Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2010-2011
VENDREDI 14 OCTOBRE 2011 13h45
SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'AVANT-MIDI
L'épilepsie
Docteur Richard Desbiens Neurologue - Spéc. en électro-encéphalographie CHA - Hôpital de l'Enfant-Jésus
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L’épilepsie
Dr Richard Desbiens
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L’Épilepsie
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Par Richard Desbiens Neurologue CHA-Hôpital de l’Enfant-Jésus
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Conflits d d’Intérêts Intérêts
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• Comité aviseur UCB Pharma • Honoraires reçus de UCB Pharma dans la dernière année
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Objectifs
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1. Reconnaître les manifestations cliniques d’épilepsie p p 2. Demander l’évaluation paraclinique indiquée pour chaque cas 3. Établir un diagnostic en fonction de la classification des différents types d’épilepsie 4 Prescrire 4. P i l’l’anticonvulsivant ti l i t approprié ié au ttype de crise convulsive 5 Assurer un suivi du traitement (dosage 5. sérique, effets indésirables, interactions médicamenteuses))
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L’épilepsie
Dr Richard Desbiens
Méthodologie
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• Cas 1: – – – – –
Manifestations cliniques Évaluation paraclinique Diagnostic selon la classification Prescrire l’anticonvulsivant approprié pp p Assurer un suivi du traitement
• Cas 2: – – – – –
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Manifestations cliniques Évaluation paraclinique Diagnostic selon la classification Prescrire l’anticonvulsivant approprié Assurer un suivi du traitement
• ETC. ETC
Méthodologie
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• Vignettes cliniques: – Diapos sur fond noir
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• Notions théoriques:
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– Diapos sur fond bleu
• Pièges ou notions problématiques: – Diapos sur fond jaune
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PLAN
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1. Sébastien-Christophe Lalancette-Beaurivage – L’adolescent q qui convulse
2. Sandra Lamontagne-Côté – Épileptique qui désire une grossesse
3. Gilles Larue – Le camionne camionneurr dans la llune ne
4. Jacques Tremblay – Est tombé « dans les patates » (près de la section des pommes)
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Dr Richard Desbiens
L’épilepsie
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VIGNETTE 1
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Sébastien-Christophe LalancetteBeaurivage g
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L’adolescent qui convulse
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_____________________________________ • Vous travaillez la salle d’urgence d’un hôpital bien équipé de la région des Bois-Francs; il est 3 heures du matin • Un jeune homme de 15 ans vous est emmené par les ambulanciers, ses parents arrivent 2 minutes i t plus l ttard d • On vous apprend qu’il a présenté une convulsion l i probable b bl il y a 30 minutes; i t il ét était it au sous-sol du bungalow familial accompagné des 2 des ses amis (les parents prétendaient dormir à l’étage)
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_____________________________________ • L’adolescent jjouait au X-Box depuis p 21 heures AM, selon ses amis amis, il a • À 2:30 AM soudainement poussé un cri, il est devenu tonique des 4 membres membres, il était tout bleu bleu. Des secousses des 4 membres sont apparues Le tout a duré environ 1 minute apparues. minute. Il a uriné dans son pantalon. Pas la suite, il était somnolent et confus
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L’épilepsie
Dr Richard Desbiens
_____________________________________ • C’est le premier épisode du genre chez ce jeune homme • Il est en excellente santé • La semaine dernière, on l’a surpris à l’école avec de la PEANUT dans ses poches • Ses amis sont de « mauvaises fréquentations » • Son S père è avait it fait f it quelques l convulsions l i pendant son adolescence. Il n’est pas é il ti épileptique
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_____________________________________ • À l’histoire (avec le patient) – c’était une soirée tranquille, tout était « cool » – Il nie formellement toute prise de drogue –C C’était était la deuxième nuit écourtée par un tournoi de jeu vidéo: il était sur le point de gagner un bonhomme plus puissant
• À l’examen: ’ – – – – –
Les signes vitaux sont normaux Le patient est alerte et orienté Pas de raideur de nuque Examen neurologique normal Examen physique sans particularité
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Diagnostic Différentiel
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L’épilepsie
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Épilepsie vs Crise Situationnelle
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Épilepsie
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• Définition: – Manifestations cliniques – Associées ((à l’EEG)) à des décharges g électriques excessives au niveau du cortex cérébrales – Crises récurrentes – Crises non provoquées
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Épilepsies « Réflexes »
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• Épilepsies É provoquées par certains stimuli: – Épilepsie photosensible • Stroboscopes • Videogame epilepsy • Television-induced Television induced epilepsy
– – – – –
Reading epilepsy Thinking epilepsy Eating epilepsy Hot water epilepsy Hot-water Audiogenic seizures
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L’épilepsie
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Diagnostic g Différentiel (tout ce qui convulse n’est pas de l épilepsie) l’épilepsie) • Crises situationnelles:
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– Sevrage d’alcool – Sevrage de benzodiazépines – Médicaments prescrits • • • •
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Certains ISRS/ AD tricycliques Certains antibiotiques Psychostimulants Autres
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– Drogues g « récréationnelles »
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• Speed • Extasy • Cocaïne et dérivés
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– Privation de sommeil/ fatigue excessive
Diagnostic Différentiel (Tout ce qui bouge ou perd conscience n’est pas de l’épilepsie) l épilepsie) • Syncopes vaso-vagales • Syncopes S cardiogéniques di é i
• Troubles paroxystiques du mouvement – Dyskinésies paroxystiques nocturnes – Dyskinésies paroxystiques kinésigéniques
– Troubles du rythme – Valvulopathies
• Phénomènes migraineux • ICT/AIT • Troubles du sommeil – REM sleep behavioral disorder – Cataplexie
• Troubles T bl psychogènes h è
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– Conversion – Factices
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• Amnésie globale transitoire
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Investigation
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• EEG: – Normal N l au repos – Stimulation photique intermittente:
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• Décharges épileptiformes généralisées
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Vignette 1: conclusions • Convulsion situationnelle: – Privation de sommeil – Photosensibilité Ph t ibilité
• Traitement: – Aucun (si convulsion unique Æ à considérer si récurrence)
• Recommandations: – – – –
Éviter privation de sommeil Éviter jeux vidéo U œilil à lla ffois Un i Éviter emplois à risque
L’épilepsie
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Vignette 2
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Sandra Lamontagne-Côté É il ti Épileptique quii dé désire i une grossesse
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_____________________________________ • • •
Femme de 27 ans, avocate Épilepsie chez sa mère É il Épilepsie i chez h lla patiente: i – Début à 16 ans – Crises convulsives précédées de myoclonies – Survenue surtout matinale – Provoquées par alcool et privation de sommeil (pas exclusivement) – EEG: anomalies épileptiformes généralisées, exacerbées par la stimulation stroboscopique – Prend Épival 250 mg TID – Dernier EEG (il y a 3 mois): anomalies épileptiformes – 2 tentatives de sevrage médicamenteux infructueuses, à 19 et à 25 ans – Désire grossesse dans les prochains 6 mois
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L’épilepsie
Dr Richard Desbiens
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Questions à se poser
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• • • • • • • •
Quelle sorte d’épilepsie a-t-elle? Quel syndrome épileptique a-t-elle? Peut-on lui recommander une grossesse? Quels sont les risques pour elle? Quels sont les risques pour l’enfant? Doit-on cesser ou changer la médication? Quel est le suivi requis Allaitement?
Classification des types et soustypes de crises • Focales – Si Simples l – Complexes – Partielles secondairement généralisées
• Généralisées – – – – – –
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Absences Tonico-cloniques Toniques Cloniques Myocloniques Atoniques/Astatiques
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L’épilepsie
Syndromes épileptiques
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• Ensemble E bl d de caractéristiques té i ti permettant: tt t
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– L’identification d’une cause – La prédiction d’une d une réponse particulière au traitement – De formuler un pronostic
• Plus précis que le type de crise • Classification plus complexe e p es • Exemples: – – – –
Syndrome de Lennox-Gastaut Épilepsie sur sclérose mésio-temporale Convulsions néonatales bénignes Épilepsie myoclonique juvénile (syndrome de Janz)
Épilepsie myoclonique juvénile • • • • • • • • •
Débutt entre Déb t 12 ett 16 ans Myoclonies matinales Crises tonico tonico-cloniques, cloniques rare absences Provoquées par manque de sommeil et alcool EEG: activité épileptiforme généralisée photosensible Tendance familiale Réponse extraordinaire à Épival/Dépakene Facile à contrôler Taux élevé de récidive si on tente de cesser la médication
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Grossesse
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• E En général, é é l lla grossesse estt possible ibl p p devrait être contrôlée depuis p • L’épilepsie 9 mois d acide folique 1-5 1 5 mg/jr • Suppléments d’acide • Suivi grossesses à risque pour leur expertise (guidelines/échographie) • Bonne évolution dans la majorité des cas • Suivre les taux sériques aux 2 semaines ((surtout pour p lamictal))
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L’épilepsie
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Le foetus • Aspects génétiques de l’épilepsie • Tératogénécité: g – Taux de malformations majeures au Québec: 2-3 % – Chez les nouveau-nés de femmes traitées pour p épilepsie: • 4-6% si monothérapie • 10-15% si polythérapie
– Un agent est pire que les autres: • EPIVAL – Pire en polythérapie – Pire si dose q quotidienne 800 mg/jr gj
Antiépileptiques efficaces pour l’épilepsie généralisée • • • • • •
Epival Seulement 4 Lamictal noms à Keppra Retenir!!!!! Topamax Réponse plus variable avec les autres Cas d’exacerbation de l’épilepsie avec les autres antiépileptiques
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Allaitement
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• Possible dans la majorité des cas • Les antiépileptiques passent dans le lait maternel. Ils passaient dans le sang du fœtus par le cordon ombilical ombilical… • Exceptions: – Antiépileptiques sédatifs • Phénobarbital • Frisium et autres benzodiazépines
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Vignette 2: conclusions • • • •
OK pour grossesse Acide folique 5 mg/jr Référence grossesse à risque Garder Épival versus tenter Lamictal ou aut e autre • Répartir doses • Allaitement OK
L’épilepsie
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Vignette 3
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Gilles Larue Le camionneur dans la lune
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• • • •
Homme de 32 ans Bonne santé santé, fumeur fumeur, marié marié, père de 2 enfants Camionneur (transport de pétrole interrégional) Antécédent de traumatisme crânien sévère à 16 ans: – – – – – – –
•
Passager dans une voiture Face à face contre camion Convulsion x3 dans la première semaine post-trauma Coma de 36 heures Contusion temporale gauche sans déficit résiduel associé EEG normal per hospitalisation A reçu Dilantin pendant 1 mois puis cessé sans conséquence depuis
A consulté à ll’urgence urgence il y a 2 jours car crise convulsive devant son épouse, épouse pendant le repas du soir – A « déparlé » pendant 15 secondes – Mouvements tonico-cloniques de l’hémicorps droit puis des 4 membres – Aura: papillons dans l’estomac, qui ont monté à la gorge
• • •
À l’hôpital, TDM cérébral qui montre l’ancienne contusion temporale gauche Il est en attente d’un EEG Il s’est ’ t rappelé lé qu’il ’il avait it déjà présenté é té d des é épisodes i d ((au moins i 10 ffois i dans la dernière année) de « papillons dans l’estomac avec impossibilité de parler pendant 15 secondes » sans que cela n’aille plus loin
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L’épilepsie
Dr Richard Desbiens
_____________________________________ • • • •
Fait-il de l’épilepsie? Doit-on Doit on le traiter ou attendre l’EEG? l EEG? Si l’EEG est négatif, devra-t-on le traiter? Avec quoi devrions-nous le traiter, le cas éc éa t échéant? • Si c’est de l’épilepsie, pourra-t-il continuer à conduire? d i ?
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Classification des types et soustypes de crises
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• Focales – Si Simples l – Complexes – Partielles secondairement généralisées
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• Généralisées – – – – – –
Absences Tonico-cloniques Toniques Cloniques Myocloniques Atoniques/Astatiques
Doit on le traiter? Doit-on
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• Oui • Attendre l’EEG? – Non
• Si EEG négatif, doit-on doit on traiter? – Oui
• Avec quoi devrions devrions-nous nous le traiter? – Réponse complexe, voir plus loin
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• Peut-il P t il conduire d i camion i et/ou t/ auto? t ? – Voir plus loin
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L’épilepsie
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Liste des molécules antiépileptiques disponibles
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• Avant 1990: – – – – – – – –
Phenobarbital Ph b bit l ſƀƁ Ɓ Dilantin Tegretol Mysoline Zarontin Celontin Frisium Epival/Depakene
• Après 1990: • • • • • • • • • • • • • •
Trileptal p Lamictal Sabril Topamax Neurontin Keppra Lyrica* Stiripentol (France) Zonisamide (USA) Tiagabine (USA) F lb Felbamate t (USA) Vimpat (Lacosamide) Banzel (Rufinamide) Potiga (Retigabine)
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* Non approuvé pour le traitement de l’épilepsie au Canada
Bons choix dans ce cas cas-ci ci
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• Première intention – Tegretol – Trileptal T il t l – Lamictal
• Autres bons choix mais moins « standard » – – – –
Keppra Dilantin Dil ti Pheno T Topamax
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L’épilepsie
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Conduite automobile
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• Automobile: 6 mois sans crise* crise • Camion: 5 ans sans crise • 2 exceptions: – Taux sériques sous-thérapeutiques et observance OK: 3 mois – Arrêt antiépileptique infructueux, prescrit par MD: 3 mois
• Au Québec: – Le patient doit obligatoirement déclarer sa condition à la SAAQ – Discrétionnaire pour le MD
• * encore 1 an dans le texte légal g
Vignette 3: conclusions • É Épilepsie post traumatique • Épilepsie partielle secondairement généralisée • Il d doitit être êt traité t ité • Il ne e pou pourra a pas co conduire du e • La SAAQ devra être informée • C’est la SAAQ qui prendra la décision finale sur la durée de la suspension p
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Vignette g 4
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Jacques Tremblay Est tombé « dans les patates » (près de la section des pommes)
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L’épilepsie
_____________________________________ • • • • •
Homme de 54 ans Pas d’antécédents Pas de drogues ou médications Comptable agréé Hier faisait son épicerie (rayon des patates) Hier, avec son épouse sol, cri cri, convulsion des 4 membres membres, • Chute au sol durée 2 minutes, écume à la bouche, incontinence urinaire • Premier épisode du genre • Amené à l’urgence, où vous l’évaluez
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_____________________________________ • À l’examen neurologique vous remarquez une légère g faiblesse résiduelle et un cutané plantaire en extension à gauche • Deux heures plus tard tard, la faiblesse a disparu
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_____________________________________ _____________________________________ • Quelle investigation prescrire? • Quelles sont les causes d’épilepsie d épilepsie dans ce groupe d’âge? • Doit-on D it l ttraiter? le it ? • À quo quoi est attribuable att buab e sa faiblesse a b esse transitoire à gauche?
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L’épilepsie
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Causes de l’épilepsie l épilepsie •
Problème génétique/familial
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– Neurotransmetteurs et récepteurs
•
Anomalies du développement cérébral
• • • • • • • • • • •
Souffrance néonatale Maladies métaboliques Infections au cerveau Troubles auto-immuns Convulsions fébriles Tumeurs Traumatismes crâniens Malformations vasculaires A id t cérébro-vasculaires Accidents é éb l i Maladies dégénératives Autres …
– Dysplasies et autres malformations congénitales
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* Causes les plus fréquentes chez les adultes de plus de 40 ans
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_____________________________________ _____________________________________ • Doit-on le traiter? – Oui – 1 seule crise mais risque de récurrence élevé
• À quoii estt attribuable tt ib bl sa faiblesse f ibl transitoire à gauche? – Paralysie de Todd
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L’épilepsie
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Agents g antiépileptiques p p q interactions • Inductions I d ti d des enzymes hé hépatiques ti – Phenobarbital – Mysoline – Dilantin – Tegretol – Trileptal* Trileptal – Topamax*
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– *seulement pour les contraceptifs oraux
Agents antiépileptiques effets secondaires • Généraux – Somnolence (dose dépendant) – Ataxie (dose dépendant) – Dépression et tendance suicidaire (avis du FDA)
• Spécifiques – – – – – –
Dilantin: hypertrophie gingivale Tegretol: rash, hyponatrémie, diplopie Lamictal: rash, diplopie, céphalées Neurontin: myoclonies myoclonies, œdème œdème, gain pondéral Épival: tremblement, gain pondéral Topamax: langage anormal, paresthésies, lithiases urétérales, perte de poids – Trileptal: hyponatrémie – Keppra: irritabilité, dépression/psychose
À propos des dosages sériques • • •
Dosages utiles à titre indicatif (pas un dogme absolu) Chaque patient a sa propre « zone thérapeutique » Si épilepsie bien contrôlée et pas d’effet secondaire
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– Tolérer T lé d des d dosages « trop t bas b »
•
Si épilepsie bien contrôlée et effets secondaires
•
Si é épilepsie il i non contrôlée t ôlé
– Tenter d’abaisser la dose – Augmenter la dose jusqu’à contrôle de l’épilepsie ou jusqu’à apparition d’effets secondaires – Ne pas trop se préoccuper de niveaux supra thérapeutiques si bien tolérés
•
Fréquence des dosages: – 1 fois/année suffit si bon contrôle – Des dosages plus fréquents peuvent encourager l’observance
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L’épilepsie
À propos des enzymes hépatiques • L Les agents t antiépileptiques tié il ti iinducteurs d t d des enzymes hépatiques sont les suivants: – – – –
Primidone (Mysoline) Phenytoin (Dilantin) Carbamazepine (Tegretol) Phenobarbital
• La majorité des patients exposés à ces agents aurontt une élé élévation ti lé légère è à modérée dé é d de lla GGT • Il s s’agit agit d’une d une action sur le foie et non d’une d une toxicité sur celui-ci
Dr Richard Desbiens
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À propos de la natrémie • La carbamazepine et l’oxcarbazepine abaissent la natrémie chez un pourcentage significatif des patients • Tolérer jusqu’à jusqu à 125 mMol/L si stable • Contrôler aux mois au début pour s’assurer de la stabilité du Na • Contrôle 1-2 fois/année si stable
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Pronostic de l’épilepsie l épilepsie • Ultimement: Ulti t – 70% des patients sont parfaitement contrôlés en monothérapie – 15% sont contrôlés en polythérapie – 15% ont une épilepsie pharmacorésistante
• Pharmacorésistance: – Échec de 2 antiépileptiques • Appropriés pp p p pour le type yp d’épilepsie p p • Tentés à doses appropriée pour une durée appropriée • Observance adéquate
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Options thérapeutiques en épilepsie • Agents antiépileptiques • Chirurgies
L’épilepsie
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– D’exérèse – De D dé déconnexion i
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• Neurostimulation
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– Stimulation du nerf vague – Électrodes intracrâniennes profondes – Stimulation intra-foyer
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Conclusions, Remarques Conclusions Remarques, Remerciements et Questions Q
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[email protected] i h d d bi h @
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