VOIR LE GUIDE DU RÉPONDANT CI-JOINT
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RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
FICHIER MAÎTRE – FMOQ ANNEE
DATE DE NAISSANCE NOM
MOIS
JOUR
PRÉNOM
NO CMQ
COURRIEL (OUTIL PRIVILÉGIÉ POUR LES COMMUNICATIONS URGENTES)
LANGUE
FRANÇAIS
ANGLAIS
S’IL Y A LIEU
DÉSENGAGÉ
NON PARTICIPANT
FÉMININ
MASCULIN
DOCTORAT EN MÉDECINE DE L’UNIVERSITÉ
ADRESSE PRINCIPALE DE PRATIQUE
NO ET RUE
ADRESSE DE CORRESPONDANCE
VILLE
NO ET RUE
CODE POSTAL
SEXE
TÉLÉCOPIEUR
IDENTIQUE À L’ADRESSE PRINCIPALE DE PRATIQUE
VILLE
TÉLÉPHONE PRINCIPAL
POSTE
CODE POSTAL
TÉLÉPHONE
RÉPARTITION DU TEMPS SELON LES MILIEUX DE PRATIQUE ET LES CHAMPS D’ACTIVITÉ Indiquez, pour chaque milieu de soins, le pourcentage de temps consacré à l’ensemble des activités énumérées. Précisez les trois activités principales par ordre d’importance en inscrivant 1, 2 et 3 sur le tiret approprié et cochez les autres activités. CABINET ET CLINIQUE MÉDICALE
(
)% ■ __
Soins courants, rendez-vous Consultations sans rendez-vous : • clientèle ouverte • clientèle fermée Visites à domicile Gestion de pratique Autre, précisez____________________
■ ■ ■ ■ ■
__ __ __ __ __
■ • GMF • Clinique-réseau ■ ■ • COOP
Nom de la clinique et adresse complète :
ÉTABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE
( ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
)% __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
)% ■ ■ ■ ■ ■
GMF, clinique-réseau DRMG Chef de département ou de service DSP, guichet d’accès Autre, précisez____________________
CLSC
_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Consultations externes Urgence Hospitalisation Obstétrique Gériatrie Psychiatrie Pédiatrie Soins intensifs ou coronariens Assistance opératoire Anesthésie Soins palliatifs Cotraitance (soins partagés) URFI Autre, précisez____________________
DÉPANNAGE (
(
Psychiatrie seulement Médecine générale seulement Médecine globale (psychiatrie et médecine générale) Garde sur place Autre, précisez____________________
Environnement professionnel :
CHSGS
ACTIVITÉS MÉDICOADMINISTRATIVES
__ __ __ __ __
)% ■ __ ■ __ ■ __ ■ __ ■ __
(
Soins courants Consultations sans rendez-vous : • clientèle ouverte • clientèle fermée Soins à domicile (SAD) Programme, précisez _______________ Autre, précisez____________________
)% ■ __ ■ ■ ■ ■ ■
__ __ __ __ __
Non ■
UNITE DE MÉDECINE FAMILIALE
(
CHSGS CLSC GMF Clinique-réseau Autre, précisez____________________
AUTRES MILIEUX
■ ■ ■ ■ ■
)% __ __ __ __ __
■ ■ ■ ■ ■ ■
)% __ __ __ __ __ __
(
Centre de réadaptation Santé publique Centre jeunesse Centre de détention Santé au travail Autre, précisez____________________
ENSEIGNEMENT (AUTRE QUE UMF)
(
)%
RECHERCHE
(
)%
GARDE EN DISPONIBILITÉ
(
)%
(
)%
ACTIVITÉS SYNDICALES
■ • GMF • Clinique-réseau ■
Soins cliniques Soins palliatifs URFI Autre, précisez____________________
)%
Précisez le milieu__________________
Environnement professionnel :
CENTRE D’HÉBERGEMENT
Non ■ Oui ■ ➠ Exclusif : Oui ■
(
Précisez_________________________ ( ■ ■ ■ ■
)% __ __ __ __
HORS RÉGIME Santé au travail Consultation, expertise Médecine parallèle Autre, précisez____________________
( ■ ■ ■ ■
)% __ __ __ __
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS NOM
PRÉNOM
NO CMQ
TYPE DE PRATIQUE (LE CAS ÉCHÉANT) ■ ■ ■ ■
Groupe (partage de dossiers) Groupe (sans partage de dossiers) Solo Solo à l’intérieur d’une clinique avec partage de dossiers
PLAN D’AUTOGESTION DU DPC UTILISÉ ■ ■ ■ ■ ■
PADPC-FMOQ CMQ CMFC Autre, précisez_________________________ Aucun
CHARGE DE TRAVAIL ______ Nombre d’heures consacrées, durant la dernière semaine normale de travail, aux activités énumérées au recto, excluant les heures de garde sur appel ______ Nombre de semaines consacrées durant la dernière année aux activités énumérées au recto ______ Nombre d’heures par semaine en disponibilité
INFORMATIQUE Si vous utilisez l’informatique dans votre pratique, quels sont les outils utilisés ? ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Courriel Prescripteur Dossier médical électronique (DME) Dossier de santé du Québec (DSQ) Demandes en ligne d’analyses de laboratoire ou d’examens d’imagerie Demandes en ligne de résultats d’analyses de laboratoire ou d’examens d’imagerie Index patients
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
Rendez-vous Facturation en ligne DPC en ligne Inscription à des activités de DPC en ligne Guides de pratique Revues médicales en ligne Autre, précisez_____________________
PÉRINATALITÉ Pratiquez-vous en périnatalité ? ■ Oui ■ Non
Si oui, quelle (s) activité (s) pratiquez-vous? ■ ■ ■ ■
Suivi de grossesse Accouchement Soins post-nataux, 0-5 ans Autre, précisez_________________________
Autorisation Je suis d’accord pour que l’information donnée dans la partie « périnatalité » soit utilisée par la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec dans un bottin donnant, par région, les coordonnées des médecins qui exercent en périnatalité. ■ Oui ■ Non
FICHIER MAÎTRE DE LA FMOQ GUIDE DU RÉPONDANT I.
INTRODUCTION La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec a préparé ce guide dans le but de vous offrir des précisions concernant la façon de remplir le formulaire FICHIER MAÎTRE ci-joint.
II.
LA MISE À JOUR DU FICHIER MAÎTRE La FMOQ a entrepris de créer et de mettre à jour périodiquement la liste complète des effectifs médicaux de chacune de ses 19 associations affiliées. Ce recensement a un double objectif : a) recueillir toutes les données nécessaires à la communication avec les membres ; b) être informé de tout changement dans la pratique des médecins omnipraticiens.
III.
COMMENT REMPLIR LE FORMULAIRE Un formulaire, portant le titre « FICHIER MAÎTRE », est envoyé à chaque médecin omnipraticien du Québec inscrit dans la banque de données de la FMOQ. Le formulaire comprend trois sections principales qui devront être remplies par tous les médecins : - renseignements personnels - répartition du temps selon les milieux de pratique et selon les champs d’activité - informations complémentaires et sondage a)
Renseignements personnels Il vous est demandé de fournir les renseignements demandés. Nous insistons sur votre courriel, outil privilégié pour les communications urgentes.
b)
Répartition du temps selon les milieux de pratique et selon les champs d’activité Pour chaque bloc d’information, trois types de renseignements vous sont demandés : 1. Par rapport à votre charge normale de travail, indiquez le pourcentage de temps consacré à l’ensemble des activités énumérées. Le total de vos activités doit être de 100 %.
2. Indiquez, par ordre prioritaire, pour chaque milieu de soins, les trois activités principales en inscrivant 1, 2 et 3 sur les tirets. 3. Cochez les activités que vous exercez dans les cases appropriées. Exemple : CABINET ET CLINIQUE MÉDICALE Soins courants, rendez-vous Consultations sans rendez-vous : Clientèle ouverte Clientèle fermée Visites à domicile Gestion de pratique Autre, précisez __Santé mentale c)
(45) %
□
_2_
□ □ □ □ □
___ _1_ _3_ ___ ___
Informations complémentaires et sondage Pour vos activités professionnelles, il vous est demandé d’indiquer de façon aussi précise que possible le temps que vous consacrez à la pratique médicale, par semaine et par an. Il s’agit donc d’évaluer le nombre d’heures que vous estimez avoir passé à prodiguer des services médicaux au cours de votre dernière semaine complète normale de travail (la semaine moyenne sera obtenue en faisant une moyenne des réponses), ainsi que le nombre de semaines complètes de travail durant votre dernière année normale de pratique.
Prière de retourner le formulaire, dûment rempli, soit dans l’enveloppe-réponse cijointe soit par télécopieur au numéro suivant : (514) 878-4455.
Note : Pour tout renseignement supplémentaire, veuillez communiquer avec Mme Chantal Nault, Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, 1440, rue Sainte-Catherine Ouest, bureau 1000, Montréal (Québec) H3G 1R8. Téléphone : 514 878-1911, sans frais au 1 800 361-8499, télécopieur : 514 878-4455, courriel :
[email protected].
