7ème Nord (Guillotière / Jean Macé) 7ème Sud (Gerland)
Tél fixe :
Portable :
Travail :
@
autorise mon fils / ma fille
Email :
Nom et prénom du responsable légal (si inscription d’un enfant) :
Pour les tarifs réduits, préciser le motif : Demandeur(euse) d’emploi Etudiant(e) (hors collège et lycée)
AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE : Pour les enfants entre 8 et 16 ans (nés avant le 18/09/2009)
Je soussigné(e) Mme / M :
à rentrer seul(e) à son domicile : OUI NON Si vous n’autorisez pas votre enfant à sortir seul, nous vous rappelons qu’il est obligatoire de le récupérer à l’intérieur de sa salle d’activité à l’heure exacte de la fin de l’atelier. Pour les élèves du 1er degré (école, collège et lycée) – ETABLISSEMENT FREQUENTE :
Signature du responsable légal :
REGLES D’INSCRIPTION – ADHESION : Je reconnais avoir reçu et accepté les règles d’inscription de la MPT
Fait le
Signature de l’adhérent(e) : (du responsable légal pour les mineurs)
N° de la liste d’inscription : … / …
à remplir par la MPT :
1
ACTIVITE : JOUR :
ENFANT ADO ADULTE SENIOR HORAIRE : de à
SIGNATURE INTERVENANT(E) :
N° de la liste d’inscription : … / …
à remplir par la MPT :
2
ACTIVITE : JOUR :
ENFANT ADO ADULTE SENIOR HORAIRE : de à
SIGNATURE INTERVENANT(E) :
N° de la liste d’inscription : … / …
à remplir par la MPT :
3
ACTIVITE : JOUR :
ENFANT ADO ADULTE SENIOR HORAIRE : de à
SIGNATURE INTERVENANT(E) :
N° de la liste d’inscription : … / …
à remplir par la MPT :
4
ACTIVITE : JOUR :
ENFANT ADO ADULTE SENIOR HORAIRE : de à
SIGNATURE INTERVENANT(E) :
cadre réservé à l’administration (caisses) : TARIFS merci de signer au dos du chèque ou du ticket CB en précisant Rouge Bleu Jaune Violet Vert vos initiales et le nom de l’adhérent, si différent de l’émetteur.
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