FIbrinogen in haemorrhage of DELivery : point d’étape
Anne-Sophie Bouthors (Maternité Jeanne de Flandre - Lille), Alexandre Mignon (CHU - Nord Marseille), Cyril Huissoud (Hôpital de la Croix Rousse - Lyon), Jean-Marie Grouin (Université de Rouen), Frédéric J. Mercier (Hôpital Antoine Béclère - Clamart)
HPP NÉCESSITANT L’ADMINISTRATION DE PROSTAGLANDINE
Objectifs de l’étude
60
Consentement éclairé
50
> L’hémorragie du post-partum (HPP) reste la 1ère cause de mortalité maternelle dans le monde. >L ’hypofibrinogénémie a été identifiée comme un facteur prédictif majeur de progression vers la sévérité de l’HPP. FIDEL vise à évaluer une stratégie d’administration précoce de concentrés de fibrinogène versus placebo, chez des patientes ayant accouché par voie basse et présentant une HPP dont la sévérité est attestée par la nécessité d’utiliser des prostaglandines.
Randomisation
40 30
> Une étude de phase IV, multicentrique (1), prospective, randomisée, en double aveugle contre placebo.
Bilan sanguin à l’inclusion et 1ère évaluation
20
Fibrinogène 3 g
10
Placebo
2017
Bilan sanguin et 4ème évaluation
• Au moins 1 résultat d’Hémoglobine disponible dans le 3ème trimestre de la grossesse
15
Jour 2
4-8 semaines après 5 l’accouchement
• Accouchement par voie basse • Ayant signé un consentement éclairé
Sortie de l’hôpital
2014
5 évaluation Evénement indésirables ème
2015 2016
30 30
2017
50 50 40 40
Objectifs secondaires :
2014
2015
2016
0 0
• % de patientes développant une anémie (Hb < 8 g/dL), 60 50
2014 2014 2015 2015 2016 2016 2017 2017
Recrutement par centre
2014 2014 2015 2015
10 5 5 0
0
patiente incluse le 10 avril 2014
> 375 patientes recrutées au 17 mai 2017
• 31 ouvertures de centres, • 5 réunions nationales Investigateurs, • 1 article (1), • 3 vidéos d’aide au recrutement, • 24 Newsletters, • 5 audits (Promoteur, CRO, centres) plus tard … 1.Ducloy-Bouthors et al, ACCPM 2016 ;127
> Un Data Safety Monitoring Board a été réuni déjà 3 fois pour examiner les données brutes des patientes incluses : il a donné son aval pour poursuivre et finir l’étude.
2014 2015 Recrutement par mois2016 2014 2014
2015 2015
2016 2016
2017
2016 2016 2017 2017
Inclusions théoriques
350 300 250 200
Inclusions réalisées
150 100 50 60 60 0
20 20
50 50
• dans les 60 minutes qui suivent le début d’administration du Médicament Expérimental OU • Avant qu’au moins 2 culots globulaires aient été administrés
> L’acide tranéxamique pourra être administré seulement après que la décision d’administrer des prostaglandines ait été prise.
Spécificités
2017 2017
ma rs1 ma 4 i-1 jui 4 l. se -14 pt. no 14 v.jan 14 v ma -15 rs1 ma 5 i-1 jui 5 l. se -15 pt. no 15 v.jan 15 v ma -16 rs1 ma 6 i-1 jui 6 l. se -16 pt. no 16 v.jan 16 v ma -17 rs1 ma 7 i-1 jui 7 l. se -17 pt. no 17 v.jan 17 v-1 8
>1
400
• Administration de : - Concentrés de fibrinogène dans les 48h précédent l’inclusion - Plasma frais congelé (PFC), plaquettes, traitement prohémostatique, acide tranexamique, rFVIIa ou concentré de complexe prothrombinique (CCP) dans les 48h précédent l’inclusion - Concentrés globulaires dans les 3 mois précédent l’inclusion
> Fibrinogène en traitement de secours : en cas d’administration, il ne devra pas être utilisé :
5
450
• Anomalies congénitale de l’hémostase connue
15
10 10
0 0
• Hb du 3ème trimestre < 10 g/dL
> Administration du Médicament Expérimental dans les 30 min qui suivent le début d’administration des prostaglandines
10
30
Avancement
• Placenta praevia ou accreta connu
20
20 20
40 15 15
20
• Intervention hémostatique invasive déjà décidée au moment de l’inclusion
• Traitement par anticoagulant ou antiaggrégant
2017
10 10
• Evaluer l’évolution de l’HPP,
> Critères de non-inclusion
• Antécédent connu d’événement thromboembolique veineux ou artériel
20 20
• La morbi-mortalité maternelle.
• HPP nécessitant un traitement de seconde ligne par utérotonique (administration IV de sulprostone suivant les recommandations françaises) • Patientes de 18 ans ou plus
L’Hb de référence est la dernière Hb mesurée dans le 3ème trimestre de la grossesse.
• Le volume des pertes sanguines,
La population de l’étude est constituée de femmes présentant une HPP sévère avec un risque de développer une coagulopathie.
Bilan sanguin et 3ème évaluation
60 0 60
ère
2016
> Critères d’inclusion
6h après 20 l’administration du ME
• Survenue d’une anémie sévère définie par la chute de 4 g d’hémoglobine et/ou • Survenue d’une transfusion d’au moins 2 concentrés érythrocytaires dans les 48h suivant l’administration du Médicament Expérimental (ME).
• La nécessité d’avoir recours à une intervention hémostatique invasive ou au ballon de tamponnement utérin,
2015
Bilan sanguin et 2ème évaluation
10
• La nécessité de transfuser des concentrés globulaires ou tout autre produit sanguin,
2014
0 2h après l’administration du ME
Critères d’évaluation > Le nombre de sujets nécessaires a été calculé à 434 pour mettre en évidence une réduction de 15% du critère principal de jugement :
Matériel et méthodes
Critères d’exclusion
>L e consentement éclairé est obtenu en situation d’urgence, au moment où la patiente est mise sous prostaglandine ; la personne de confiance peut être sollicitée pour le signer si l’état de la patiente ne le permet pas. Un consentement post-inclusion est signé par la patiente lorsque l’épisode hémorragique est résolu. >L e Médicament Expérimental est préparé par une tierce personne non impliquée dans la prise en charge directe de la patiente, puis il est masqué avant d’être administré en aveugle.
15 15
40 40
10 10
30 30
20 20 FIDEL est une étude rigoureuse de grande ampleur visant à déterminer l’intérêt d’une 55administration précoce de concentrés de fibrinogène sans attendre le résultat du bilan biologique. 10 10 Elle sera également d’un enseignement précieux concernant l’évolution des HPP sévères. Il reste 59 patientes à inclure pour atteindre l’objectif, soit seulement 3 patientes par centre. 0 0 L’étude FIDEL de par son intérêt clinique et sa robustesse méthodologique00 représente une attente de la communauté scientifique. Pour cela, seule une mobilisation forte de chacun des centres garantira le succès du projet.
2014 2014
450
2015 2015
2016 2016
2017 2017
