Info-pharmacie Été 2012

Programme d’autorisation préalable Le programme d’autorisation préalable vise les médicaments délivrés en grandes quantités ou dont le prix d’achat est élevé, et qui ne constituent pas nécessairement des traitements de premier recours ou peuvent être utilisés pour des indications non approuvées. Dans le cadre de ce programme, le coût d’achat des médicaments est remboursé au détenteur de carte à condition que le l’utilisation du produit respecte les critères médicaux définis par les lignes directrices. Celles-ci sont semblables à celles établies par les formulaires provinciaux et sont conformes à l’information approuvée par Santé Canada contenue dans la monographie des médicaments. Les détenteurs de carte participant à ce programme verront toute demande de règlement comprenant un médicament ciblé refusée,et accompagnée du message « AUTORISATION PRÉALABLE REQUISE ». Les détenteurs de carte doivent alors accéder au site web de leur assureur ou à l’adresse http://telussante.com/fr/Solutions/assure_claims/forms.aspx afin d’imprimer le formulaire d’autorisation préalable qui convient. Veuillez noter que les changements suivants ont été apportés au programme d’autorisation préalable de TELUS Santé : À compter du 26 avril 2012 : n Ajout des médicaments oraux contre le cancer er

À compter du 1 juin 2012 : n Mise à jour des critères associés aux produits biologiques. Le participant au régime doit maintenant satisfaire au critère indiqué, c’est-à-dire qu’il doit d’abord effectuer un essai adéquat du traitement de choix visé (option[s] de traitement de première intention à des fins de remboursement) fondé sur le diagnostic et ce traitement doit se solder par un échec. À compter du 26 août 2012 : n Ajout de Xalkori, de Caprelsa, de Zelboraf et de Benlysta Liste des médicaments ciblés mise à jour :

A-H Actemra Adcirca Afinitor Amerge Amevive Avodart Axert Benlysta Botox Bupropion Catena Caprelsa Celebrex Cialis Cimzia Dexilant Enbrel Forteo Frova Gilenya Gleevec Humira

I-S Imitrex Ionamin Iressa Kineret Kuvan Levitra Maxalt Nexavar Nexium Orencia Proscar Relpax Remicade Revatio Revlimid Revolade Rituxan Sanorex Simponi Sprycel Staxyn Stelara Sumatriptan Sutent

Ne vise pas les pharmacies de la province du Québec

T-Z Tarceva Tasigna Tecta Temodal Tenuate Thalomid Tykerb Viagra Votrient Wellbutrin Xalkori Xenical Xeomin Xolair Zavesca Zelboraf Zolinza Zomig Zytiga

2

Terminologie relative à la tarification Voici quelques précisions concernant la terminologie employée dans le contexte d’établissement des prix à TELUS Santé. Vous trouverez ci-dessous une brève liste de définitions et d’exemples. Tarification courante du fabricant Prix du produit, tel qu’indiqué sur la liste de prix du fabricant. La tarification courante du fabricant n’inclut pas les majorations de prix. Coût d’acquisition réel Prix payé par la pharmacie à l’achat du produit, tel qu‘indiqué sur la facture. Si la pharmacie achète le produit chez un grossiste, le prix peut inclure les majorations de prix appliquées à la tarification courante du fabricant. Écarts de prix Si vos coûts d’acquisition réels dépassent le montant permis par notre système, communiquer avec le Centre de soutien aux pharmacies Assure Demandes de règlement de TELUS Santé et nous envoyer votre facture la plus récente avec la demande de règlement en question par télécopieur au 1 866 840-1509. Veuillez indiquer la demande de règlement touchée par la situation et inscrire votre numéro de fournisseur. Toute facture soumise doit être reçue dans les sept jours suivant la date de l’ordonnance afin d’être ajustée en ligne. Veuillez noter que seuls les ajustements de 2 $ et plus par DIN seront pris en compte. TELUS Santé considère que le coût d’acquisition représente le montant payé par la pharmacie pour obtenir le médicament en question. Détermination de la tarification TELUS Santé tient compte de nombreux facteurs pour établir les fichiers de prix dans tout le Canada, afin d’accorder un pied d’égalité aux pharmacies dans le marché des payeurs privés. Pour en savoir davantage, veuillez consulter la page 17 de notre Manuel du pharmacien, à l’aide du lien suivant :

http://telussante.com/fr/solutions/assure_claims/docs/Pharmacy_manual.pdf. Si vous avez des questions concernant la terminologie employée par TELUS Santé, veuillez communiquer avec notre Centre de soutien aux pharmacies. .

Rappels concernant la soumission des demandes de règlement Quantités Dans la plupart des cas, l’unité ou la taille de l’emballage à utiliser dans la demande de règlement correspond à celle inscrite au formulaire provincial. Ainsi, on facilite la coordination des prestations entre les régimes provinciaux et TELUS Santé. Dans certains cas, TELUS Santé exige que la demande de règlement soit soumise selon des modalités différentes de celles associées aux formulaires provinciaux. Voici quelques exemples de questions fréquentes touchant les quantités. Humira, seringue préremplie n N.-É. : Unité de mesure de la quantité soumise : mL n N.-B., Î.-P.É. et T.-N.-L. : Unité de mesure de la quantité soumise : emballage/trousse n C.-B., Alb., Sask., Man., Ont. et QC : Unité de mesure de la quantité soumise : seringue Androgel, flacon pompe n C.-B., Alb., Sask., Man. et Ont. : Unité de mesure de la quantité soumise : flacon pompe/bouteille n QC, N.-B., Î.-P.-É., N.-É. et T.-N.-L. : Unité de mesure de la quantité soumise : dose (p. ex., 60 doses par flacon) Produits d’insuline n Sask. et Ont. : Unité de mesure de la quantité soumise : boîte n C.-B., Alb., Man., QC, N.-B., Î.-P.-É., N.-É. et T.-N.-L. : Unité de mesure de la quantité soumise : mL

Ne vise pas les pharmacies de la province du Québec

3

Le remboursement du coût de l’ingrédient peut faire l’objet d’un rajustement si l’unité de mesure indiquée dans la demande de règlement ne respecte pas le format prix/unité de mesure exigé (p. ex. mL, flacon). Si vous avez des questions concernant l’unité de mesure à utiliser dans une demande de règlement de médicaments, n’hésitez pas à communiquer avec le Centre de soutien aux pharmacies de TELUS Santé à des fins de clarification.

Limites maximales mensuelles TELUS Santé a résumé quelques lignes directrices visant les quantités maximales de certains médicaments, dans les cas où les directives d’utilisation n’indiquent pas de posologie précise (p. ex., « PRN » ou « Utiliser selon les instructions »). La liste ci-dessous présente les demandes les plus courantes. Traitement de l’anaphylaxie – par injection Injection Epipen

MD

, Twinject

MD

(épinéphrine)

4 trousses ou dispositifs tous les 30 jours

Antimigraineux MD

Comprimés Amerge (naratriptan) MD Comprimés Axert (almotriptan) MD Comprimés Frova (frovatriptan) MD Comprimés Imitrex (sumatriptan) MD Comprimés Maxalt (rizatriptan) à dissolution rapide MC Comprimés Relpax (élétriptan) MD Comprimés Zomig (zolmitriptan) orodispersibles MD Injection Imitrex (sumatriptan) MD Vaporisateur nasal Imitrex (sumatriptan) MD Vaporisateur nasal Zomig (zolmitriptan)

12 comprimés tous les 30 jours

8 injections tous les 30 jours 12 bouteilles de vaporisateur nasal tous les 30 jours

Bandelettes de test – Diabète Toute marque de bandelettes utilisées pour contrôler le taux de glucose dans le sang.

600 bandelettes tous les 100 jours (jusqu’à 6 contrôles par jour)

Analgésiques narcotiques MD

Vaporisateur nasal Stadol

(butorphanol)

4 bouteilles de vaporisateur nasal tous les 30 jours

Agent antiallergique ophtalmique ou gouttes antihistaminiques MD

Alocril (nédocromil) MD Alomide (lodoxamide) MD Emadine (émédastine) MD Livostin (lévocarbastine) MD Patanol /Pataday (olopatadine) MD Zaditor (kétotifène)

10 ml par mois

Traitement oral de la dysfonction érectile MD

Comprimés Cialis (tadalafil) – dosages de 10 mg et de 20 mg MD MC Comprimés Levitra /Staxyn (vardénafil) MC Comprimés Viagra (sildénafil) MD Comprimés Cialis (tadalafil) – dosages de 2,5 mg et de 5 mg

Généralement couverts à titre d’exception; 12 comprimés tous les 30 jours, le cas échéant

Généralement couverts à titre d’exception; 30 comprimés tous les 30 jours, le cas échéant

Divers Trousse d’injection de glucagon MD Pennsaid (diclofénac) Ne vise pas les pharmacies de la province du Québec

2 flacons par mois 540 ml par mois 4

Remarque : Les limites maximales mensuelles s’appliquent également aux versions génériques des médicaments de marque cités ci-dessus, le cas échéant.

Jours d’approvisionnement ou renouvellement anticipé Indiquer le nombre exact de jours d’approvisionnement est essentiel au bon fonctionnement de l’examen de l’utilisation des médicaments et du traitement de la demande de règlement. Nous comprenons qu’il peut être difficile de respecter cette exigence lorsqu’aucune directive posologique ne figure sur l’ordonnance. Cependant, une estimation raisonnable est préférable à l’inscription automatique du nombre 30 dans le champ réservé aux jours d’approvisionnement. Lorsque vous recevez un avertissement de l’examen de l’utilisation des médicaments en raison d’un renouvellement anticipé, assurez-vous que le patient a utilisé au moins les deux tiers de l’approvisionnement délivré précédemment avant de préparer un nouvel approvisionnement. Veuillez noter que les vérifications de l’examen de l’utilisation des médicaments de TELUS Santé sont fondées sur l’historique complet du détenteur de carte et qu’elles ne se limitent pas aux demandes de règlement soumises par votre pharmacie. Si un détenteur de carte exige un renouvellement anticipé pour des raisons autres qu’un changement à la posologie prescrite, ce détenteur doit régler les coûts de la demande de règlement et soumettre à sa société d’assurances le reçu accompagné d’une justification afin d’obtenir un remboursement. Si vous avez des préoccupations quant à la préparation d’une ordonnance après avoir reçu un message d’avertissement, veuillez communiquer avec notre Centre de soutien aux pharmacies afin de clarifier la situation.

Signature ou initiales du pharmacien obligatoires Lorsque les organismes gouvernementaux de réglementation l’exigent, TELUS Santé exige elle aussi que la signature ou les initiales du pharmacien soient apposées sur la copie papier produite par ordinateur, à titre de confirmation que la demande de règlement a bel et bien été préparée par un pharmacien et qu’elle n’a pas été traitée par erreur.

Autorisations de renouvellement verbales et ordonnances verbales Il convient de fournir de la documentation pour toutes les demandes de règlement soumises à TELUS Santé, notamment celles qui englobent les ordonnances verbales et les autorisations de renouvellement verbales visant des médicaments d’ordonnance et des médicaments en vente libre. Les ordonnances verbales doivent être obtenues d’une personne autorisée à prescrire des médicaments et doivent être transcrites par le pharmacien qui la reçoit ou entrées dans le dossier informatique à titre d’ordonnance consignée/non délivrée. Cette documentation doit être consignée avant le traitement de la demande de règlement, afin de veiller à ce qu’il y ait une référence pour valider la demande de règlement de l’ordonnance. La documentation doit comprendre les renseignements suivants : n n n n n n

la date à laquelle l’autorisation a été obtenue; le nom complet du patient; le nom du médicament, la quantité et les directives d’utilisation; le nom de la personne ayant prescrit le médicament; la signature du pharmacien ayant reçu l’ordonnance; le nombre de renouvellements (si permis) et l’intervalle entre les renouvellements (le cas échéant).

Il est également obligatoire que toutes les commandes verbales dûment remplies et les autorisations envoyées par télécopieur soient conservées avec la copie papier de l’ordonnance afin de pouvoir être consultées ultérieurement. Il est important que les dossiers de la pharmacie soient complets et exacts. Les dossiers doivent contenir une piste de vérification indépendante. Le jumelage d’une nouvelle autorisation à une autorisation existante ne respecte pas cette exigence. TELUS Santé accepte les autorisations provenant de pharmaciens dans les provinces où les pharmaciens sont autorisés à prescrire des médicaments pourvu que ceux-ci documentent cette autorisation en l’enregistrant directement dans le système informatique à titre d’ordonnance « non délivrée » ou en la transcrivant sur papier. Ces deux modes de documentation sont admissibles, dans la mesure où ils sont effectués avant la facturation en ligne de la demande de règlement à des fins de paiement.

Ne vise pas les pharmacies de la province du Québec

5

En matière de paiement, TELUS Santé s’appuie sur divers motifs pour exiger la mise en place de cette documentation avant la facturation en ligne de la demande de règlement à des fins de paiement. Voici une description de quelques-uns de ces motifs : n

S’assurer que la demande de règlement a réellement été autorisée avant d’être facturée à des fins de paiement.

n

S’assurer que les médicaments qui figurent sur la demande de règlement soumise par l’entremise d’une carte de paiement direct des médicaments ont bel et bien été délivrés à l’assuré.

n

TELUS Santé a reçu des demandes de règlement affichant un numéro de permis d’exercice de médecin. Toutefois, après quelques recherches, le personnel de la pharmacie a indiqué que les demandes de règlement ont été autorisées par le pharmacien. La documentation serait alors considérée comme étant incomplète en ce qui concerne ces audits.

n

Le pharmacien qui autorise la demande de règlement n’est pas nécessairement le pharmacien qui « vérifie/approuve » la demande de règlement avant la délivrance du médicament.

Fréquence des audits Le mandat de TELUS Santé consiste à gérer les fonds de l’assureur de façon intègre et à confirmer que les pharmacies sont payées en fonction des régimes des assureurs et des politiques connexes. L’exactitude et la validité de chaque demande de règlement sont essentielles, exigeant ainsi une approche globale quant à l’audit des demandes de règlement. Toutes les demandes de règlement soumises par l’entremise de TELUS Santé font l’objet d’un audit par nos Services. Si la vérification d’une demande de règlement est nécessaire, nous communiquons avec les pharmacies. L’adjudication favorable d’une demande de règlement n’empêche pas l’audit futur de cette même demande. Si, au cours d’un audit, il est prouvé qu’une adjudication favorable découle de renseignements ou de processus inappropriés, TELUS Santé se réserve alors le droit de récupérer les paiements ayant été effectués auparavant. L’audit représente donc le suivi du processus d’adjudication électronique. La réalisation des audits est en outre motivée par quatre raisons principales : n

S’assurer que les pharmaciens soumettent des demandes de règlement cohérentes et exactes.

n

Veiller à l’intégrité du système.

n

Détecter et signaler les probabilités de fraude, ainsi que la mauvaise utilisation ou l’abus de médicaments par les détenteurs de carte.

n

Indiquer aux pharmaciens les moyens appropriés de soumettre des demandes de règlement en ligne (pratiques de facturation), conformément aux politiques, au manuel des procédures et aux renseignements publiés dans Info-Pharmacie de TELUS Santé.

En vertu d’une entente contractuelle avec TELUS Santé, toutes les pharmacies doivent respecter les politiques et procédures telles qu’elles sont décrites dans le Manuel du pharmacien et dans tout Info-Pharmacie publié par TELUS Santé. Une pharmacie ou chaîne de pharmacies peut se croire auditée plus souvent que d’autres. Il est possible en effet qu’une pharmacie qui soumet un plus grand volume de demandes de règlement à TELUS Santé fasse l’objet d’un plus grand nombre d’audits menés dans le cadre du processus de vérification par téléphone. De manière semblable, une chaîne de pharmacies comprenant un plus grand nombre d’établissements à l’échelle nationale est davantage susceptible de voir un plus grand nombre de ses établissements faire l’objet d’un audit de fournisseur. La fréquence des audits est fondée sur le ratio des demandes de règlement soumises par le réseau et sur la nécessité de s’assurer que ces demandes ont bel et bien été soumises conformément aux politiques et procédures décrites dans notre Manuel du pharmacien. Dans la plupart des cas, l’unité ou la taille de l’emballage à employer dans la demande de règlement correspond à celle inscrite au formulaire provincial. Ainsi, on facilite la coordination des prestations entre les régimes provinciaux et TELUS Santé. Veuillez noter que dans certains cas, TELUS Santé exige que la demande de règlement soit soumise selon des modalités différentes de celles associées aux formulaires provinciaux. Par exemple, il convient d’indiquer le nombre

d’emballages dans les demandes de règlement de contraceptifs soumises au Programme de médicaments de l’Ontario. Pour ce qui est de TELUS Santé, une demande comptant un maximum de trois emballages peut indiquer soit le nombre d’emballages soit le nombre de comprimés. Toutefois, si cette demande compte plus de trois emballages, elle doit alors préciser le nombre de comprimés. Communiquer avec votre fournisseur de logiciels si vous avez des questions concernant la configuration de votre logiciel de pharmacie. Ne vise pas les pharmacies de la province du Québec

6

Conseils concernant la soumission de demandes de règlement : adaptation de l’ordonnance ou ordonnance pour traitement de longue durée Les ordonnances pour traitement de longue durée autorisées par le pharmacien sont permises à des fins de soumission de demandes de règlement en ligne à TELUS Santé. Nous comprenons que le pharmacien est tenu d’adapter ou de prescrire le médicament conformément aux règles provinciales en la matière lors de l’exécution de l’ordonnance. Toutefois, ces règles ne régissent pas la soumission de demandes de règlement comprenant une ordonnance du pharmacien à des tiers payeurs. Afin de minimiser l’examen de la vérification de ces demandes, TELUS Santé aimerait offrir quelques conseils quant aux modalités de soumission conformes à ses politiques et procédures.

Ordonnance pour traitement de longue durée et adaptation de l’ordonnance par le pharmacien La documentation des ordonnances pour traitement de longue durée doit comprendre les cinq éléments suivants : 1.

La date de l’autorisation

2.

Le nom complet du patient

3.

Le nom du médicament, la quantité et les directives d’utilisation

4.

Le nom complet, le numéro de permis et la signature du pharmacien prescripteur

5.

Le nombre de renouvellements (si permis))

En ce qui concerne les médicaments en vente libre, TELUS Santé n’accepte pas les indications de quantité telles que « approvisionnement d’un an », « approvisionnement de 18 mois » ou « nombre illimité de renouvellements jusqu’à échéance de l’ordonnance » si elles ne sont pas accompagnées de directives d’utilisation précises. Veuillez consulter la rubrique Limites maximales mensuelles. Dans les cas de directives non précises, TELUS Santé exige que la quantité totale autorisée soit présentée sous forme de valeur numérique et de nombre de renouvellements (le cas échéant). Cette politique s’applique aux demandes de règlement Assure ordinaires et aux réclamations au titre du Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP).

COMMENTAIRES OU QUESTIONS Si vous avez des commentaires ou des questions sur le contenu de ce numéro, veuillez communiquer avec le Centre de soutien aux pharmacies de TELUS Santé. Coordonnées et heures d’ouverture Centre de soutien aux pharmacies de TELUS Santé : 1 800 668-1608 Du lundi au vendredi, de 8 h à 24 h (HNE) Fin de semaine, de 9 h à 20 h (HNE Jours fériés, de 12 h à 20 h (HNE) Congés officiels, 9 h à 20 h. (HNE)

TELUS et TELUS Solutions en Santé sont des marques déposées de TELUS Corporation utilisées sous licence. Toutes les autres marques de commerce appartiennent à leurs propriétaires respectifs. © 2012 Emergis Inc.

Ne vise pas les pharmacies de la province du Québec

7