LES FOULEES DE NOËL SAINT PERAY (07) - 18 DECEMBRE 2016 BULLETIN D’INSCRIPTION – AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE À retourner :
Course : Distance :
Soit par voie postale avant le 15 décembre 2016 à la Mairie de St Péray - service des sports de la mairie, place de l’Hôtel de Ville 07130 St Péray Soit par courriel :
[email protected] Soit le jour de l’évènement le 18/12/16 avant le délai d’inscription de chaque course : Place de l’hôtel de ville.
Les petits 500m
Les enfants 1500m soit 1 tour
Condition d’âge
Enfants nés en 2008, 2009 et 2010
Enfants nés en 2006 et 2007
Heure du départ
17h00
17h15
Certificat Médical
Pas de certificat médical Venez déguisés !!! C’est plus sympa !!!
Tarifs
Gratuit
Délai d’inscription sur place
Ados et adultes 3000m soit 2 tours Adultes + Enfants nés en 2002, 2003, 2004 et 2005
Les plus sportifs 9000m soit 6 tours Enfants nés avant 2002 et Adultes
17h45
18 décembre avant 17h30 Place de l’Hôtel de ville
18 décembre avant 16h45 Place de l’Hôtel de ville
18h30 LICENCE de la FEDERATION FRANCAISE d’ATHLETISME OU CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE * (datant de moins d’un an) 5€ (si chèque à l’ordre du trésor public) 18 décembre avant 18h15 Place de l’Hôtel de ville
NOM : ………………………………………………………………………………….PRENOM………………………………………………………………………. Adresse……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code postal…………………………………………………Ville………………………………………………………………………………………………………… Téléphone :……………………………………………………………………… Adresse Internet……………………………………………………………………. Fille / Garçon**
Né(e) le ………………………………………………….
Licencié FFA / Non Licencié ** Course choisie :
Si licencié : N° de licence …………………....……Club…………………………………………………….
500m
1500m
3000m
9000m*
Autorisation parentale : Je, soussigné(e) ………………………………………………………………………………………………..……., père, mère, ou tuteur légal**, autorise ma fille / mon fils ** …………………………………………………………à participer ce dimanche 18 décembre 2016 aux Foulées de Noël. Je déclare avoir pris connaissance des instructions et du règlement. Je dégage les organisateurs de toute responsabilité pour tout dommage subi ou causé par moi-même avant, pendant et après l’épreuve. En cas de force majeure et/ou de mauvais temps, les organisateurs se réservent le droit de modifier les itinéraires ou d’annuler l’événement dans un souci de sécurité. Fait à …………………………………………………………………….. Le………………………………………. Signature du participant :
Signature du père, de la mère ou du tuteur légal :
* Le certificat médical est indispensable et doit comporter obligatoirement la mention « non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition. » **rayer les mentions inutiles
