Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
VENDREDI 10 OCTOBRE 2014 9h15
SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'AVANT-MIDI
Les problèmes métaboliques : les antidépresseurs aussi ?
Docteure Marie-Josée Poulin Psychiatre IUSMQ
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2014-2015
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Les problèmes métaboliques : les antidépresseurs aussi ? Dre Marie-Josée Poulin
LES PROBLÈMES MÉTABOLIQUES : LES ANTIDÉPRESSEURS AUSSI ?
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Dre Marie-Josée Poulin MD, FRCPC Psychiatre, IUSMQ et CHU de Québec
Professeure adjoint de psychiatrie Université Laval Chercheure associée de clinique Enseignante invitée, université McGill Chef médical Volet de Psychiatrie Périnatale du programme régional Psychiatrie de Consultation-Liaison Conceptrice du programme de Santé Globale pour les personnes atteintes de troubles mentaux (Service ActionSanté)
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Québec, le 10 octobre 2014
Divulgation : Dr Marie-Josée Poulin Dans les 2 dernières années
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Conseil Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Lundbeck, consultatif ou Pfizer, Sunovion comité semblable Essais ou études cliniques Honoraires ou autres formes de rémunération
Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Pfizer, Sunovion
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Objectifs Pédagogiques Au terme de cette séance plénière, le participant pourra : • Décrire les problèmes métaboliques attribuables à la pharmacothérapie psychiatrique; • Énumérer les molécules et les classes de molécules susceptibles d’entraîner ces problèmes; • Gérer ces risques de façon proactive.
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2014-2015
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Les problèmes métaboliques : les antidépresseurs aussi ?
________________________________________________ Avant de parler des risques métaboliques potentiels des psychotropes, parlons du fardeau des désordres psychiatriques pour lesquels nous les utilisons
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Le Fardeau des troubles Affectifs majeurs
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Le Fardeau de la Dépression Majeure • • • •
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10% à 16% de la population mondiale souffrira d’une dépression majeure (variation selon le pays d’origine) 1 Selon l’OMS, la dépression est maintenant la 1re cause d’invalidité dans le monde, la 4e cause de fardeau global dû à une maladie, mais deviendra la 2e d’ici 2020 2 Le coût annuel estimé de la DM aux É-U fut de 83.1 milliards $ en 2000 3, et aurait augmenté depuis L’accès au traitement de la dépression est un défi majeur 4
– Seulement 50.6% des personnes affectées recoivent un traitement, et 21.2% un traitement recommandé (selon les lignes de conduite officielles) – Toute pharmacothérapie : 33.6% – Pharmacothérapie recommandée : 10.9% – Toute forme de psychothérapie : 44.3% – Psychothérapie recommandée : 19.1%
1.Kennedy SH et al.CANMAT. J Affect Dis 2009;117:S5-S14 2.World Health Organisation 2002 3.Greenberg PE et al.J Clin Psychiatry 2003;64(12):1465-75 4.Gonzales HM et al.J Psychiatr Res 2010;44(15):1043-51
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LA PSYCHIATRIE– 9 ET 10 OCTOBRE 2014
Dre Marie-Josée Poulin
Jusqu’à 8% de la Population Mondiale Présente une Forme de Schizophrénie ou de Trouble Bipolaire Schizophrénie
Prévalence 0.3-0.6%
1 (scz)
2-3% 2 (scz+psychoses app.)
Trouble Trouble Bipolaire Bipolaire
BIP I : 1.0% 3 BIP II : 1.8% 3 BIP "sub-threshold": 2.4% 3
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Environ 1 personne sur 50 souffre de schizophrénie ou de trouble bipolaire de type I Environ 8% de la population en a au moins un type
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1.McGrath J et al.Epidemiol Rev 2008;30:67-76 2.Perala J.et al.Arch Gen Psychiatry 2007;64:19-28 3.Merikangas KR et al Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-52
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Fardeau du Trouble Bipolaire
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Collaborative depression study (1978 à 1981)
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NIMH, n = 146 *
9%
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6%
Asymptomatiques Dépressif
32%
53%
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Manie-Hypomanie
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Alternance ou combinaison
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Présence de symptômes près de la moitié de la vie *Judd LL,Akiskal HS et al.Arch Gen Psych 2002;59:530-37
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Les problèmes métaboliques : les antidépresseurs aussi ?
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Le Fardeau du Trouble Bipolaire • • • • • • •
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Le trouble bipolaire affecte 2% de la population mondiale, avec un autre 2% pour ses formes sub-syndromiques 1 Même traitées, 37% des personnes touchées vont rechuter en 1 an, 60% en 2 ans 2 Le coût annuel estimé de la MAB aux É-U est de 151 milliards $ (2009) 3 Ces rechutes sont 2 fois plus souvent dépressives que pour toute autre polarité 4 Les états mixtes sont particulièrement difficiles à dx et tx Après le début de la maladie, les patients éprouvent des symptômes résiduels de dépression le tiers de leur vie 5 Le traitement de la dépression bipolaire est un défi majeur 6 – Manque de données probantes fiables – Controverses nombreuses entre les groupes d’experts (ex. utilisation des antidépresseurs)
1.Merikangas AR et al.Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-62 2.Gitlin MJ et al.Am J Psychiatry 1995;152:1635-40 3.Dilsaver SC.J Affect Dis 2011;129:79-83 4.Perlis RH et al.Am J Psychiatry 2006;163:217-24 5.Judd LL et al.Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-7 6.Geddes JR, Miklowitz DJ.Lancet 2013;381:1672-82
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Anomalies du Développement de la Matière Grise SCZ et BIP Infantiles chez les familles à Haut Risque Génétique
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Vous trouverez la figure à cette adresse :
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http://users.loni.usc.edu/~thompson/ PDF/GogtayThompson-GrayDevelBC10.pdf
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Figure 3 – Page 10
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LA PSYCHIATRIE– 9 ET 10 OCTOBRE 2014
Dre Marie-Josée Poulin
L’Impact Souvent Grave de la Schizophrénie
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sur la Personne Atteinte Provient d’un Ensemble de Facteurs
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«Modèle Conceptuel de la Maladie» appliqué à la schizophrénie
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Schizophrénie Sx positifs
Sx négatifs
Sx cognitifs
Sx affectifs
Patient caractéristiques individuelles Facteurs externes
Effets secondaires du traitement APG ASG Tx adjuvants et supplémentaires
Impact sur le Patient
Adhérence
AVD & AVQ
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Fonctionnement dans la communauté Satisfaction
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Habiletés sociales
Travail
Relations
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Rechute Réhospitalisation
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Kitchen H, Rofail D, Heron L, Sacco P. Adv Ther 2012;29(2):148-62
Quels sont les problèmes métaboliques potentiels liés à l’usage des psychotropes ?
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Qu’entend-on par Effets Secondaires Métaboliques des Psychotropes ? Effets secondaires métaboliques isolés ou combinés
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Obésité Hypertension Gain de poids Diabète Artérielle de plus de 7% Hyperglycémie Systolique >130 et/ou Diastolique >85
Obésité Abdominale ♂ > 102 cm ♀ > 88 cm
Glycémie à jeûn > 5.7
TG
HDL
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> 1.7
1000
3.5
3.8
9.0
510
67
2.0
1.0
ACh M1
>1000
>1000
7.6
210
>1000
>1000
4.9
>1000
48
2
19
7
2
26
7
1.2
α2
α1
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Lurasidone données internes, 2008 Bymaster et al., 1996 Asenapine; monographie de produit octobre 2011
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LA PSYCHIATRIE– 9 ET 10 OCTOBRE 2014
Dre Marie-Josée Poulin
? Blocage des récepteurs sérotoninergiques, 5-HT2c, 5-HT1A ? Blocage histaminique H1 ? Altération du système de régulation ? Altération de l’homéostasie glucose/insuline ? Dysrégulation de la leptine ? Influence hypothalamique (Dopamine) ? Action anti-cholinergique ? Actions sur autres neurotransmetteurs ? Changement du métabolisme basal ? Dysrégulation de la prise alimentaire ? Antagonisme 1 adr nergique ? Autres…
Psychotropes et Gain de Poids Quels sont les plus « coupables en série » ? Classe de psychotrope
Risques de gain de poids/obésité/obésité abdominale
Antidépresseurs
ADT, Mirtazapine, Paroxetine
Antipsychotiques de seconde génération (ASG dits atypiques)
Clozapine, Olanzapine
Thymostabilisants classiques
Valproate, Lithium
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Poulin MJ. Revue systématique de littérature: 1995-2014
________________________________________________ Anomalies de l’Homéostasie du Glucose Rapportées lors d’exposition aux Psychotropes
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FORMATION CONTINUE FMOQ – 2014-2015
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Les problèmes métaboliques : les antidépresseurs aussi ?
Il y a une Association Bidirectionnelle entre les Troubles Mentaux et le Diabète Le trouble mental est un facteur de risque de diabète
MCV
Le diabète est un facteur de risque de trouble mental
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L’incidence du diabète est doublée par la dépression, 2 à 4 fois plus haute avec le trouble bipolaire et 6 à 8 fois avec la schizophrénie même en absence de psychotropes • Pauvreté • Mauvaise hygiène de vie • Sédentarité • Tabagisme • Troubles alimentaires et de l’appétit • Symptômes neurovégétatifs • Facteurs inflammatoires • Génétique croisée • Anomalies de l’axe hypophyso-surrénalien • Dysrégulation glucidique • Effets secondaires métaboliques des psychotropes • Adhérence sous-optimale au suivi médical
1.Deuschle M.Curr Opin Psychiatry 2013;26(1):60-5 2.Taylor VH, McIntyre RS, Remington G et al.Can J Psychiatry 2012;57(1):5-12
Antidépresseurs - Dépression - Diabète • Il existe une association bidirectionnelle entre la dépression majeure et le diabète 1-4 • La dépression double l’incidence de DM 2 dans une métanalyse d’études longitudinales, indépendemment de la prise d’antidépresseurs ou du poids (p Olanzapine > Quetiapine > Risperidone > Aripiprazole, Asenapine, lurasidone
Thymostabilisants classiques
Valproate
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Dyslipidémies Rapportées lors d’Exposition aux Psychotropes
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FORMATION CONTINUE FMOQ – 2014-2015
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Les problèmes métaboliques : les antidépresseurs aussi ?
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Risques de Développement d’un Syndrome Métaboliques Rapportés lors d’Exposition aux Psychotropes
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Le Syndrome Métabolique et les Antipsychotiques Atypiques
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• Les patients atteints de schizophrénie présentent un risque plus élevé : 30 % à 60 %1-2 • La clozapine est associée à un risque particulièrement élevé de syndrome métabolique 3 • Les psychiatres sont au courant du problème mais n’ont pas encore mis en œuvre des méthodes adéquates de détection et de traitement 4 • On a récemment associé les polymorphismes génétiques de la 5HT2C à un risque accru de syndrome métabolique chez les patients prenant des antipsychotiques atypiques 5 • 42 % des patients dans l’étude CATIE au départ 6 1. Suvisaari JM et al. J Clin Psychiatry. Juillet 2007;68(7):1045-55 2. Meyer J et al. J Psychiatric Pract 2006;12:5-10 3. Lamberti et al. Am J Psychiatry 2006;163
Au départ Formule sanguine
Fctn rénale Fctn hépatique
IMC Tour de taille Glycémie à jeun
Bilan lipidique TSH Prolactine ECG1 EEG2
X X X X X X X X X X X X
1 mois
X X X X
3 mois
X X X X X X
X
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__________________________________________ __________________________________________ q 6 mois
X X X X
(X)
Annuellement
X X X X X X X X X X X
X
Avec la clozapine, ajouter autres éléments qu’il faut surveiller. Avec la quétiapine, ajouter évaluations ophtalmologiques 1. Lors de l’instauration chez tous les patients, puis à intervalles réguliers dans la population à risque élevé selon le CCVS 2. Chez les épileptiques et chez les patients exposés à des médicaments pouvant réduire le seuil convulsif
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4. Buckley PF et al. Schizophr Res 20079:281-88 5. Mulder H et al. J Clin Psychopharmacol. Août 2007;27(4):338-43 6. McEvoy JP et al. Schizophren Res 2005;80:19-32
Protocole de Surveillance Antipsychotiques Atypiques Examen médical
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LA PSYCHIATRIE– 9 ET 10 OCTOBRE 2014
Dre Marie-Josée Poulin
Nouveaux Antipsychotiques Atypiques Nouveaux Profils de Tolérabilité et nouveaux Défis
• Neutralité Métabolique : Lura > Ase > Ari • Risques d’acathisie : Ari > Lura >Ase • Problématiques d’absorption orale : – Faible biodisponibilité de la lurasidone exigeant la prise de 350 cals – Absorbsion sub-linguale nécessaire de l’asenapine pouvant entraîner de l’hypoesthésie buccale ou de la dysgueusie
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Il y a Plusieurs Défis à Surmonter pour Améliorer la Santé Globale des Personnes Atteintes de Troubles Mentaux
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L’Amérique du Nord, un milieu toxique
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Épidémie d’obésité, de diabète et de syndrome métabolique
Améliorer la santé globale à l’aide de soins globaux
Psychiatrie
Nouveaux médicaments puissants / Nouveaux effets secondaires
Santé mentale Mortalité et morbidité plus élevées
QUOI FAIRE ?
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Les problèmes métaboliques : les antidépresseurs aussi ?
Action-Santé
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Mens Sana in Corpore Sano
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Améliorer la santé globale par une approche globale et une vision plus holistique de la santé
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Améliorer la Santé Globale • Voir à ce que chaque patient bénéficie d’une surveillance adéquate de sa santé physique1-4 • Fournir à tous les professionnels de la santé concernés des lignes directrices relatives à la prise en charge des problèmes métaboliques2-4 • Renseigner les patients, les membres de leur famille et d’autres personnes sur l’importance d’un mode de vie bon pour la santé et de la supervision médicale nécessaire1-4
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1. Marder SR et al. Am J Psychiatry. Août 2004;161(8):1334-49 2. Keck PE Jr. Postgr Med. 2003;A Postgraduate Medicine special report. 92 p. 3. Druss BG. J Clin Psychiatry 2007;68(S4):40-4 4. Poulin MJ, Cortese L, Williams R, Wine N, McIntyre RS. Can J Psychiatry 2005;50(9):555-62
L’exercice comme Traitement en Santé Mentale • La plupart des études ont surtout porté sur l’impact de l’exercice sur l’anxiété et la dépression1-3,6 • Les mécanismes sous-jacents des effets de l’exercice sur la santé mentale restent à élucider1,4 • On soupçonne que les phénomènes suivants jouent un rôle : – Libération d’endorphines2,4 – Augmentation de l’activité sérotoninergique2-3 – Appropriation du pouvoir d’agir rehaussée2,6 – Amélioration des capacités sociales, de l’estime de soi et de la conscience de son corps1-6
1. Berk M. Acta Neuropsychiatrica 2007;19:217-8 2. Peluso MA, Andrade LH. Clinics 2005;60:61-70 3. Perreau-Link E, et al.J Psychiatry Neurosc 2007;32:430-4 4. Young S. J Psychiatry Neurosci 2007;32(6):394-9
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5. Stathopoulou GS, Powers MB et al.Clin PsycholSci Prac 2006;13:179-93 6. Ellis N,Crone D et al. Br J Clin Psychol 2007;46:95-111
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LA PSYCHIATRIE– 9 ET 10 OCTOBRE 2014
Dre Marie-Josée Poulin
Interventions Comportementales
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• Caractéristiques du programme de conditionnement physique « IDÉAL » pour notre population de patients
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– Efficace – Simple – Sans risque – Peu coûteux – Accessible – Généralisable – Présence de personnel ayant de l’expérience en psychiatrie
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–AGRÉABLE ET ADDICTIF
Étapes vers la bonne santé
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1-2-3-GO
Évaluation et orientation initiales
Interventions comportementales
STEP 1
Psychoéducation
Conseils alimentaires
Programmes d’activité physique
Clinique métabolique
« Move-on »
En groupe
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STEP 2
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Suivi individualisé par le ou la nutritionniste et par le ou la kinésiologue ou l’instructeur(trice)
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Interventions pharmacologiques
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Les problèmes métaboliques : les antidépresseurs aussi ?
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Mieux manger , mais surtout …bouger !
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Les Aider à Faire de Bons Choix
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La Balance des Avantages et des Risques Une tâche cruciale mais complexe
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Risques du traitement
Risques de la maladie
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Aptitudes au raisonnement clinique
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LA PSYCHIATRIE– 9 ET 10 OCTOBRE 2014
Dre Marie-Josée Poulin
Comment Effectuer Le Bon Choix de Molécule Compte Tenu des Risques Métaboliques Potentiels de Plusieurs Psychotropes ? •
Prioriser l’efficacité dans les psychopathologies sévères et aigues sauf dans les cas particuliers où les risques métaboliques dépassent les avantages du traitement
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Rx Ψ Maladie
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•
Analyser la balance des avantages et des risques pour les psychopathologies moins sévères
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Signe ou symptôme physique et/ou résultat anormal d’un test ou d’analyses de laboratoire Dresser un bilan en vue d’établir un diagnostic différentiel
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Lien causal soupçonné avec le psychotrope prescrit
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Oui
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Non Affection médicale concomitante
Affection aiguë grave ou mettant la vie en danger Oui
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Non
Cesser ce traitement psychotrope Référer le patient immédiatement
Risque d’aggravation avec Le psychotrope prescrit et/ou d’interaction défavorable avec le traitement médical requis
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Débuter un traitement approprié et discuter avec l’équipe de soins et le patient au sujet des risques et avantages à poursuivre le traitement psychotrope actuel ou substituter à un psychotrope différent
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Les problèmes métaboliques : les antidépresseurs aussi ?
__________________________________ L’important, c’est de protéger nos patients à la fois de leurs maladies psychiatriques, des comorbidités médicales qui y sont associées, et des effets secondaires métaboliques potentiels de leurs traitements psychopharmacologiques
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Merci d’y prendre part
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LA PSYCHIATRIE– 9 ET 10 OCTOBRE 2014
