DEMANDE DE LOGEMENT - PAVILLON DES RETRAITÉ(E)S Date de réception : ____________________________________________________ (réservé à la coopérative) IDENTIFICATION (Écrire en caractères d’imprimerie — en lettres détachées) Nom : __________________________

Prénom :________________________________

Nom : __________________________

Prénom :________________________________

Adresse : _____________________________________________________________________________ Ville : _________________________________

Code postal:__________________________________

Téléphone : (résidence) ______________________ Cellulaire : _________________________________ Langues parlées : ________________________________Écrites :________________________________ Courriel :______________________________________________________________________________ Statut: Citoyen Canadien □

Résident permanent □ Autre (précisez) :

Date de naissance : ____/_______/_________

Âge :______________

Date de naissance : ____/_______/_________

Âge :______________

COMPOSITION DU MÉNAGE : Retraité(e) Pas d’enfant en permanence (quelques jours - visites)

Nom

Lien de parenté

Date de naissance

1 2 Type de logement souhaité : 1 chambre ______________ 2 chambres : _______________ À la retraite, depuis le : ____ /_______/________ Revenus bruts total du ménage de l’année précédente : _____________________ Coût actuel du logement : __________________________________________ Propriétaire □ Locataire □ Services inclus : chauffage : _______________________autres :___________________________________ RÉFÉRENCE Propriétaire actuel s’il y a lieu: _______________________________________________________________ Adresse : ________________________________________________________________________________ Code postal : _________________ Téléphone :__________________________________

DEGRÉ D'AUTONOMIE Vous

Conjoint(e)

Êtes-vous une personne handicapé(e)? Nature de l'handicap/des handicaps Si oui, lequel ou lesquels?

IMPLICATION DANS LA COOPÉRATIVE Sachant que l’implication est obligatoire dans une coopérative, êtes-vous prêt(e) à vous impliquer concrètement? Une lettre de motivation est exigée. N.B : À la réception des documents, vous serez sur la liste d'attente pour une année. Après cette période, vous devrez refaire une demande.

ATTENTION: Toute fausse déclaration peut entraîner le rejet de votre demande. Date :____/_____/_________ Signature du (des) requérants : 1er :_____________________________________________ 2 ième :__________________________________________ RÉSERVÉ À LA COOPÉRATIVE Observations : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Représentant du comité de sélection : Date______/______/_______

___________________________________________________ Lettres carrées ___________________________________________________ Signature Par la poste Coopérative Le Réverbère 118-4590, avenue d'Orléans Montréal, Qc H1X 2K4

Par courriel [email protected]