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Nouvelle couverture d’assurance médicaments selon le prix des médicaments TELUS Santé vient tout juste de lancer de nouvelles options de couverture qui pourront affecter le remboursement des demandes de règlement. En plus des régimes standards qui offrent une couverture selon des pourcentages précis ou des montants fixes en franchise, certains régimes comprendront maintenant une option de remboursement de certains médicaments à un prix particulier basé sur un médicament de référence. Dans le cas d’un régime offrant une couverture au taux de 80 % et selon lequel le patient paye la part de 20 % restante, le prix particulier du DIN est considéré comme étant le montant couvert, et le patient doit payer la différence de prix. Les messages suivants sont associés aux demandes de règlement visées par cette option : Code la norme APhC 3
QR : Coût admissible maximal (CAM) remboursé
E9 : Réduction au prix du médicament de référence
FG : Coût du médicament remboursé selon l’entente avec le fournisseur
Code de TELUS
6028 : Coût admissible maximal remboursé
6029 : Réduction au prix du DIN 12345678*
6030 : Coût du médicament remboursé selon l’entente avec le fournisseur
* De nombreux médicaments génériques de divers fabricants peuvent être admissibles au même prix de référence. En raison des limites liées aux messages, le DIN fourni ne constitue qu’un exemple des multiples produits admissibles.
Le prix particulier peut être fixé selon le prix d’un médicament générique ou les modalités d’un programme de coût admissible maximal ou encore correspondre simplement à un pourcentage établi du prix d’un médicament donné. À titre d’exemple, un régime qui prévoyait auparavant une couverture de 90 % peut aussi couvrir certains médicaments à hauteur du prix particulier (déterminé par le promoteur du régime) de 70 % : ■■ Demande de règlement des honoraires professionnels = 8 $ et du prix coûtant = 100 $ ■■ Coûtant ajusté à 70 $ (le coûtant soumis était de 100$. Cet ajustement est déterminé par le preneur de régime) ■■ Le montant du remboursement comprend les honoraires= 7,20 $ et le coûtant du médicament= 63 $ (90 % de 70 $) ■■ Le patient doit payer 37,80 $
Le programme de coût admissible maximal (CAM) de TELUS Santé À compter du 1er janvier 2013, certains preneurs de régimes adopteront le programme de coût admissible maximal (CAM) de TELUS Santé. Le CAM correspond au montant maximal remboursable de certains médicaments d’une même classe thérapeutique. Les détenteurs de cartes des régimes concernés ont reçu des renseignements sur le programme. Selon la classe à laquelle ils appartiennent, quelques médicaments peuvent être admissibles à un prix inférieur à celui du médicament de référence et ne pas faire l’objet d’une réduction du remboursement. Lorsqu’une demande de règlement d’un médicament visé par le programme de CAM est soumise, le détenteur de carte se verra rembourser, au plus, un montant équivalent au prix du médicament de référence de la classe en question. Le montant accordé après le traitement de la demande sera accompagné de la somme à facturer au patient et dépendra de la différence de prix entre le médicament faisant l’objet d’une demande et le médicament de référence. Les détenteurs de carte du régime qui choisissent des alternatives médicamenteuses plus coûteuses devront payer la différence entre le prix réclamé et le montant du remboursement.
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Tableau 1 Classes de médicaments et médicaments visés par le programme de CAM* Classe de médicaments
Médicaments (y compris les génériques) dont le prix est supérieur au CAM
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
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Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
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Inhibiteurs calciques de la classe des dihydropyridines
■■
Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase
■■
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■■ ■■ ■■ ■■
Inhibiteurs de la pompe à protons
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Médicaments dont le prix est inférieur ou égal au CAM
Mavik (trandolapril) Accupril (quinapril) Coversyl (périndopril) Monopril (fosinopril) Vasotec (énalapril) Inhibace (cilazapril) Lotensin (bénazépril)
■■
Cozaar (losartan) Olmetec (olmésartan) Teveten (éprosartan) Avapro (irbésartan) Edarbi (azilsartan)
■■
■■
Diovan (valsartan) Atacand (candésartan) Micardis (telmisartan)
Plendil, Renedil (félodipine) Adalat XL (nifédipine)
■■
Norvasc (amlodipine)
Lipitor (atorvastatin) Zocor (simvastatin) Mevacor (lovastatin) Pravachol (pravastatin) Lescol (fluvastatin)
■■
Crestor (rosuvastatin)
Pantoloc (pantoprazole sodique) Dexilant (dexlansoprazole) Prevacid (lansoprazole) Losec (oméprazole) Tecta (pantoprazole magnésien) Nexium (esomeprazole)
■■
Pariet (rabéprazole)
■■
■■
Altace (ramipril) Zestril, Prinivil (lisinopril)
* Veuillez noter que les médicaments de référence et les prix pourraient être modifiés.
Pour obtenir plus de renseignements, consultez la page 44 du Manuel du pharmacien de TELUS Santé et la Foire aux questions du présent document.
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Lorsque vous soumettez une demande de règlement d’un médicament visé par le programme du CAM, vous pouvez recevoir l’un des codes de retour suivants, ou les deux, ainsi que les messages correspondants, selon le logiciel que vous utilisez : Tableau 2 Codes de retour du programme de CAM Message 1
Message 2
Code de la norme APhC 3
QR : Coût admissible maximal (CAM) remboursé
E9 : Réduction au prix du médicament de référence
Code de TELUS
6028 : Coût admissible maximal remboursé
6029 : Réduction au prix pour DIN 12345678*
* De nombreux médicaments génériques de divers fabricants peuvent être admissibles au même prix de référence. En raison des limites liées aux messages, le DIN fourni ne constitue qu’un exemple des multiples produits admissibles.
Le montant accordé pour la demande sera accompagné de la somme à facturer au client. La surfacturation est permise dans le cadre de ce programme. Le détenteur de carte et le médecin peuvent choisir tous les médicaments dans la catégorie thérapeutique; toutefois, le montant sera remboursé suivra le prix de référence. Le détenteur de carte est responsable du paiement de la différence entre le prix coûtant du médicament et le montant remboursé.
Le programme du coût admissible maximal (CAM) de TELUS Santé FOIRE AUX QUESTIONS – PHARMACIES 1. Que signifie « CAM »? L’acronyme « CAM » signifie « coût admissible maximal ». Il s’agit du montant maximal accordé dans une classe thérapeutique de médicaments, en fonction du prix du médicament le plus économique de la classe (le « médicament de référence »). Le programme du CAM concerne la tarification et est offert aux promoteurs de régimes qui souhaitent y participer. 2. Comment le programme du CAM fonctionne-t-il? Lorsqu’une demande de règlement d’un médicament visé par le programme de CAM est soumise, le membre du régime se verra rembourser, au plus, un montant équivalent au prix du médicament de référence de la classe en question. Le montant accordé après le traitement de la demande sera accompagné de la somme à facturer au patient et dépendra de la différence de prix entre le DIN choisi et le médicament de référence. 3. Comment le choix des médicaments de référence se fait-il? Le médicament de référence et le taux de remboursement maximal dans chacune des cinq classes thérapeutiques du programme de CAM sont établis en fonction de l’efficacité clinique du médicament et de son rapport coût-efficacité. Le programme du CAM est administré par TELUS Santé. 4. Au Québec, les taux minimums de la RAMQ s’appliquent-ils? Oui. Si, par suite du calcul effectué dans le cadre du programme de CAM, le montant accordé est inférieur au montant minimum fixé par la RAMQ, le remboursement sera majoré selon le taux exigé par la RAMQ.
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5. Qu’arrivera-t-il dans le cas des ordonnances de médicaments visés par le programme de CAM portant la mention « Aucune substitution »? Le programme de CAM porte sur la tarification seulement; il prévoit simplement l’établissement du taux maximal de remboursement dans certaines classes de médicaments. Même si l’ordonnance indique « Ne pas substituer », le patient doit tout de même payer la différence de prix entre le médicament ne pouvant être substitué et le médicament de référence. Pour ce qui concerne le Québec, veuillez lire la question 4, sur les taux minimaux de la RAMQ.
FOIRE AUX QUESTIONS – PATIENTS 1. Est-ce que je dois choisir le médicament de référence? Le programme du coût admissible maximal (CAM) porte sur la tarification et établit le taux maximal de remboursement dans certaines classes de médicaments. La décision de choisir le médicament de référence doit être prise par votre médecin et vous. 2. Je n’ai jamais eu à payer mes médicaments avant – pourquoi dois-je un montant à payer maintenant? Le coût que vous voyez correspond à la différence entre le prix du médicament pour lequel vous présentez une demande de remboursement et le prix du médicament de référence de cette classe. Il est possible que le promoteur de votre régime en ait récemment modifié les modalités pour mettre en œuvre le programme de CAM. Veuillez communiquer avec l’administrateur de votre régime pour savoir si des changements ont été apportés à votre couverture. 3. Pourquoi mon régime a-t-il été modifié? Il est possible que le promoteur de votre régime en ait récemment modifié les modalités pour mettre en œuvre le programme de CAM. Veuillez communiquer avec l’administrateur de votre régime pour savoir si des changements ont été apportés à votre couverture. 4. Le programme de CAM s’applique-t-il seulement à moi dans le cadre de mon régime ou touche-t-il aussi les membres de ma famille qui y sont inscrits? Veuillez communiquer avec l’administrateur de votre régime pour obtenir des précisions sur les modalités de votre régime et sur la couverture offerte aux membres de votre famille. 5. Le programme touche-t-il la couverture de tous les médicaments? À l’heure actuelle, le programme de CAM de TELUS Santé s’applique aux cinq classes thérapeutiques suivantes : 1. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (p. ex., Altace, Vasotec, Zestril, Monopril et leurs équivalents génériques) 2. Inhibiteurs calciques de la classe des dihydropyridines (p. ex., Norvasc, Renedil, Plendil, Adalat XL et leurs équivalents génériques) 3. Inhibiteurs de la pompe à protons (p. ex., Pariet, Losec, Prevacid, Nexium et leurs équivalents génériques) 4. Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (p. ex., Lipitor, Crestor, Mevacor, Zocor et leurs équivalents génériques) 5. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (p. ex., Diovan, Atacand, Avapro, Cozaar et leurs équivalents génériques) Voir le tableau 1 ci-dessus pour obtenir la liste entière des médicaments visés par le programme de CAM.
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6. Puis-je intenter un appel ou demander une exception pour que mes médicaments soient couverts? Comme chaque politique est différente, veuillez communiquer avec l’administrateur de votre régime pour obtenir des précisions sur les politiques régissant votre couverture. 7. Que se passe-t-il si mon médecin indique « Aucune substitution » sur l’ordonnance? Est-ce que je dois tout de même payer les frais? Le programme de CAM porte sur la tarification seulement; il prévoit simplement l’établissement du taux maximal de remboursement dans certaines classes de médicaments. Même si l’ordonnance indique la mention « Ne pas substituer », vous devez tout de même payer la différence de prix entre le médicament ne pouvant être substitué et le médicament de référence.
Rappel concernant la durée de traitement et le renouvellement hâtif Le fait d’inscrire une durée de traitement exacte est un action essentielle au bon fonctionnement de la revue d’utilisation des médicaments (RUM) et du traitement de la demande. Nous comprenons qu’il peut être difficile de respecter cette exigence lorsque l’ordonnance ne contient aucune directive de dosage. Cependant, il est préférable de fournir une estimation raisonnable plutôt que d’inscrire automatiquement « 30 jours » dans le champ réservé à la durée de traitement. Lorsque vous recevez un message de la revue d’utilisation des médicaments en raison d’un renouvellement hâtif, assurezvous que le patient a utilisé au moins les deux tiers de l’approvisionnement préparé précédemment avant de préparer un nouvel approvisionnement. Veuillez noter que les vérifications de la revue d’utilisation des médicaments de TELUS Santé sont effectuées dans l’historique complet du détenteur de carte et qu’elles ne se limitent pas aux demandes de règlement soumises par votre pharmacie. Si un détenteur de carte a besoin d’un renouvellement hâtif pour des raisons autres qu’un changement dans le dosage prescrit, il doit payer le médicament et soumettre le reçu accompagné d’une justification à son assureur afin d’obtenir un remboursement. De plus, si le détenteur de la carte a besoin d’une quantité de médicaments excédant la limite de durée de traitement fixée par son régime, il doit payer la part de l’ordonnance qui excède le montant admissible. Il devra ensuite soumettre à son assureur une demande de règlement correspondant à ce montant en plus d’une justification. Ces situations se produisent dans les cas suivants : ■■ Médicaments égarés ■■ Changements de fabricants (p. ex., fabricant du médicament générique dans la demande de règlement initiale, renouvellement anticipé pour fournir une marque donnée) Si vous avez des préoccupations sur l’exécution d’ordonnances après avoir reçu un message de la RUM, veuillez communiquer avec notre Centre de soutien aux pharmacies pour obtenir des précisions.
Requêtes de retransmission de demandes de règlement (ouverture d’une fenêtre de transmission) TELUS offre la possibilité de retransmettre des demandes de règlement qui ont été accidentellement annulées. Il est possible d’ouvrir une « fenêtre » pour permettre à la pharmacie de retransmettre en ligne des demandes annulées après la période de retransmission de sept jours. Pour que TELUS puisse retransmettre la demande de règlement, vous devez remplir tous les champs obligatoires du formulaire et fournir les documents indiqués sur le formulaire. Veuillez noter que ces requêtes sont évaluées au cas par cas, selon les circonstances. Aucune nouvelle fenêtre ne sera autorisée pour les paiements différés, la couverture échue, les annulations le même jour, les demandes de règlement refusées et les formats non admissibles. Pour obtenir plus d’information, veuillez vous référerau document ‘Formulaire pour la retransmission de la demande de règlement’ à l’adresse http://www.telussante.com/solutions-pour-les-pharmaciens/documents
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COMMENTAIRES ET QUESTIONS Si vous avez des commentaires ou des questions sur le contenu de ce numéro, veuillez communiquer avec le Centre de soutien aux pharmacies de TELUS Santé. Coordonnées et heures d’ouverture Centre de soutien aux pharmacies de TELUS Santé : 1 800 668-1608 Du lundi au vendredi, de 8 h à 0 h (HE) Samedi et dimanche, de 9 h à 20 h (HE) Jours fériés, de 12 h à 20 h (HE) Congés officiels, de 9 h à 20 h (HE) TELUS et TELUS Santé sont des marques enregistrées de TELUS Corporation utilisées sous licence. Toutes les autres marques de commerce appartiennent à leurs propriétaires respectifs. © 2012 Emergis Inc.
