Formulaire d’autorisation de carte de crédit SVP, IMPRIMER ET REMPLIR CE FORMULAIRE ET NOUS LA REMETTRE. Toutes les informations resteront confidentielles. SVP, sélectionnez votre billet de saison et la quantité désirée:

□ Adulte □ Senior (65+) □ Étudiant (12-18) □ Enfant (3 -11)

$499.00 ____ $449.00 ____ $275.00 ____

□ Mobilité réduite □ VIP (niveau 2) □ Flex (17 parties)

$449.00 ____ $825.00 ____ $255.00 ____

$155.00 ____

Nom du titulaire: _____________________________________________ Adresse de facturation: _______________________________________ ___________________________________________________________ Type de carte de crédit: _____ Visa

_____ MasterCard

Numéro de carte de crédit : ______________________________________ Date d’expiration: ______________________________________________ Numéro de téléphone: __________________________________________ Courriel: _____________________________________________________ Montant à facturer: $ ________________ (CAN) J'autorise ___________________________ de facturer le montant énuméré ci-dessus à ma carte de crédit fournie avec ce formulaire. Je suis d'accord que je vais payer cet achat conformément à la convention de crédit de la banque émettrice. Détenteur de la carte – Signature, date , nom: Signature: ____________________________________

Date: ________________________________________

Nom: ________________________________________ Une fois signé retourner le formulaire rempli à: Titan Acadie-Bathurst, 850 Rue St Anne Street, Bathurst, NB Canada E2A 6X2