Hydropothecary - Patient Referral Form _ FR

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Formulaire de recommandation pour le patient MÉDECIN TRAITANT Nom Téléphone Adresse Courriel

PATIENT Nom Date de naissance Téléphone Courriel Veuillez inclure les documents justificatifs tels que : Confirmation du diagnostic Documents médicaux justifiant le diagnostic (résultats de tests ou de laboratoire, etc.) Liste des médicaments provenant de la pharmacie

Diagnostic Depuis combien de temps Signes et symptômes

Médicaments reçus

Signature du médecin Date

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