FEDERATION de KICK-BOXING et D.A. Commande par mail - remplir électroniquement ce bordereau et l'expédier à :[email protected] Commande par mail et voie postale - joindre bordereau & paiement au : FKB-DELFOSSE Pascal 27, Route de Mosnay 36330 Velles

SAISON 2014/2015 DEMANDE DE LICENCE COMITE DIRECTEUR (né/e avant le 1er septembre 1997) Email : [email protected] - Site : kick-boxing.fr

Attention : Président et entraîneurs doivent être majeurs et les dirigeants de 16-17 ans ne doivent pas être majoraires dans une association de type loi 1901.

ECRIRE EN LETTRES CAPITALES Sexe M/F

NOM (*) Président

Prénom

Adresse du licencié

Cocher l'activité Prix Unitaire

N° licence (si connu)

Fonction si différente :

30 €

1 Né/e le : Secrétaire Gal

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Fonction si différente :

30 €

2 Né/e le : Trésorier

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Fonction si différente :

30 €

3 Né/e le : Entraîneur

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Fonction si différente :

30 €

4 Né/e le : Signature du Président :

KICK-D EFENSE

@

ICK

Email du responsable (obligatoire) :

AERO-K

tél : C.P :

Adresse courrier du responsable :

N° d'affiliation (si connu) : fax : VILLE : site web : KICNBO XING

Nom du club : Nom du Responsable :

Envoyé le : ... / ... / ...

L'assurance sera effective qu'à partir de l'enregistrement de ce bordereau au siège fédéral

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TOTAL

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…….. €

Réservé à la fédération - reçu le : … /… /…

Réservé à la fédération - Réglé par chéque, nom de la banque (poste) : ……………...…………….…………...……………… N° du chèque (ou CCP): …………...…….……………… (*) Conformément à la loi sur les libertés et informatique, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant.

Chèque à l'ordre de FKB (noter au dos du chèque : club et nature détaillée) et expédier au : FKB - DELFOSSE Pascal 27, Route de Mosnay 36330 Velles