Téléphone : Rés. : Travail : Cell : J'accepte le mandat qui m'est confié. Signature : ... Téléphone : Rés. : Travail : Cell : J'accepte le mandat qui m'est confié.
______________________________________________________________ (Prénom en majuscules)
______________________________________________________________ (Nom à la naissance, en majuscules)
Date de naissance: ____________________________________________________ (jour/mois/an)
Je déclare rédiger ce document en toute liberté, sans pression extérieure et en pleine possession de mes facultés. Si je me trouve hors d’état d’exprimer ma volonté à la suite d’une affection incurable quelle qu’en soit la cause, ou d’un accident grave entraînant une dégradation irréversible de mes facultés, JE DEMANDE : • Que mon mandataire soit consulté sur ma volonté de finir ma vie dignement; • Qu'on n'entreprenne, ni ne poursuive les actes de prévention, d'investigation ou de soins ayant pour but la prolongation de ma vie; • Que l'on soulage efficacement mes souffrances, même si cela a pour effet secondaire d'abréger ma vie; • Que s’il n’existe aucun espoir de retour à une vie consciente et autonome et que la loi l’autorise, l’on me procure une mort douce et rapide. Commentaires personnels :
_____________________________________
Signature : _________________________________________ Auteur des directives Fait en la ville de __________________________, le ________________________ (jour/mois/an)
Témoin 1 _________________________ Prénom et nom (en majuscules)
Témoin 2 _________________________ Prénom et nom (en majuscules)
EN FOI DE QUOI, nous signons en présence les uns des autres.
Mandat en cas d’inaptitude pour les soins de la personne Mandant (la personne qui désigne le mandataire ci-dessous) Prénom et nom : (en majuscules) _________________________________________________ Date de naissance : (jour/mois/an) ________________________________________________ Adresse :
Fait en la ville de ____________________________, le ______________________________ (jour/mois/an)
Mandataire 1 Prénom et nom : (en majuscules) _________________________________________________ Courriel: (en minuscules) ________________________________________________________ Adresse :
Rés. :_______________ Travail : _______________ Cell : _______________
J'accepte le mandat qui m'est confié Signature :
____________________________
Fait en la ville de ____________________________, le ______________________________ (jour/mois/an)
Mandataire 2 (substitut dans le cas où le mandataire 1 ne peut être rejoint) Prénom et nom : (en majuscules) _________________________________________________ Courriel: (en minuscules) ________________________________________________________ Adresse :
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O Accélération du pouls. O Atteinte du système nerveux autonome, artérielle, en position couchée. O Diminution de fréquente en fin de vie (Ex. : hypotension).
ii En voici la liste : animateur de pastorale, psychologue, travailleur social, diététiste, nutritionniste, ergothérapeute, physiothérapeute, médecin, pharmacien, ...
