance magnétique, beaucoup plus sensibles et spécifiques que le transit du grêle15. Chez les jeunes patients (35 ans et moins), particulièrement sensibles à l’accumulation des rayonnements ionisants au cours de leur vie, qui peuvent augmenter leur risque global de cancer, on privilégie les examens sans rayonnement (IRM et échographie)12.
LA PATIENTE ENCEINTE Isabelle a revu son gastro-entérologue. Après un ajustement de ses doses d’antiTNF-a, elle est de nouveau en rémission. Elle vous revient six mois plus tard parce qu’elle envisage une grossesse.
8. LES MÉDICAMENTS SUIVANTS SONT TOUS ACCEPTABLES PENDANT LA GROSSESSE, SAUF UN. LEQUEL ? A. Azathioprine B. Infliximab C. Adalimumab D. Méthotrexate E. Prednisone
h
h
h
tif. Il est donc très important de poursuivre le traitement médicamenteux pour limiter ce risque. Les thiopurines ainsi que les antiTNF-a n’ont pas été liés à des malformations fœtales ou à d’autres complications de la grossesse16. Les antiTNF-a, qui traversent le placenta à partir de la fin du deuxième trimestre, seront toutefois souvent cessés au début du troisième trimestre chez les patientes en rémission stable, en raison de leur action immunomodulatrice potentielle sur le nouveau-né, effet qui peut persister jusqu’à six mois de vie. Le spécialiste devra être mis au courant d’une grossesse. Certaines femmes, dont la maladie est particulièrement compliquée, peuvent bénéficier d’un suivi auprès d’un spécialiste des grossesses à risque élevé. La voie d’accouchement devra aussi être discutée avec les patientes qui ont une maladie périanale active, la césarienne étant alors suggérée. Le tableau VI16 présente les recommandations sur les différents médicaments pouvant être utilisés pendant la grossesse et l’allaitement.
CONCLUSION
Réponse : D
Vous avez sans doute pu répondre à cette question sans difficulté ! Ici, le risque principal pour la santé de la mère et du bébé reste une maladie inflammatoire active qui constitue un risque de prématurité et de bébé de petit poids, les deux principaux facteurs de risque d’un pronostic fœtal négalemedecinduquebec.org
Cesser au 3e trimestre
Les maladies inflammatoires de l’intestin et leurs traitements ont des répercussions sur de multiples appareils et systèmes et nécessitent une prise en charge multidisciplinaire. La collaboration entre l’omnipraticien et le spécialiste (gastro-entérologue, interniste ou chirurgien) est primordiale pour une prise en charge optimale et efficace des récidives, le suivi des complications liées au traitement médicamenteux ainsi que la prévention des infections et le maintien de la santé globale de ces patients habituellement jeunes. On retient donc l’importance de bilans réguliers, du suivi de l’état vaccinal, de l’attention portée à
41
Indications et usage clinique : Symbicort® est indiqué dans le traitement de l’asthme chez les patients de 12 ans et plus qui présentent une maladie obstructive réversible des voies respiratoires. Chez les patients asthmatiques, il existe deux stratégies thérapeutiques : Traitement d’entretien par Symbicort®, où Symbicort® est pris comme traitement d’entretien régulier avec un bronchodilatateur à action rapide distinct comme médicament de secours et Traitement d’entretien et de secours avec Symbicort (SMART®), où Symbicort® est pris comme traitement d’entretien régulier et au besoin en réponse aux symptômes. Symbicort® ne doit pas être utilisé chez les patients dont l’asthme peut être traité par l’emploi occasionnel d’un bêta 2 -agoniste en inhalation à courte durée d’action qui agit rapidement, ni chez les patients dont l’asthme peut être pris en charge avec un corticostéroïde en inhalation et l’emploi occasionnel d’un bêta 2 agoniste en inhalation à courte durée d’action qui agit rapidement.
SUMMARY In-Office Care for Inflammatory Bowel Diseases: Beyond the Digestive Tract. Managing inflammatory bowel diseases (IBD) is challenging because of the multiple systems affected by these disorders and the medications they require. Annual checkups should include tests able to detect the side effects of ongoing treatments, a review of the patient’s vaccination status and infectious complications, a bone health follow-up, and management of cancer risks. Patients in relapse pose a challenge that most often requires specialist care, but general practitioners may need to initiate the investigation by ordering a blood workup and X-rays. Lastly, pregnancy is a particular situation managed by general practitioners, who need to be very familiar with IBDs and the medications used to treat them. This article addresses these issues through a quiz.
Contre-indications : • Hypersensibilité au lactose inhalé
la santé osseuse et d’une discussion dès le diagnostic de la maladie sur la prévention des infections et les projets de vie comme la grossesse. //
7.
8. Date de réception : le 18 septembre 2014 Date d’acceptation : le 26 octobre 2014 La Dre Sophie Plamondon a été conférencière pour Abbvie, Janssen et Takeda de 2013 à 2015. Elle a participé à des comités consultatifs d’Abbvie et de Takeda en 2013.
9.
BIBLIOGRAPHIE
10.
1. Rocchi A, Benchimol EI, Bernstein CN et coll. Inflammatory bowel disease: a Canadian burden of illness review. Can J Gastroenterol 2012 ; 26 (11) : 811-7. 2. Lakatos PL, Vegh Z, Lovasz BD et coll. Is current smoking still an important environmental factor in inflammatory bowel diseases? Results from a population-based incident cohort. Inflamm Bowel Dis 2013 ; 19 (5) : 1010-7. 3. Lichtenstein GR, Rutgeerts P, Sandborn WJ et coll. A pooled analysis of infections, malignancy, and mortality in infliximab- and immunomodulatortreated adult patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2012 ; 107 (7) : 1051-63. 4. Sinclair JA, Wasan SK, Farraye FA. Health maintenance in the inflammatory bowel disease patient. Gastroenterol Clin North Am 2012 ; 41 (2) : 325-37. 5. Bouchard N, Bui YG, Fortier D et coll. Protocole d’immunisation du Québec (PIQ). 6e éd. Québec : ministère de la Santé et des Services sociaux ; 2013. 505 p. Site Internet : http://publications. msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/piq/ piq_complet.pdf (Date de consultation : septembre 2014). 6. Melmed GY, Agarwal N, Frenck RW et coll. Immunosuppression impairs response to pneumococcal polysaccharide vaccination in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2010 ; 105 (1) : 148-54.
42
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y et coll. European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2009 ; 3 (2) : 47-91. Peyrin-Biroulet L, Khosrotehrani K, Carrat F et coll. Increased risk for nonmelanoma skin cancers in patients who receive thiopurines for inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2011 ; 141 (5) : 1621-8. Farraye FA, Odze RD, Eaden J et coll. AGA technical review on the diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2010 ; 138 (2) : 746-74. Kane S, Khatibi B, Reddy D. Higher incidence of abnormal Pap smears in women with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2008 ; 103 (3) : 631-6. Siegel CA, Marden SM, Persing SM et coll. Risk of lymphoma associated with combination antitumor necrosis factor and immunomodulator therapy for the treatment of Crohn’s disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009 ; 7 (8) : 874-81. Rufo PA, Denson LA, Sylvester FA et coll. Health supervision in the management of children and adolescents with IBD: NASPGHAN recommendations. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012 ; 55 (1) : 93-108. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W et coll. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 2010 ; 362 (15) : 1383-95. Langhorst J, Elsenbruch S, Koelzer J et coll. Noninvasive markers in the assessment of intestinal inflammation in inflammatory bowel diseases: performance of fecal lactoferrin, calprotectin, and PMN-elastase, CRP, and clinical indices. Am J Gastroenterol 2008 ; 103 (1) : 162-9. Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W et coll. Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease: joint ECCO and ESGAR evidencebased consensus guidelines. J Crohns Colitis 2013 ; 7 (7) : 556-85. Schulze H, Esters P, Dignass A. Review article: the management of Crohn’s disease and ulcerative colitis during pregnancy and lactation. Aliment Pharmacol Ther 2014 ; 40 (9) : 991-1008.
172 John St., Toronto, ON M5T 1X5 Studio Hotline 416 348 0048 x411 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 4, avril 2015 john st. Docket#: AZSYM22184
Mises en garde et précautions les plus importantes : Risque de décès lié à l’asthme : Les bêta 2 agonistes à longue durée d’action (BALA) tels que le formotérol, l’un des ingrédients actifs de Symbicort®, peuvent augmenter le risque de décès lié à l’asthme. Cette observation sur le salmétérol est considérée comme un effet de classe pour les BALA. Les BALA peuvent augmenter le risque d’hospitalisation liée à l’asthme chez les enfants et les adolescents. On ignore si l’utilisation concomitante de corticostéroïdes en inhalation ou d’autres antiasthmatiques de fond atténue le risque plus élevé de décès lié à l’asthme associé aux BALA. Par conséquent, dans le traitement des patients asthmatiques, Symbicort ® ne doit être prescrit qu’aux patients dont l’état n’est pas adéquatement maîtrisé avec un antiasthmatique de fond tel qu’un corticostéroïde en inhalation ou dont la gravité de la maladie justifie clairement l’instauration d’un traitement à la fois par un corticostéroïde en inhalation et un BALA. Une fois la maîtrise de l’asthme atteinte et maintenue, il faut évaluer le patient à intervalles réguliers et ne pas utiliser Symbicort ® chez les patients dont l’asthme est adéquatement maîtrisé par une dose faible à modérée de corticostéroïde en inhalation. Médicament de secours : Informer les patients asthmatiques de se munir d’un médicament de secours en tout temps. Posologie recommandée : Ne pas dépasser. Emploi chez l’adolescent : Envisager des réévaluations périodiques étant donné que la gravité de l’asthme peut varier avec l’âge. Autres mises en garde et précautions pertinentes : • Le traitement ne devrait pas être abandonné soudainement • Effets cardiovasculaires • Candidose • Hyperglycémie, hypokaliémie • Effet accru des corticostéroïdes chez les patients souffrant d’hypothyroïdie et de cirrhose • Insuffisance surrénalienne chez les patients auparavant traités par un corticostéroïde à action générale • Vulnérabilité ou affaiblissement de la résistance aux infections • Bronchospasme paradoxal • Risques durant la grossesse, le travail, l’accouchement ou l’allaitement • La maîtrise de l’asthme doit être surveillée Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit à azinfo.ca/symbicort/pm796 pour obtenir des renseignements importants concernant les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie. Vous pouvez aussi obtenir la monographie du produit en appelant AstraZeneca Canada au 1-800-461-3787.
SY1180F
12/15
SYMBICORT®, SMART® DE SYMBICORT, TURBUHALER® et le logo d’AstraZeneca sont des marques déposées du groupe AstraZeneca. © AstraZeneca Canada Inc. 2014
AD CODE: AZSYM-B/W-1/3-FR-JRL-CANOE Trim Size: 2" x 9.125
Co
Printing Inks Black
