24 NOVEMBRE 2016 À 17 H 30 COSMOS LÉVIS 5700, RUE J.B. MICHAUD 418.830.8888

FORMULAIRE D’INSCRIPTION ET DE PAIEMENT Prénom :

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Je désire obtenir ____ billet(s) au coût de 85 $ chacun. * Si plus d’un billet, merci de spécifier le nom de vos invités : _________________________ _________________________________________________________________________ Je désire faire un don au montant de _______ $. Je désire recevoir un reçu de charité au nom de : ________________________________ Mode de paiement Chèque

(à l’ordre de Comptoir Le Grenier)

Comptant Bien vouloir retourner votre inscription par courriel à [email protected] et votre paiement avant le 15 novembre à l’adresse suivante : Monsieur Alain Fortier Mallette S.E.N.C.R.L. 501-1200 boulevard Guillaume-Couture Lévis QC G6W 5M6 Merci de votre appui!