® O 41••OCTOBRE VOL XXI• •NNO JUNE 20132013 VOL XXI

Le défi de la douleur au cours de la pancréatite chronique Vol.ÊXXI,ÊIssueÊ1Ê JuneÊ2013

L

Editorial Board

a pancréatite chronique est

Editor-in-Chief

une maladie évolutive poten-

JaneÊC.ÊBallantyne,ÊMD,ÊFRCA tiellement fatale secondaire Anesthesiology,ÊPainÊMedicine USA à une inflammation et une

nécrose persistante et non résolutive AdvisoryÊBoard du pancréas. La plainte initiale des MichaelÊJ.ÊCousins,ÊMD,ÊDSC

PainÊMedicine,ÊPalliativeÊMedicine patients est une douleur intense dans Australia

la partie supérieure de l’abdomen, qui

entraine une conversion prématurée

progrès thérapeutiques récents chirur-

conduisant à une auto-digestion, un

sténoses canaliser et le tissu nécrotique,

des premiers activateurs de l’intense

ont été importants pour réduire la dou-

PsychosocialÊAspectsÊofÊChronicÊPelvicÊPain gicaux et endoscopiques, pour ôter les de la trypsine à l’intérieur du pancréas,

Pain ispancréatique. unwanted, is L’activation unfortunately common, remains essential survival (i.e., leurand pancréatique commefor symptôme douleur

evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of primaire.Dans de nombreux cas, la sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a motiprise en charge de la douleur, les prob-immunité inné (cellules dendritiques) vating factor for physician consultations1 and for emergency department visits and is récurrente de la réponse des cellules de qui résident dans le pancréas, autant

lèmes métaboliques associés au diabète,

peut irradier en ceinture vers le dos et

que la nécrose cellulaire, favorisent la

le handicap, et la prévention de la pro-

être accompagnée de nausées, vomisse-

libération de cytokines et l’invasion de

gression vers un cancer pancréatique

ments, perte de poids, diarrhée, et selles

cellules inflammatoires.

sont des objectifs cliniques difficiles qui

huileuses.

1

La persistance d’une inflammation

nuisent à la qualité de vie.1,2 Aux Etats

La douleur apparait habituelle-

pancréatique, particulièrement chez

Unis, la pancréatite était la 11ème cause

ment chez plus de 94% des patients

les personnes ayant une prédisposi-

de décès par maladie digestive en 2004,

avec une pancréatite chronique. La

tion génétique identifiée combinée à

avec une augmentation de 62% des

douleur est une brulure, intermittente,

des comportements continuels à hauts

hospitalisations pour pancréatite entre

lancinante, suggérant des composantes

risques (abus d’alcool, tabagisme, et

1988 et 2004,3 responsable d’environ

inflammatoires et neuropathiques. La

régime riche en graisses), peut produire

210 000 admissions à l’hôpital chaque

douleur est causée par une sensibilisa-

une pancréatite chronique irréversible

année.4

tion périphérique durable secondaire

(Fig. 1). La douleur peut s’alléger si les

à la fois à des lésions inflammatoires

comportements à risque cessent. Alors

Coûts et chiffres cliniques

et neuropathiques au niveau des nerfs

que certains patients ne souffrent pas,

Les coûts directs et indirects pour

se terminant dans le pancréas. Elle est

chez d’autres, la douleur peut être in-

le traitement de la pancréatite aux

aussi causée par une sensibilisation

tense et impitoyable, conduisant parfois

Etats Unis sont estimés à 3,56 billions

centrale. Des sténoses fibreuses et des

au suicide. La pancréatite chronique

de dollars en 2010.5 Une pancréatite

calcifications pancréatiques se dévelop-

peut être accompagnée d’un diabète

peut être difficile à diagnostiquer, et la

pent, augmentant la pression intra-

et d’une perte de poids déclenchés par

douleur abdominale persistante est le

canalaire et interstitielle. La maladie

une insuffisance de production des

signe cardinal. Les pancréatites aiguës

enzymes digestifs comme l’insuline, le

et chroniques peuvent être toutes les

glucagon, la trypsine, et l’amylase, ainsi

deux des pathologies fatales, provo-

Karin Westlund High, PhD Department of Physiology MS-508 Medical Center University of Kentucky Lexington, Ky. 40536-0298, USA Email: [email protected]

Sabrina L. McIlwrath, PhD Department of Physiology MS-508 Medical Center University of Kentucky Lexington, Ky. 40536-0298, USA Email: [email protected] PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2013

que de bicarbonate pancréatique.

1

quées par l’alcool dans plus de la moitié

Le traitement de la pancréatite

des cas. Puisque beaucoup de patients

chronique comprend des médicaments

présentant une pancréatite chronique

contre la douleur, l’hydratation intra-

ont une histoire d’abus d’alcool, ils sont

veineuse, un régime nourrissant et

souvent étiquetés comme potentielle-

pauvre en graisse, et des suppléments

ment à risque d’addiction aux narco-

enzymatiques, ce qui implique une

tiques.6-8 Les autres facteurs contribu-

équipe de professionnels de santé. Les

tifs incluent des mutations génétiques 1

cellules pancréatiques via trois Comportement à risque • Consommation d’alcool • Régime riche en graisses • Tabagisme

• • • •

voies intracellulaires médiées

Prédisposition génétique héréditaire

Calculs biliaires

par la protéine kinase activée par un mitogène (MAPK) :

Traitement pour évolution favorable

Pancréatite aiguë Douleur à la partie supérieure de l’abdomen Vomissement et fièvre Obstruction du canal pancréatique Inflammation pancréatique • Tissu pancréatique nécrotique

la voie de la kinase régulée par un signal extracellulaire

• Traitement avec hydratation i.v, antibiotiques, analgésiques • Dilatation biliaire et pancréatique chirurgicale ou désobstruction • Alimentation saine, arrêt du tabac et de la consommation d’alcool

Poursuite des comportements à risque • Consommation d’alcool • Régime riche en graisse • Tabagisme

(ERK1/2), la kinase p38, et la kinase amino-terminale c-jun.13 L’alcool et ses métabolites acétaldéhydes activent également l’inositol triphosphate et la protéine kinase

Traitement pour minimiser les symptômes Pancréatite chronique

C. Bien d’autres voies de

• Prise en charge de la douleur • Hydratation i.v. et assistance nutritionnelle • Exérèse chirurgicale de tissu pancréatique nécrotique • Supplémentation enzymatique • Alimentation saine, arrêt du tabac et de l’alcool

• Douleur abdominale supérieure intense • Fibrose • Atrophie des cellules acinaires et insulaires (insuffisance enzymatique) • Diabète

signalisation cellulaire ont été décrites dans les modifications fonctionnelles initiées par les lésions tissulaires induites par l’éthanol. L’alcool produit des effets inhibiteurs aiguës sur l’activité lipoprotéine lipase.

Cancer du pancréas

De plus, l’alcool interrompt le

Figure 1

Fig. 1. La combinaison d’une susceptibilité génétique héréditaire avec des facteurs environnementaux peut entrainer le développement d’une pancréatite ou faire glisser d’une pancréatite aiguë à chronique. Des pancréatites aiguës récurrentes se développent préférentiellement chez des patients présentant des pancréatites non secondaires à des calculs biliaires, même si elles peuvent se développer chez des patients avec une pancréatite secondaire à des calculs biliaires lorsque la cholécystectomie a été retardée ou refusée. La poursuite des comportements à haut risque peut faire progresser la maladie vers une pancréatite chronique et même un cancer du pancréas.1,2,4,5,7-9

héréditaires, le tabac, et de mauvais

11

pancréas normaux. En particulier,

métabolisme hépatique des acides gras.14 Des lésions, une ischémie hypoxique, des calculs biliaires, une infection, et des sténoses canalaires créent un déséquilibre du fonctionnement normal,

choix alimentaires résultant en une

les nerfs non myélinisés prolifèrent et

libérant une multitude de cascades de

hypertriglycéridémie et des calculs

sont oedématiés, avec la présence d’une

processus physiologiques très ordonnés

invasion de cellules inflammatoires et

et de signalisation cellulaire complexe

rupture de la barrière de protection

qui produisent une nécrose tissulaire

péri-neurale. Les modifications phé-

et affectent les terminaisons nerveuses

notypiques rapportées comprennent

afférentes primaires, entrainant au

Mécanismes biologiques et moléculaires de la douleur de pancréatite

une up-régulation de la substance P,

bout du compte une douleur.

La physiopathologie multi-factorielle

biliaires.

1,2,9

La prévalence à la fois de

la pancréatite aiguë et de la pancréatite chronique augmente avec l’âge.

2

de la douleur associée à la pancréatite chronique alcoolique et au cancer du

du peptide lié au gène de la calcitonine

L’abus chronique d’alcool peut

(CGRP), du polypeptide intestinal vaso-

perturber l’alcool-déshydrogénase,

actif (VIP), et de protéines de croissance

une enzyme qui catalyse l’oxydation

(GP43).

12

L’alcool produit des substances

de l’alcool. L’activité réduite de l’alcooldéshydrogénase résulte en un mé-

pancréas n’est pas clairement comprise,

nocives qui endommagent les cel-

tabolisme non-oxydatif de l’alcool,

mais des progrès significatifs ont été

lules pancréatiques. Les métabolites

produisant de l’acide arachidonique.

de l’alcool et des substances chimiques

L’acide arachidonique lui-même fonc-

pathologiques humaines décrivent des

libérées par les cellules endomma-

tionne comme une molécule de signal

modifications neuroplastiques frap-

gées activent et sensibilisent les nerfs

et est convertie par le cytochrome p450

pantes dans le pancréas de patients

pancréatiques, entrainant une douleur.

époxygénase en acide époxyeicosatri-

présentant une pancréatite chronique

L’éthanol, l’acétaldéhyde, et le stress

enoic, un agoniste des canaux ioniques

et un cancer du pancréas comparés aux

oxydatif a montré qu’ils activaient les

de la famille TRPV4 (Récepteur

faits (Fig. 2).

2

10

Les études anatomo-

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2013

récepteur activé par la protéase 2 (PAR2) par la trypsine libérée prématurément résulte en un influx Neuroplasticité centrale (cérébrale)

de cations, de calcium et de so-

• augmentation de l’activité cérébrale de surface

activer l’inflammation neurogène,

dium, par TRPV4. Cet influx peut une boucle autocrine qui aug-

• réorganisation corticale dans les aires de la sensibilité viscérale

mente au final les lésions cellulaires pancréatiques, l’inflammation, la douleur, et la nécrose tissu-

• facilitation de la voie descendante en provenance du tronc cérébral

Neuropathie centrale (spinale) • Sensibilisation rachidienne • Hyperexcitabilité centrale • Augmentation des aires de la douleur référée • Sommation temporelle

Nociception périphérique extra-pancréatique (ganglion spinal dorsal - GSD)

laire pancréatique.16 Dans des modèles de pancréatite chez le rongeur, les comportements liés à la douleur et l’inflammation sont diminués de façon marquée par l’administration d’antagonistes

• Potentiel de repos plus dépolarisé dans le GSD

TRPV1, TRPV4, et TRPA1, ou

• Disparition du courant potassique de type A dans le GSD

chez des animaux génétiquement modifiés qui ne possèdent pas ces

• Hyperalgésie généralisée

Neuropathie pancréatique

comprennent la substance P, la

• Augmentation de la densité neuronale

CGRP, et le facteur de croissance

• Hypertrophie neuronale

• PAR-2, TRPV1 • Substance P, CGRP, NK1 • Densité des fibres SP et CGRP • NGF, TrkA, p75 • Artémine (Neurotrophine, NdT), GFRα3 • BDNF

des nerfs (NGF).11,16,20,21 Les connaissances accumulées

• Neuroplasticité pancréatique

• Trypsine

molécules neuroactives impliquées dans la douleur pancréatique

• Lésion neuronale

Nociception périphérique intra-pancréatique

canaux ioniques.16,18,19 D’autres

ces dernières années indiquent

• Névrite pancréatique

que les mécanismes actifs pour

• Fractalkine-CX3CR1

relayer l’information au cours de

• Remodelage neuronal

la douleur aiguë sont différents

• Activation gliale périphérique

de ceux de la douleur chronique, et peuvent même être les opposés

Fig 2. Les principales causes de douleur dans la pancréatite chronique. La douleur neuropathique au cours de la pancréatite chronique implique de nombreux mécanismes moléculaires et altérations morphologiques au niveau des sites intra-pancréatiques (périphériques) et extra-pancréatiques dont le système nerveux (ganglion spinal dorsal [GSD], molle épinière, tronc cérébral, et cerveau). La présence accrue de signaux nociceptifs en périphérie, transmis par des neurotransmetteurs et facteurs neurotrophiques, est proportionnelle aux lésions neuronales et aux nombreuses altérations neuroplastiques et neuropathiques intra-pancréatiques. Au même moment, les neurones sensitifs périphériques, les neurones du GSD, les neurones de la molle épinière développent un état d’hyper-sensibilité qui est modulé par le tronc cérébral par l’intermédiaire de la facilitation descendante. Finalement, le cortex cérébral s’adapte à ces altérations caudales en augmentant son activité de base et changeant sa conformation spatiale dans les aires de la sensibilité viscérale. Emprunté à : Demir et al.10

de ceux de la douleur chronique. Ainsi, le développement efficace d’approches pharmacologiques dépend du modèle de douleur chronique utilisé. Des études futures pourront améliorer notre compréhension des mécanismes qui entraine une douleur dans la pancréatite chronique et comment

Transitoire Potentiel de la famille des

sont activés en réponse aux métabolites

Vanilloïdes) trouvés à la fois sur les

de l’alcool, dont l’acide arachidonique,

biologie de la maladie et ses possibilités

cellules pancréatiques et les neurones

le lipide second messager phorabol

de faire progresser d’autres pathologies

sensoriels spinaux.15,16 Les cellules

ester 4alpha-phorbol 12,13-didécano-

cliniques avec une douleur significa-

dendritiques pancréatiques, cellules

ate, et les conditions hypo-osmotiques

tive - comme le diabète et le cancer du

locales de l’immunité innée, possèdent

présentes dans le pancréas au cours

pancréas. De telles recherches permet-

des récepteurs TRPV4 inductibles qui PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2013

de l’inflammation.

17

L’activation du

elle contribue à la genèse et la

tront une meilleure compréhension de 3

la manière de prévenir la progression

par les lésions nerveuses. Lorsqu’une

disponibles, la prise en charge de la

de la maladie inflammatoire pancréa-

enquête est réalisée, 32% des patients

douleur, l’amélioration de la qualité de

tique vers un diabète et un cancer.

douloureux chroniques rapportent

vie, la récupération de la fonction pan-

la volonté d’essayer toute nouvelle

créatique, tout comme la prévention

thérapeutique pour le soulagement.

de la progression vers un cancer du

La chirurgie d’exérèse d’une partie du

pancréas restent un défi.2,7,8,22 Ainsi, il

pancréas peut s’avérer nécessaire pour

y a un besoin urgent de rechercher des

résoudre l’inflammation pancréatique

stratégies nouvelles de soulagement de

et la douleur associée, mais la ré-appa-

la douleur pour la pancréatite chro-

rition de la douleur après la chirurgie

nique et d’empêcher la progression vers

est fréquente chez 50% des patients à

un diabète ou un cancer du pancréas.

Incidence Les risques combinés, dont l’abus d’alcool et le tabagisme, peuvent continuer à amplifier la douleur et l’inflammation du pancréas et peuvent éventuellement faire évoluer vers un diabète et un cancer du pancréas. Un large pourcentage de patients présentant une pancréatite et un cancer du pancréas souffre d’une douleur

10 ans.3-5 Une douleur intolérable contribue à un taux élevé de suicide

Diagnostic

parmi les patients avec une pancré-

Une évaluation progressive est

atite chronique alcoolique. Chez les

nécessaire pour diagnostiquer une

patients présentant une pancréatite

pancréatite chronique, grâce aux

de l’alcool est difficile pour les patients

ou un cancer du pancréas, le niveau

examens biologiques et à l’imagerie

présentant une pancréatite chronique

de douleur vécue est directement lié

par tomodensitométrie, échographie

alcoolique, particulièrement parce que

à la diminution de la fonction pan-

endoscopique, et cholangiopancréatog-

l’alcool peut soulager la douleur causée

créatique, à l’augmentation de la durée

raphie par résonance magnétique (Fig.

moyenne à intense. L’arrêt immédiat de la consommation d’alcool et de tabac est recommandé.1,2 Toutefois, l’arrêt

Patient • Douleur abdominale • Nausée, vomissement • Perte de poids • Diarrhée, selles grasses Tests diagnostiques pour affirmer la pancréatite chronique Tests sanguins • Elévation des enzymes pancréatiques

Tests sur les selles • Contenu en graisses

Tomodensitométrie • Présence de calculs biliaires • Degré d’inflammation du pancréas Echographie abdominale trans pariétale • Degré d’inflammation pancréatique Echographie endoscopique • Degré d’inflammation pancréatique • Sténoses de canaux pancréatiques ou biliaires Imagerie par Résonance Magnétique • Anomalies du pancréas, de la vésicule biliaire, des canaux Fig. 3. Un algorythme de diagnostic pour la pancréatite chronique. 4

d’hospitalisation, et

3).1,23 Le diagnostic de pancréatite chro-

à la progression de la

nique est difficile car les taux sanguins

maladie.

1,11

Lorsqu’un

diabète se développe

d’enzymes digestives (lipase, amylase) peuvent être normaux.

également, la douleur s’apaise habituellement. Toutefois, dans des conditions hyperglycémiques et hypox-

Approches thérapeutiques Principes généraux La douleur due à une pancréatite chro-

iques continuelles, une

nique peut être un des plus grands défis

seconde pathologie

des pathologies douloureuses chro-

douloureuse appelée

niques à traiter en raison de la combi-

neuropathie diabé-

naison de douleur intense, rémittente

tique douloureuse se

et récurrente, du poids de la maladie

développe souvent aux

chronique, et du risque inhérent d’abus

extrémités. Le risque

médicamenteux lié aux facteurs de

de progression vers un

risque de la maladie elle-même, parti-

cancer pancréatique

culièrement l’abus d’alcool et le taba-

est rapporté autour de

gisme. Des antalgiques forts, notam-

50% pour les patients

ment des opioïdes, sont souvent requis,

pancréatiques chro-

notamment lors des exacerbations, ce

niques nouvellement

qui chronicise la prise d’opioïdes, et

diagnostiqués par le

la probabilité d’abus augmente. Il y a

système U.S. Veterans

une place pour les interventions dans

Affairs. Malgré le fait

des cas sélectionnés, mais la base du

que beaucoup de trait-

traitement reste comportemental et

ements différents sont

pharmacologique. PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2013

Interventions : approche chirurgicale versus endoscopique

sans amélioration des résultats pour

Une enquête sur la douleur auprès de

pancréatite chronique.28

les patients présentant une douleur de

patients présentant une pancréatite

La lithotritie extra-corporelle avec

chronique a été menée par Lankisch,

ou sans cholangiopancréatographie

qui trouvait que 50% des alcooliques

rétrograde endoscopique fournit des ré-

et 62% des non alcooliques rapport-

sultats équivalents concernant le con-

aient toujours des attaques doulou-

trôle de la douleur. Les comparaisons, à

reuses après 10 ans de pancréatite

travers le monde, de la littérature revue

chronique.24 Une récente conférence

par Lankisch24 incluaient des rapports

de consensus en Suède fournit des

prétendant que 48-85% des patients

recommandations intéressantes pour le

pouvaient être soulagés pour cinq ans

traitement de la pancréatite chronique

avec ces deux procédures, alors que les

et de la douleur concomitante, éclairant

patients restant avaient des attaques de

les instructions provenant d’Australie,

douleurs récurrentes. En augmentant

d’Allemagne, d’Italie, et une récente

à 10 ans le temps d’observation après le

revue Cochrane citant un recueil de

traitement initial, 53% des patients rap-

plus de 1000 cas cliniques.25,26 La

portent avoir des attaques récurrentes

recommandation de la revue suédoise

de douleurs. Une durée prolongée des

est qu’une équipe multidisciplinaire de

douleurs est particulièrement impor-

médecins experts en douleur, endos-

tante chez des patients présentant un

copie, gastroentérologie, et chirurgie

début de pancréatite avant l’âge de 35

devraient construire une approche

ans.

thérapeutique individualisée pour chaque patient. Alors que les pancréatites hérédi-

Des groupes en Suisse et en Afrique du Sud ont rapporté que la douleur diminue en même temps que

taires chez des jeunes patients peu-

décline la fonction pancréatique, alors

vent être traitées au mieux avec une

que des rapports venant d’Allemagne et

approche non chirurgicale, la revue

du Danemark trouvent le contraire, en

Cochrane suggère qu’une interven-

utilisant des mesures différentes pour

tion chirurgicale précoce permet un

évaluer l’insuffisance pancréatique. En

soulagement immédiat significatif de

Allemagne, l’incidence annuelle de la

la douleur et une amélioration de la

pancréatite chronique en 2013 était de

fonction pancréatique. Toutefois, il

23 pour 100 000 personnes, plus du

n’existait pas de différence significative

double du taux aux Etats Unis.2,24 Dans

en terme de morbidité et de mortalité

les rapports allemands, plus de la moitié

entre les approches endoscopiques et

des patients (59%) avec une insuffisance

chirurgicales. Même si la décompres-

endocrine sévère rapportaient une

sion canalaire endoscopique offre un

douleur.

soulagement de la douleur pour deux

Après des procédures chirur-

tiers des patients lorsqu’il est le seul

gicales, 24-100% de soulagement

traitement proposé, la revue Cochrane

de la douleur était rapporté à court

trouve que un quart de ces patients

terme, mais plus tard, la douleur peut

auront éventuellement toujours besoin

s’aggraver de nouveau, et des complica-

d’une chirurgie.27,28 Dans les cas béné-

tions peuvent se développer.24 Dans

ficiant d’une lithotritie extra-corporelle

deux études cliniques prospectives

en complément d’une endoscopie, le

randomisées comparant un traitement

résultat est une augmentation du coût

chirurgical versus endoscopique pour

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2013

Comité de rédaction Rédacteur en chef

Jane C. Ballantyne, MD, FRCA Anesthésiologie, Médecine de la Douleur USA Comité consultatif

Michael J. Cousins, MD, DSC Médicine de la Doleur, Médecine Palliative Australie

Maria Adele Giamberardino, MD Médecine Interne, Physiologie Italie

Robert N. Jamison, PhD Psychologie, Prise en charge de la Douleur USA

Patricia A. McGrath, PhD Psychologie, Douleur de l’enfant Canada

M.R. Rajagopal, MD Médicine de la Doleur, Médecine Palliative Inde

Maree T. Smith, PhD Pharmacologie Australie

Claudia Sommer, MD Neurologie Allemagne

Harriët M. Wittink, PhD, PT Médecine Physique Pays bas Edition Daniel J. Levin, Directeur de publications Elizabeth Endres, Conseiller en édition Les sujets opportuns en recherche sur la douleur et son traitement ont été sélectionné pour publication, mais les informations fournies et les opinions exprimées n’ont pas impliqué de vérification des découvertes, conclusions, et opinions par l’IASP. Ainsi, les opinions exprimées dans Douleur: Mises au point cliniques ne reflètent pas forcément celles de l’IASP ou de ses dirigeants et conseillers. Aucune responsabilité n’est engagée par l’IASP concernant toute lésion ou dommage aux personnes ou propriétés en matière de responsabilité, négligence, ou par suite à toute utilisation de toutes méthodes, produits, instructions, ou idées contenues dans le présent matériel. En raison des avancées rapides des sciences médicales, l’éditeur recommande une vérification indépendante des diagnostics et des posologie des médicaments. © Copyright 2014 Association Internationale pour l’Etude de la Douleur. Tous droits réservés. Pour toute permission pour ré-imprimer ou traduire cet article, contacter : International Association for the Study of Pain 1510 H Street NW, Suite 600, Washington, D.C. 20005-1020, USA Tel: +1-202-524-5300 Fax: +1-202-524-5301 Email: [email protected] www.iasp-pain.org

5

le traitement de la douleur, les résultats

l’intensité permettant une utilisation de

de la douleur de pancréatite chronique.

statistiques à long terme étaient très

manière uniforme de part le monde.

Idéalement, entre les exacerbations, les

en faveur des procédures chirurgicales, avec 75% des patients présentant une

cliniciens devraient soit interrompre

Pharmacothérapie

les opioïdes ou prescrire et contrôler

Les principes de base de la prise en

des opioïdes à libération prolongée, en

charge de la douleur chronique due

réservant les préparations à libération

Après endoscopie, dans de nombreux

à une pancréatite chronique sont

immédiate (dont l’analgésie intra-vein-

cas, une chirurgie est éventuellement

similaires à ceux de toutes patholo-

euse contrôlée par le patient) pour les

requise plus tard, suggérant que la

gies douloureuses chroniques. Quand

exacerbations.

chirurgie est le traitement avec le meil-

cela est possible, la douleur devrait

leur rapport coût-efficacité.31

être prise en charge avec des analgé-

les inhibiteurs sélectifs de la recapture

Etant donné que la douleur

siques faibles avant d’envisager les

de la sérotonine, et les gabapentinoïdes

pancréatique est étroitement liée à la

opioïdes.33-35 Les traitements adju-

sont des agents adjuvants appro-

dysfonction pancréatique, le consensus

vants comme le suivi psychologique, la

priés. Dans une étude sur 64 patients

publié en juin 2013, qui fournit une

thérapie cognitive et comportementale,

présentant une pancréatite chronique,

nouvelle classification pour les pan-

la thérapie de groupe, et les approches

la prégabaline donnée à une dose

créatites aiguës basée sur la sévérité,

complémentaires comme l’acupuncture

analgésique stable (75 mg deux fois par

ou l’imagerie guidée sont utiles à la fois

jour, titré progressivement pour at-

Ce rapport provient des résultats is-

pour la prise en charge de la maladie et

teindre 300 mg deux fois par jour) était

sus d’une enquête internet globale de

des capacités à faire face (coping), aussi

comparée au placebo.37 Une meilleure

chirurgiens, gastroentérologues, in-

bien que pour la gestion de la douleur.

réduction de la douleur était rapportée

amélioration clinique comparés à 32% de ceux traités par endoscopie.

29,30

est d’une importance fondamentale.

32

Malgré le fait que l’utilisation

ternistes, et radiologues actifs dans les

Les antidépresseurs tricycliques,

à trois semaines dans le groupe traité

soins aux patients présentant une pan-

chronique d’opioïdes peut être inévi-

par prégabaline par rapport au groupe

créatite aiguë. La nouvelle classification

table dans les cas avancés, le risque

placebo (36% versus 24%), mais les

est le résultat d’un processus consulta-

de développer ou d’exacerber un

effets secondaires indésirables étaient

tif parmi les spécialistes des maladies

abus médicamenteux (une addiction)

plus fréquents dans le groupe prégaba-

pancréatiques de 49 pays passant par

peut être minimisé par l’utilisation

line.

l’Amérique du Nord, Amérique du Sud,

des « précautions universelles ».36

Europe, Asie, Océanie, et Afrique. Des

Ces précautions incluent l’évaluation

de naproxène (40 mg/kg per os) ag-

définitions concises et actuelles de

régulière, les prescriptions fréquentes,

graverait la fibrose pancréatique qui

toutes les entités principales et perti-

le dépistage urinaire toxicologique, et

entraine des sténoses canalaires et des

nentes, pour classer selon l’intensité de

une vérification disponible des données

douleurs dans un modèle de pancré-

la pancréatite aiguë, dans la pratique

de prescription. L’utilisation d’opioïdes à

atite chez le rat, suggérant un risque

clinique et la recherche, sont fournies

libération prolongée ou de longue durée

potentiel lié à l’utilisation à long terme

dans ce rapport. L’objectif était de

d’action, soit seuls ou en association

de médicaments anti-inflammatoires

fournir une classification basée sur des

avec des opioïdes à libération immédi-

non stéroïdes comme analgésique en

déterminants locaux et systémiques de

ate, est à débattre dans le traitement

pratique clinique.38

References 1. Available at: http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/pancreatitis/. 2. Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology 2013;144:1252–61. 3. Everhart JE, editor. The burden of digestive diseases in the United States. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Publication No. 09-6443.Washington, DC: US Government Printing Office; 2008. 4. Swaroop VS, Chari ST, Clain JE. Severe acute pancreatitis. JAMA 2004;291:2865–8. 5. Somnath P. Trends in pancreatitis. US Pharm 2010;35:6.

Un traitement par fortes doses

6. Bray RM, Hourani LL, Rae KL, Dever JA, Brown JM, Vincus AA, Pemberton MR, Marsden ME, Faulkner DL, Vandermass-Peeler R. Department of Defense survey of health-related behaviors among military personnel. Research Triangle Park, NC: RTI International; 2003. 7. Whitcomb DC. Genetics and alcohol: a lethal combination in pancreatic disease? Alcohol Clin Exp Res 2011;35:838–42. 8. Apte M, Pirola R, Wilson J. New insights into alcoholic pancreatitis and pancreatic cancer. J Gastroenterol Hepatol 2009;24(Suppl 3):S51–6. 9. Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995;90:2134. 10. Demir IE, Tieftrunk E, Maak M, Friess H, Ceyhan GO. Pain mechanisms in chronic pancreatitis: of a master and his fire. Langenbecks Arch Surg 2011;396:151–60.

11. Ceyhan GO, Demir IE, Rauch U, Bergmann F, Müller MW, Büchler MW, Friess H, Schäfer KH. Pancreatic neuropathy results in “neural remodeling” and altered pancreatic innervation in chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2009;104:2555–65.

26. Löhr JM, Aabaken L, Arnelo U, Grönroos J, Halttunen J, Hauge T, Jonas E, Kleveland PM, Nordblad Schmidt P, Swahn F, Saarela A, Toth E, Meisner S. How to cannulate? A survey of the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy (SADE) in 141 endoscopists. Scand J Gastroenterol 2012;47:861–9.

12. De Giorgio R, Sternini C, Widdison AL, Alvarez C, Brecha NC, Reber HA, Go VL. Differential effects of experimentally induced chronic pancreatitis on neuropeptide immunoreactivities in the feline pancreas. Pancreas 1993;8:700–10.

27. Rösch T, Daniel S, Scholz M, Huibregtse K, Smits M, Schneider T, Ell C, Haber G, Riemann JF, Jakobs R, Hintze R, Adler A, Neuhaus H, Zavoral M, Zavada F, Schusdziarra V, Soehendra N; European Society of Gastrointestinal Endoscopy Research Group. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy 2002;34:765–71.

13. Talukdar R, Saikia N, Singal DK, Tandon R. Chronic pancreatitis: evolving paradigms. Pancreatology 2006;6:440–9. 14. García-Villafranca J, Guillén A, Castro J. Ethanol consumption impairs regulation of fatty acid metabolism by decreasing the activity of AMP-activated protein kinase in rat liver. Biochimie 2008;90:460–6. 15. Watanabe H, Vriens J, Prenen J, Droogmans G, Voets T, Nilius B. Anandamide and arachidonic acid use epoxyeicosatrienoic acids to activate TRPV4 channels. Nature 2003;424:434–8. 16. Ceppa E, Cattaruzza F, Lyo V, Amadesi S, Pelayo JC, Poole DP, Vaksman N, Liedtke W, Cohen DM, Grady EF, Bunnett NW, Kirkwood KS. Transient receptor potential ion channels V4 and A1 contribute to pancreatitis pain in mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010;299:G556–71. 17. Zhang LP, Ma F, Abshire SM, Westlund KN. Prolonged high fat/alcohol exposure increases TRPV4 and its functional responses in pancreatic stellate cells. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2013;304:R702–11. 18. Xu GY, Winston JH, Shenoy M, Yin H, Pendyala S, Pasricha PJ. Transient receptor potential vanilloid 1 mediates hyperalgesia and is up-regulated in rats with chronic pancreatitis. Gastroenterology 2007;133:1282–92. 19. Schwartz ES, La JH, Scheff NN, Davis BM, Albers KM, Gebhart GF. TRPV1 and TRPA1 antagonists prevent the transition of acute to chronic inflammation and pain in chronic pancreatitis. J Neurosci 2013;33:5603–11. 20. Zhu Y, Mehta K, Li C, Xu GY, Liu L, Colak T, Shenoy M, Pasricha PJ. Systemic administration of anti-NGF increases A-type potassium currents and decreases pancreatic nociceptor excitability in a rat model of chronic pancreatitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;302:G176–81. 21. Liu L, Shenoy M, Pasricha PJ. Substance P and calcitonin gene related peptide mediate pain in chronic pancreatitis and their expression is driven by nerve growth factor. JOP 2010;12:389–94. 22. Kim HG, Han J. Obesity and pancreatic diseases. Korean J Gastroenterol 2012;59:35–9. 23. Forsmark CE. Management of chronic pancreatitis. Gastroenterology 2013;144:1282–91.

28. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A, Vahedi K, Delhaye M, Hittelet A, Spera G, Giostra E, Mutignani M, De Maertelaer V, Devière J. Treatment for painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal shock wave lithotripsy versus endoscopic treatment: a randomised controlled trial. Gut 2007;56:545–52. 29. Attasaranya S, Abdel Aziz AM, Lehman GA. Endoscopic management of acute and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 2007;87:1379–1402, viii. 30. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, Stoker J, Laméris JS, Dijkgraaf MG, Huibregtse K, Bruno MJ. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med. 2007;356:676–84. 31. Cahen DL, Gouma DJ, Laramée P, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, Fockens P, Kuipers EJ, Pereira SP, Wonderling D, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Long-term outcomes of endoscopic vs. surgical drainage of the pancreatic duct in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology 2011;141:1690–5. 32. Maraví-Poma E, Patchen Dellinger E, Forsmark CE, Layer P, Lévy P, Shimosegawa T, Siriwardena AK, Uomo G, Whitcomb DC, Windsor JA, Petrov MS; Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA). International multidisciplinary classification of acute pancreatitis severity: the 2013 Spanish edition. Consensus statement. Med Intensiva 2013; Epub June 7. 33. Ames GM, Cunradi CB. Alcohol use and preventing alcohol-related problems among young adults in the military. Alcohol Res Health 2005;28: 252–7. 34. Ceyhan GO, Michalski CW, Demir IE, Müller MW, Friess H. Pancreatic pain. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22:31–44. 35. DiMagno MJ, DiMagno EP. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2012;28:523–31. 36. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A. Universal precautions in pain medicine: a rational approach to the treatment of chronic pain. Pain Med 2005;6:107–12.

24. Lankisch PG. Natural course of chronic pancreatitis. Pancreatology 2001;1:3–14.

37. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, van Goor H, Drewes AM. Pregabalin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011;141:536–43.

25. Ahmed Ali U, Pahlplatz JM, Nealon WH, van Goor H, Gooszen HG, Boermeester MA. Endoscopic or surgical intervention for painful obstructive chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD007884.

38. Zhang W, Gao J, Zhao T, Wu W, Bai Y, Zou D, Li Z. High-dose naproxen aggravates pancreatic fibrosis in a rat model of chronic pancreatitis. Pancreas 2010;39:293–300.

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2013

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