FORMULAIRE DE PROPOSITION TOPONYMIQUE COMITÉ DE TOPONYMIE 1. Désignation d’un nouveau parc et d’une nouvelle place publique Toponyme proposé : _______________________________________________________________ Lieu à nommer

 Parc

 Place publique

S’agit-il d’un nom de personne?

 Oui

 Non

2. * Signification et intérêt du toponyme proposé ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Renseignements sur la personne à honorer (s’il y a lieu) * Date et lieu de naissance : _________________________________________________________ * Date et lieu de décès : ____________________________________________________________ *Origines et vie familiales : _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Formation générale

Date

Établissement

Description

*Contributions professionnelles et bénévoles à la vie municipale et nationale Date

Fonction

Description

*Lien avec le lieu à nommer : ________________________________________________________ Renseignements complémentaires : __________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

4. Renseignements sur le requérant * Prénom et nom : _________________________________________________________________ Organisme : ______________________________________________________________________ * Adresse postale : _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ * Téléphone (résidence) : _____________________

Téléphone (travail) : _________________

Courriel :_________________________________________________________________________ Liens avec la personne à honorer (s’il y a lieu) : __________________________________________ Renseignements complémentaires : ___________________________________________________ * Champs obligatoires Nous vous invitons à inclure tout autre renseignement, note biographique, photographie ou document pouvant permettre au comité d’analyser adéquatement votre proposition.

Signature : _________________________________Date : _________________________________ Comité de toponymie Ville de Gatineau C. P. 1970, succ. Hull Gatineau (Québec) J8X 3Y9 Téléphone : 311 Télécopieur : (819) 243-2341 Courriel : [email protected]