LA SANTÉ DE LA FEMME 5 ET 6 MAI 2016 PALAIS DES CONGRÈS DE MONTRÉAL, 1001, PLACE JEAN-PAUL-RIOPELLE, MONTRÉAL H2Z 1H5
MÉDECIN
RÉSIDENT
AUTRE
PRÉCISEZ :
NOM :
PRÉNOM :
NUMÉRO DU PERMIS D’EXERCICE (CMQ) : ADRESSE : VILLE :
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE : (CABINET)
(DOMICILE)
ADRESSE ÉLECTRONIQUE :
J’autorise la diffusion de mon nom comme participant à cette activité :
Oui
Non
Le reçu aux fins de l’impôt doit être établi au nom de : Si vous avez des allergies alimentaires, veuillez communiquer avec Mme Julie Fortin au 514 878-1911 ou 1 800 361-8499, poste 247, ou à
[email protected] afin de lui en faire part.
FRAIS D’INSCRIPTION INCLUANT LES TAXES Cahier papier et clé USB
MÉDECINS MEMBRES DE LA FMOQ • CONGRÈS POUR DEUX JOURS • CONGRÈS POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
)
VENDREDI
• WEBDIFFUSION* POUR DEUX JOURS • WEBDIFFUSION* POUR UNE JOURNÉE (JEUDI
VENDREDI
)
Cahier papier ou clé USB
Virage vert (téléchargement)
751,07 $
726,07 $
701,07 $
475,13 $
450,13 $
425,13 $
——————
——————
580,62 $
——————
——————
356,42 $
MÉDECINS NON MEMBRES DE LA FMOQ ET AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ • POUR DEUX JOURS
1100,02 $
1075,02 $
1050,02 $
536,64 $
511,64 $
486,64 $
RÉSIDENTS • POUR DEUX JOURS
* Veuillez noter que la sélection définitive des séances facultatives webdiffusées vous sera communiquée dans le courriel vous indiquant la marche à suivre pour accéder à la webdiffusion. Il est possible que vos choix ne soient pas respectés. Merci d’en tenir compte ! La somme de 726,07 $ comprend la TPS, soit 31,58 $, ainsi que la TVQ, soit 62,99$. La somme de 450,13 $ comprend la TPS, soit 19,58 $, ainsi que la TVQ, soit 39,05 $. La somme de 580,62 $ comprend la TPS, soit 25,25 $, ainsi que la TVQ, soit 50,37 $. La somme de 356,42 $ comprend la TPS, soit 15,50 $, ainsi que la TVQ, soit 30,92 $. La somme de 1075,02 $ comprend la TPS, soit 46,75 $, ainsi que la TVQ, soit 93,27 $. La somme de 511,64 $ comprend la TPS, soit 22,25 $, ainsi que la TVQ, soit 44,39 $. Notre numéro d’enregistrement TPS : R 107378622. Notre numéro d’enregistrement TVQ : 100611 5698
CHOIX DES SÉANCES FACULTATIVES JEUDI 5 MAI 2016 10 H 30 À 12 H (90 MINUTES)
13 H 30 À 15 H (90 MINUTES)
1 CHOIX
1
2
3
4
1ER CHOIX
5
6
7
8
2 CHOIX
1
2
3
4
2 CHOIX
5
6
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8
ER E
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REPRISES
INSCRIPTION OBLIGATOIRE AVANT LE 22 AVRIL 2016 NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la FMOQ et le retourner à l’adresse suivante :
Congrès – Direction de la Formation professionnelle Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 2000-3500, boul. De Maisonneuve Ouest Westmount (Québec) H3Z 3C1
N.B. : Une somme de 57,49 $, toutes taxes comprises, sera retenue pour toute annulation. Après le 22 avril 2016, la somme retenue sera de 511,64 $, toutes taxes incluses. Toute demande d’annulation devra être faite par écrit.
