3 e Rallye Régional Ville de La Plaine des Palmistes 29 Octobre 2016 Ce document devra être correctement et entièrement rempli (toutes les cases blanches). Il devra parvenir au Comité d'Organisation de l'épreuve au plus tard le
17/10/2016
Cadres réservés à l'organisateur
N° DATE DE RECEPTION D'ORDRE
PAIEMENT Reçu le:
/10/2016
GROUPE
CLASSE
CHALLENGE PROMO
VISA ADMIN.
VISA TECH.
………………
Mode :
………………..
Montant : …………………. A REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES SVP
CONCURRENT
1er CONDUCTEUR
er
(si autre que le 1 conducteur)
2e CONDUCTEUR / COEQUIPIER
NOM PRENOM NATIONALITE
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
ADRESSE POSTALE
TELEPHONE / FAX N° GSM (en course) ADRESSE ELECTRONIQUE (E-mail) N° PERMIS DE CONDUIRE DELIVRE LE
A
N° LICENCE
code ASA
VEHICULE ENGAGE MARQUE
CYLINDREE REELLE (sans correction)
MODELE
N° DE CHASSIS
ANNEE DE CONSTRUCTION
PROPRIETAIRE DU VEHICULE
IMMATRICULATION
N° FICHE D'HOMOLOGATION
GROUPE - CLASSE
N° DU PASSEPORT TECHNIQUE
TYPE (KIT CAR - S 2000 - S 1600 - 4 RM ...)
COULEUR PRINCIPALE
"CHALLENGE PROMO"
OUI / NON
PUBLICITE OPTIONNELLE DE L'ORGANISATEUR ACCEPTEE
OUI / NON
Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce bulletin d'engagement sont correctes. En outre, je reconnais et j'accepte tous les termes et conditions liés à ma participation à l'épreuve. Fait à le
Coeff. 2. Coeff 3. Coeff 4. Coeff 3. Coeff 2. Coeff 2. Coeff 2. Gr. Cl. SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C.
Coeff. 2. Coeff 3. Coeff 4. Coeff 3. Coeff 2. Coeff 2. Coeff 2. Gr. Cl. SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C. Total SCR. C.
29 oct. 2016 - 62 75 Fred Jean FONTAINE. F FONTAINE Fred Jean. N 15. 31:21.5. 31:21.5. 9:29.0. Edina CADET. F Citroën Saxo VTS. 0:45.1. 63 77 Jean Albert FERRIER. F FERRIER Jean Albert. N 16. 32:23.8. 0:05. 32:28.8. 10:36.3. Kevin MAHE. F Peugeot 20
29 oct. 2016 - F Citroën C2. 0:07.9. 14 17 Patrice DE LAUNAY. F DE LAUNAY Patrice. R 4. 23:44.8. 0:15. 23:59.8. 2:07.3. William JOURLIN. F Peugeot 207 RC. 0:01.3. 15 16 Giani BARRET. F BARRET Giani. R 5. 24:00.0. 24:00.0. 2:07.5. Henri FOCK CHOCK KA