Fiche suivi blessé - cds74.org

2002vers4. Nom du blessé: Prénom: D a t e. +. H e u r e. R é p o n d a u x q u e st o n s: i o u i. □ co n fu s. □ n o n. □. R é a g it a u x stim u la ti n s: o o u i. □.
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FICHE DE SUIVI BLESSE N° Prénom: Nom du blessé:

Date + Heure

non †

Conscience

confus †

Répond aux questions:

oui † Réagit aux stimulations:

oui † faiblement † non †

non †

Il bouge: oui † non † Vomissements: oui † non † Température:

confus †

Répond aux questions:

oui †

Douleur

Intensité de la douleur de 0 à 10: 0 = Pas de douleur 10 = intolérable

† † † †

Circulation

Perte de sang oui † non † Pouls par mn: fort † moyen † faible † Perte de sang oui † non † Pouls par mn: fort † moyen † faible † Perte de sang oui † non † Pouls par mn: fort † moyen † faible † Perte de sang oui † non † Pouls par mn:

Ventilation

oui † non† Gène respiratoire non † un peu † beaucoup †

oui † non† Gène respiratoire non † un peu † beaucoup †

oui † non† Gène respiratoire non † un peu † beaucoup †

oui † non† Gène respiratoire non † un peu † beaucoup †

Médicaments consommés

Gestes de secourisme effectués

2002vers4

04 72 56 35 76

Réagit aux stimulations:

oui † faiblement † non †

non †

Il bouge: oui † non † Vomissements: oui † non † Température:

confus †

Répond aux questions:

oui †

Réagit aux stimulations:

oui † faiblement † non †

non †

Il bouge: oui † non † Vomissements: oui † non † Température:

confus †

Répond aux questions:

oui †

Réagit aux stimulations:

oui † faiblement † non †

Il bouge: oui † non † Vomissements: oui † non † Température:

fort † moyen † faible †

Fédération Française de Spéléologie – Ecole Française de Descente de Canyon