FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET CONDITIONS D’UTILISATION PAR LES RÉSIDENTS DES ÉTATS-UNIS D’AMÉRIQUE DES SERVICES DE CSC Consular Services Inc (« CSC ») 1. Le service de CSC CSC gère un Centre de réception des demandes de visa (CRDV) à New York et Los Angeles aux ÉtatsUnis d’Amérique, afin de fournir un service conçu pour améliorer le service aux résidents des États-Unis d’Amérique, ainsi que pour les résidents, ressortissants ou personnes légalement admis à d'autres pays ou territoires qui sont servis par le Consulat général du Canada à New York et Los Angeles. CSC est un fournisseur de services qui exécute pour les clients certaines fonctions relatives aux demandes de visa de résident temporaire, de permis de séjour temporaire et aux demandes de documents de voyage. L’utilisation des services de CSC est facultative. Il est aussi possible d’obtenir les services directement au Consulat Général du Canada à New York ou Los Angeles. Les frais exigés par CSC pour ses services ont été approuvés par le gouvernement du Canada. 2. Responsabilité CSC n’est pas un agent du gouvernement du Canada. Il s’agit d’une organisation entièrement indépendante qui opère conformément aux lois des États-Unis d’Amériquei, et est uniquement responsable de la prestation de ses services. Le gouvernement du Canada n’acceptera aucune responsabilité à l’égard des pertes, dommages ou réclamations de tout genre, y compris, mais sans s’y limiter, un manquement à l’obligation de confidentialité des renseignements personnels découlant de la prestation des services offerts par CSC. Le gouvernement du Canada n’est pas responsable de la conservation en lieu sûr et du respect de la confidentialité des documents ou renseignements fournis à CSC par un client ou quiconque pendant que ces documents ou renseignements sont en la possession ou sous le contrôle de CSC, ou pendant leur transfert ou transmission vers le Canada ou en provenance du Canada. 3. Langue de communication CSC offre des services en anglais et français dans son bureau à New York. 4. Protection des renseignements personnels Afin d’être un fournisseur de services approuvé par le gouvernement du Canada, CSC s’est engagé à respecter les principes de confidentialité et de protection des renseignements personnels adoptés par diverses lois du Canada. Le bureau de CSC aux États-Unis fournit sur demande une copie de ces principes. 5. Consentement L’utilisateur des services de CSC comprend et accepte les points décris ci-dessus et consent comme suit : J’ai lu intégralement le présent document. Je confirme que je comprends que je ne suis pas tenu d’utiliser les services de CSC.
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Je comprends que l’utilisation des services de CSC vise à m’aider à présenter ma demande de visa de résident temporaire, de permis ou de titre de voyage et qu’elle est assujettie aux conditions énumérées dans le présent document. Je consens à ce que CSC obtienne de ma part des documents et des renseignements personnels qui seront utilisés pour présenter ma demande de visa de résident temporaire, de permis de séjour temporaire ou de documents de voyage. Les documents sont mon formulaire de demande, les documents justificatifs et tout autre document exigé par le Consulat Général du Canada à New York ou Los Angeles, ainsi que mes renseignements personnels qui sont ceux requis par CSC pour ses dossiers, incluant mon nom, mes coordonnées, la nature de la demande ou du service demandé et autres renseignements, au besoin. Ces documents et renseignements peuvent être transmis entre les CRDV de CSC, ainsi qu’avec le Consulat Général du Canada à New York ou Los Angeles ou le gouvernement du Canada, au besoin, dans le cadre du service. Je comprends que CSC utilisera mes renseignements personnels uniquement dans le cadre des services relatifs à ma demande de visa, de permis ou de document de voyage, à moins que je n’accorde un consentement additionnel par écrit. J’autorise CSC à communiquer mes renseignements personnels au Consulat Général du Canada à New York ou Los Angeles et au gouvernement du Canada en vue de l’obtention de mon visa, permis ou document de voyage et des services connexes. NOM (en lettres moulées) :_____________________________________________ ADRESSE : _____________________________________________________________
S'il vous plait veillez indiquer votre mode de communication préféré : o
Adresse courriel:_____________________________________________________
o
Numéro de téléphone : ________________________________________________
SIGNATURE : ___________________________________________________________ DATE : ___________________________________________ Signé à : _____________________________ (ville, pays)
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Déclaration à signer SEULEMENT par les clients qui ont été aidés par le personnel de CSC pour remplir le formulaire électronique de demande J’ai obtenu de l’aide du personnel de CSC pour la saisie des renseignements sur mon formulaire. J’ai fourni tous les renseignements et toutes les réponses nécessaires pour la demande. J’ai lu le formulaire de demande rempli et imprimé, et je déclare que les renseignements inscrits sont véridiques et que les documents que je fournis avec ma demande sont authentiques et n’ont été modifiés d’aucune façon. Nom : ___________________________
Signature : _____________________________________ Date : _______________________
DÉCHARGE POUR LES DEMANDES INCOMPLÈTES Je confirme que le Centre de réception des demandes de visas m'a informé des pièces justificatives qui doivent être soumis à ma demande. Je confirme que j’ai décidé de procéder à ma demande sans soumettre tous les documents requis sur la liste contrôle de document. J’affirme comprendre que la décision de ne pas fournir ces documents pourrait engendrer un délai supplémentaire ou entrainer le refus de ma demande de visa, permis ou titre voyage. Nom: ___________________________
Signature: ________________________________________ Date: ___________________________
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Le consentement à la collecte indirecte de documents (doit être rempli que si vous utilisez un représentant ou un agent de voyage) Je donne mon consentement à CSC Haïti pour livrer mes documents, mes renseignements personnels à: (Nom de l’Agent de Voyage et de l'employé autorisé ou un autre représentant autorisé) Nom: _____________________________________________ Lien avec le Demandeur: ____________________________
Signature du Demandeur: ______________________________
Date: ____________________________
Déclaration à signer SEULEMENT par les clients qui ont été aidés par le personnel de CSC pour remplir le formulaire AVE J’ai obtenu de l’aide du personnel de CSC pour la saisie des renseignements sur mon formulaire. J’ai fourni tous les renseignements et toutes les réponses nécessaires pour la demande. J’ai lu le formulaire de demande rempli et(au cas ou le formulaire est sous la forme papier) imprimé, et je déclare que les renseignements inscrits sont véridiques et que les documents que je fournis avec ma demande sont authentiques et n’ont été modifiés d’aucune façon. Nom : ___________________________
Signature : _____________________________________ Date : _______________________
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