FICHE D’ÉVALUATION CLINIQUE DE L’ÉPAULE Nom

Prénom

Numéro assurance-maladie

Expiration

☐ RAMQ

☐

☐ SAAQ

CSST

☐ Autre :

Date : Examen : _____/_____/_____

Événement : ____/_____/_____ Début d’absence : ___/_____/_____

ANAMNÈSE Occupation Âge Activités sportives

Élément déclencheur •

Traumatique

• Progressif

Symptômes douloureux

•

Localisation :

Drapeaux rouges

•

Horaire :

Latérale

AM

Antérieure

PM

Postérieure

Nocturne

Profonde

•

Âge >= 50 ans

•

Immunosuppression

•

Fièvre, frisson

•

Usage de drogues i.v.

•

Perte de poids inexpliquée

•

Ø amélioration avec Rx conservateur > 3 mois

•

Douleur nocturne

•

Antécédents de néoplasie, tumeur, infection

Antécédents

Supérieure

•

Intensité :

Accompagnés de…

/10

•

Médical

•

Traumatique

•

Parésie

•

Appréhension

•

Chirurgical

•

Paresthésie

•

Cervicalgie

•

Familial

•

Accrochage

•

Autres

•

Crépitement

•

Perte de mobilité

Augmentés par…

Soulagés par…

• Mouvements répétés de • • • • •

•

l’épaule Activités à bout de bras Mouvements au dessus • des épaules Soulèvement de charges Décubitus latéral • Mouvements du cou

Souligner : négatif

Dominance

Repos

Médication

Autres

Encercler : positif

Investigations •

R-X simple

•

Échographie

•

Résonance magnétique

•

Autres

Traitements : •

Glace / Chaleur

•

Médication

•

Physiothérapie, Ostéopathie, Acupuncture

•

Chiropratique, Massothérapie

•

Infiltration

•

Autres D000041458

EXAMEN Observation D Protraction tête Protraction épaules

G

Gonflement : Atrophie :

D

G

Déformation : Décollement omoplate

Mobilité cervicale (au besoin)

Emplacement de la douleur D

G

Manoeuvre de Spurling

Amplitude articulaire (actif / passif) Flexion 180° Abduction 180° Adduction 20°

D / / /

G / / /

Manoeuvres d’accrochage D

G

Neer Hawkins Yocum

Rot. externe 90° Rot. interne 40° Extension 40°

G / / /

D

G

Arc douloureux :______° Patron capsulaire Rythme scapulo-huméral

Manoeuvres topographiques D Tendon supra-épineux Tendon infra-épineux , petit rond Tendon sous-scapulaire Tendon longue portion du biceps Canette pleine Gerber

Manoeuvres complémentaires Articulation acromioclaviculaire Labrum

G

D

Canette vide (Jobe) Rotation externe 45° Rotation interne Speed Bear Hug

G /5 /5 /5 /5 /5

/5 /5 /5 /5 /5

Palpation douloureuse D

Instabilité

D / / /

Foulard O’ Brien Appréhension Relocalisation

G

D

G

Articulation sternoclaviculaire Articulation acromioclaviculaire Tendon longue portion du biceps Tendon supra-épineux

Impression diagnostique

Conduite

Signature

Cocher si positif

Cet outil a été rendu possible grâce à une contribution à visée éducative de Pfizer Canada Inc.