FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET CONDITIONS D’UTILISATION PAR LES RÉSIDENTS DU GUYANA DES SERVICES DE CSC (Guyana), Inc. (« CSC Guyana »)

1. Le service de CSC Guyana CSC Guyana gère un Centre de réception des demandes de visa (CRDV) à Georgetown en Guyana, afin de fournir un service conçu pour améliorer le service aux résidents du Guyana, ainsi que pour les résidents, ressortissants ou personnes légalement admis à d'autres pays ou territoires qui sont servis par l’Haut-commissariat du Canada à Trinité-et-Tobago. CSC Guyana est un fournisseur de services qui exécute pour les clients certaines fonctions relatives aux demandes de visa de résident temporaire, de permis de séjour temporaire et aux demandes de documents de voyage. L’utilisation des services de CSC Guyana est facultative. Il est aussi possible d’obtenir les services directement au Haut-commissariat du Canada à Trinité-et-Tobago. Les frais exigés par CSC pour ses services ont été approuvés par le gouvernement du Canada. 2. Responsabilité CSC Guyana n’est pas un agent du gouvernement du Canada. Il s’agit d’une organisation entièrement indépendante qui opère conformément aux lois de Guyana, et est uniquement responsable de la prestation de ses services. Le gouvernement du Canada n’acceptera aucune responsabilité à l’égard des pertes, dommages ou réclamations de tout genre, y compris, mais sans s’y limiter, un manquement à l’obligation de confidentialité des renseignements personnels découlant de la prestation des services offerts par CSC Guyana. Le gouvernement du Canada n’est pas responsable de la conservation en lieu sûr et du respect de la confidentialité des documents ou renseignements fournis à CSC Guyana par un client ou quiconque pendant que ces documents ou renseignements sont en la possession ou sous le contrôle de CSC Guyana, ou pendant leur transfert ou transmission vers le Canada ou en provenance du Canada. 3. Langue de communication CSC offre des services en anglais et français dans son bureau en Guyana. 4. Protection des renseignements personnels Afin d’être un fournisseur de services approuvé par le gouvernement du Canada, CSC Guyana s’est engagé à respecter les principes de confidentialité et de protection des renseignements personnels adoptés par diverses lois du Canada. Le bureau de CSC Guyana en Guyana fournit sur demande une copie de ces principes. 5. Consentement L’utilisateur des services de CSC Guyana comprend et accepte les points décris ci-dessus et consent comme suit : J’ai lu intégralement le présent document. Je confirme que je comprends que je ne suis pas tenu d’utiliser les services de CSC Guyana. Version mars 2016

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Je comprends que l’utilisation des services de CSC Guyana vise à m’aider à présenter ma demande de visa de résident temporaire, de permis ou de titre de voyage et qu’elle est assujettie aux conditions énumérées dans le présent document. Je consens à ce que CSC Guyana obtienne de ma part des documents et des renseignements personnels qui seront utilisés pour présenter ma demande de visa de résident temporaire, de permis de séjour temporaire ou de documents de voyage. Les documents sont mon formulaire de demande, les documents justificatifs et tout autre document exigé au Haut-commissariat du Canada à Trinité-etTobago, ainsi que mes renseignements personnels qui sont ceux requis par CSC pour ses dossiers, incluant mon nom, mes coordonnées, la nature de la demande ou du service demandé et autres renseignements, au besoin. Ces documents et renseignements peuvent être transmis entre les CRDV de CSC Guyana, ainsi qu’avec le Haut-commissariat du Canada à Trinité-et-Tobago ou le gouvernement du Canada, au besoin, dans le cadre du service. Je comprends que CSC Guyana utilisera mes renseignements personnels uniquement dans le cadre des services relatifs à ma demande de visa, de permis ou de document de voyage, à moins que je n’accorde un consentement additionnel par écrit. J’autorise CSC Guyana à communiquer mes renseignements personnels au Haut-commissariat du Canada à Trinité-et-Tobago et au gouvernement du Canada en vue de l’obtention de mon visa, permis ou document de voyage et des services connexes.

NOM (en lettres moulées) :_____________________________________________ ADRESSE : _____________________________________________________________

SIGNATURE : ___________________________________________________________ DATE : ___________________________________________ Signé à : _____________________________ (ville, pays)

Déclaration à signer SEULEMENT par les clients qui ont été aidés par le personnel de CSC pour remplir le formulaire électronique de demande J’ai obtenu de l’aide du personnel de CSC pour la saisie des renseignements sur mon formulaire. J’ai fourni tous les renseignements et toutes les réponses nécessaires pour la demande. J’ai lu le formulaire de demande rempli et imprimé, et je déclare que les renseignements inscrits sont véridiques et que les documents que je fournis avec ma demande sont authentiques et n’ont été modifiés d’aucune façon. Nom : ___________________________

Signature : _____________________________________ Date : _______________________

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DÉCHARGE POUR LES DEMANDES INCOMPLÈTES Je confirme que le Centre de réception des demandes de visas m'a informé des pièces justificatives qui doivent être soumis à ma demande. Je confirme que j’ai décidé de procéder à ma demande sans soumettre tous les documents requis sur la liste contrôle de document. J’affirme comprendre que la décision de ne pas fournir ces documents pourrait engendrer un délai supplémentaire ou entrainer le refus de ma demande de visa, permis ou titre voyage. Nom: ___________________________

Signature: ________________________________________ Date: ___________________________

Le consentement à la collecte indirecte de documents (doit être rempli que si vous utilisez un représentant ou un agent de voyage) Je donne mon consentement à CSC Haïti pour livrer mes documents, mes renseignements personnels à: (Nom de l’Agent de Voyage et de l'employé autorisé ou un autre représentant autorisé) Nom: _____________________________________________ Lien avec le Demandeur: ____________________________

Signature du Demandeur: ______________________________ Date: ____________________________

Version mars 2016

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Déclaration à signer SEULEMENT par les clients qui ont été aidés par le personnel de CSC pour remplir le formulaire AVE J’ai obtenu de l’aide du personnel de CSC pour la saisie des renseignements sur mon formulaire. J’ai fourni tous les renseignements et toutes les réponses nécessaires pour la demande. J’ai lu le formulaire de demande rempli et(au cas ou le formulaire est sous la forme papier) imprimé, et je déclare que les renseignements inscrits sont véridiques et que les documents que je fournis avec ma demande sont authentiques et n’ont été modifiés d’aucune façon. Nom : ___________________________

Signature : _____________________________________ Date : _______________________

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