Décloisonner le système de santé canadien L’importance capitale d’établir des liens entre le coût des médicaments, l’assurance santé et les soins de première ligne Un nouveau document de TELUS Santé Mai 2015

À propos du présent document Le présent document a été rédigé en vue d’explorer les liens étroits qui existent, dans le complexe écosystème des régimes privés d’assurance santé, entre les profits et les soins, la gestion des coûts et les résultats sur la santé. Les auteurs ainsi que des chefs de file de l’industrie y mettent en relief la nécessité d’établir une nouvelle forme de collaboration entre les payeurs privés, les médecins et les pharmaciens. On y examine la façon dont les technologies peuvent favoriser une meilleure collaboration, l’amélioration des résultats sur la santé et, ultimement, la réduction des coûts. Bien que les payeurs publics jouent un rôle très important dans le système de soins de santé canadien et qu’une meilleure intégration des régimes publics et privés soit nécessaire, nous nous pencherons surtout sur les occasions qui se présentent d’améliorer la collaboration au sein même du marché des payeurs privés. Treize chefs de file du complexe écosystème des régimes privés d’assurance santé ont été interviewés : payeurs privés, courtiers et consultants, associations sectorielles, pharmaciens, médecins de famille et médecins spécialistes. TELUS Santé remercie les experts ci-dessous pour leur généreuse contribution en temps ainsi que pour leur ouverture à partager des renseignements et des points de vue très utiles dans la rédaction du présent document. Michelle Boudreau, vice-présidente, Marchés privés, Les compagnies de recherche pharmaceutique du Canada Jennifer Carson, chef de la direction, ASEBP (Alberta School Employee Benefit Plan) Chris Dalseg, directeur du développement des affaires, Bioscript Pharmacy Ltd. Phillip Emberley, directeur de l’innovation pharmaceutique, Association des pharmaciens du Canada Stephen Frank, vice-président, Élaboration des politiques et Maladie, ACCAP Cathy Fuchs, responsable de pratique, White Willow Benefit Consultants Incorporated Ben Harrison, directeur des relations stratégiques en assurance collective, La Great-West, compagnie d’assurance-vie Shelley Kee, vice-présidente, Assurance collective (Atlantique), Croix Bleue Medavie Alan Kyte, pharmacien et conseiller principal, Mercer Marilee Mark, vice-présidente au développement du marché, garanties collectives, Financière Sun Life Dre Jane Purvis, rhumatologue et ancienne présidente de l’Ontario Rheumatology Association Dr Kevin Samson, équipe de santé familiale d’East Wellington Jeannette Wang, vice-présidente principale des affaires professionnelles et des services en pharmacie, Shoppers Drug Mart

Donnez-nous votre avis! Joignez-vous à la conversation, et faites-nous part de vos impressions!

À propos des auteurs Le présent livre blanc est le fruit du travail collaboratif acharné des deux coauteurs, dont la vaste expérience de l’écosystème des soins de santé est largement reconnue.

Luc Vilandré Vice-président et directeur général de l’équipe des Solutions d’assurance santé et de paiement, Luc dirige et oriente la stratégie de TELUS Santé : fournir les meilleures solutions de gestion des demandes de règlement aux compagnies d’assurance d’envergure et aux grandes organisations gouvernementales du Canada.

Suzanne Lepage Stratège en matière de régimes privés d’assurance santé, Suzanne établit des ponts entre l’industrie pharmaceutique et le monde des régimes d’assurance collective. Avant d’offrir ses services à titre de consultante, elle était directrice nationale, soins de santé privés à Roche Canada. Suzanne a auparavant occupé pendant près d’une vingtaine d’années divers postes dans le domaine des régimes d’assurance collective. Conférencière recherchée, elle participe à de nombreuses conférences et publications destinées aux payeurs privés et à l’industrie pharmaceutique.

Table des matières d’assurance-médicaments 1 Mise en contexte : les fondements des régimes privés Un aperçu du complexe écosystème des payeurs privés.



4



6



8



11

Des idées fausses à dissiper Une introduction aux enjeux souvent mal compris de l’assurance-médicaments, où les employeurs doivent trouver des moyens de maîtriser le budget de régimes de plus en plus complexes.

Une nouvelle forme de collaboration Un examen des cloisons qui isolent payeurs privés, pharmaciens et médecins, ainsi que de leurs répercussions dans l’expérience des patients.

Médicaments couverts ou non : décoder la boîte noire Une réflexion à propos de l’accès aux renseignements sur les régimes dont disposent les fournisseurs de soins de santé, des contraintes actuelles et des avantages que comporterait une plus grande ouverture.

La technologie au service d’une « économie des soins » responsable Un aperçu de la façon dont les technologies mobiles et les systèmes médicaux peuvent améliorer la collaboration entre payeurs, pharmaciens et médecins.

1 | Décloisonner le système de santé canadien

Les fondements des régimes privés d’assurance-médicaments « Avant d’arriver à exploiter la technologie efficacement, nous devons établir une perspective claire de la situation. Les gouvernements et les payeurs privés doivent comprendre qu’ils sont tous deux concernés. Tout comme ils doivent baliser à la fois le terrain où ils entrent en concurrence et celui où la collaboration profiterait à tous. » Stephen Frank, vice-président, Élaboration des politiques et Maladie à l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP)

Régimes publics et régimes privés Dans le système de soins de santé canadien, les payeurs privés sont à la fois des contributeurs et des intervenants importants. Si les gouvernements financent le coût des visites médicales et des soins hospitaliers, la situation varie d’une province à l’autre en ce qui a trait aux médicaments. Ainsi, une grande partie du coût des médicaments est payée soit par l’intermédiaire de régimes privés, soit directement par le patient. Au Canada, les assurances santé complémentaires interviennent là où les régimes publics s’arrêtent. En 2013, elles représentaient 22 G$, soit environ 13 % du total des dépenses directes en soins de santé et 45 % de l’ensemble des dépenses en médicaments au Canada. De même, les médicaments représentaient près de 45 % de toutes les dépenses des régimes privés d’assurance.

Dépenses directes totales en soins de santé en 2013 Gouvernement (148,6 G$)

Régimes privés complémentaires (22,0 G$)

(excl. immob., santé publ., admin., etc.)

Hôp. (60,78 G$)

Médecins (31,8 G$)

Médic. Autres (12,18 G$) (44,0 G$)

Hospit. (1,6 G$)

Soins de la vue (1,3 G$)

Ass. voyage (692 M$)

Ambul. (1,7 G$)

Soins Médic. dentaires (10,1 G$) (7,0 G$)

Rempl. du revenu (6,9 G$)

Courte durée (1,2 G$)

Longue durée (5,7 G$)

Source : Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes

Table des matières

Section de référence

2 | Décloisonner le système de santé canadien

La présente section offre un aperçu simplifié des différents acteurs qui interviennent dans le cadre d’un régime d’assurance santé. Il faut en retenir que, sans égard à la gestion et au partage du risque, tous les coûts associés aux demandes de remboursement reviennent à l’employeur au terme du processus et ont une incidence sur ses primes ainsi que sur sa rentabilité.

Payeur privé Conseillers en régimes Approbation Actuel

Employeur Projet pilote

Syndicats

Pharmacies Employé

L’écosystème complexe des régimes d’assurance santé est

Médecins

composé de multiples intervenants dont les intérêts entrent parfois en concurrence. Savoir qui paie vraiment est peut-être l’enjeu le moins bien compris. Pourtant, la question est essentielle si l’on veut mesurer correctement le rapport coûts-avantages.

Employeurs et autres promoteurs de régime Au Canada, la plupart des employeurs bonifient la rémunération de leurs employés en leur offrant des régimes d’assurance santé. L’étendue des médicaments couverts en vertu d’un tel régime est établie à la discrétion* de l’employeur. Ce dernier, toutefois, n’est souvent pas plus en mesure de gérer lui-même un régime d’assurancemédicaments qu’un régime de retraite. C’est pourquoi il fait appel à des experts, c’est-à-dire une compagnie d’assurance ou un gestionnaire de soins pharmacothérapeutique (GSP). Dans la plupart des cas, le promoteur de régime est l’employeur; il peut aussi arriver que ce soit un syndicat, une fiducie de régime interentreprises, une chambre de commerce ou une association professionnelle. Dans notre écosystème, le client, c’est le promoteur de régime. C’est lui qui détermine l’étendue des couvertures et c’est lui qui paie la facture. Les autres intervenants jouent le rôle de fournisseurs. *À l’exception du Québec, où les régimes d’assurancemédicaments des employeurs doivent offrir une couverture au

Sans égard à la gestion et au partage du risque, tous les coûts associés aux demandes de remboursement reviennent à l’employeur au terme du processus et ont une incidence sur ses primes ainsi que sur sa rentabilité.

moins équivalente à celle du régime provincial offert par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).

Table des matières

Section de référence

3 | Décloisonner le système de santé canadien

Payeurs privés Le payeur a pour tâche de gérer le risque associé au régime d’assurance-médicaments et d’administrer ce régime pour le compte de l’employeur. Il doit évaluer le risque relatif à la maladie des employés et aux demandes de remboursement qui en découlent, ainsi qu’à la volatilité et à la fluctuation du coût des médicaments. Il détermine d’après cette évaluation la prime annuelle à facturer au client. Les payeurs forment un marché fragmenté et concurrentiel. Ils cherchent tous à se positionner comme le payeur de choix des employeurs. D’un point de vue commercial, il existe peu d’incitatifs à la collaboration entre eux. Cependant, on commence à comprendre que la collaboration – ou « coopétition » – est vivement souhaitable devant les nouveaux défis qui se présentent.

Services administratifs seulement (SAS) Certains employeurs préfèrent gérer eux-mêmes le risque associé aux régimes d’assurance-médicaments. Ils établissent alors une entente de services administratifs seulement (SAS) avec une compagnie d’assurance. Ces ententes stipulent que l’assureur paie les demandes de règlement des médicaments, puis facture à l’employeur le coût majoré de frais administratifs par transaction ou d’un pourcentage des montants réclamés. Dans un régime SAS, l’employeur assume tous les risques de fluctuation et de volatilité du coût des médicaments.

Mutualisation Même les employeurs qui optent pour un régime SAS ont un seuil de tolérance au risque qu’ils sont prêts à assumer. C’est pourquoi la plupart souscrivent une protection d’assurance appelée mutualisation, qui permet aux employeurs de transférer la responsabilité des demandes à coût élevé ou à fréquence volatile vers le pool de l’industrie, créé afin de partager le risque. Pour avoir la possibilité d’utiliser ce pool, le promoteur de régime doit verser des droits à la compagnie d’assurance. Ainsi, si le seuil du pool est établi à 10 000 $ et que le promoteur reçoit une demande de remboursement de 25 000 $, celui-ci assume la responsabilité des premiers 10 000 $ tandis que celle des 15 000 $ restants sera transférée au pool.

Pour établir des moyens d’atténuer l’accroissement des coûts, les employeurs doivent fonctionner en partie à l’aveugle. Il leur est très difficile de connaître avec précision la répartition de leurs dépenses en assurance-médicaments, les motifs derrière l’augmentation des coûts, ou encore l’incidence du régime sur la santé, le bien-être, la motivation et la productivité de leurs employés. Leur connaissance limitée peut s’expliquer par la confidentialité de certains renseignements, l’absence de mesures tangibles ou des lacunes en gestion d’un régime d’assurance. Ils n’ont aucune façon de déterminer si leur régime d’assurancemédicaments est optimisé en fonction de l’âge, de la santé et des maladies chroniques les plus courantes chez les employés.

Table des matières

Section de référence

4 | Décloisonner le système de santé canadien

Des idées fausses à dissiper Partout dans le monde, les budgets affectés aux soins de santé continuent de s’amenuiser. Pourtant, le coût des médicaments et celui des régimes d’assurance santé ne cessent de croître. Au Canada, on dépense 22,2 G$ en médicaments chaque année à travers les régimes publics et privés de soins directs . Depuis la dernière décennie, 20 % des médicaments approuvés et près de 30 % de ceux en développement constituent des médicaments biologiques spécialisés, plus coûteux . En conséquence, les régimes privés d’assurancemédicaments se sont complexifiés, entraînant d’importantes répercussions pour les patients. Par exemple, certains médicaments prescrits ne sont pas couverts par le régime. La portion remboursée de traitements plus coûteux ne convient pas au budget de certains patients, qui s’en privent au péril de leur santé même s’ils en ont grandement besoin. D’aussi graves répercussions passent malheureusement bien souvent sous silence du fait de deux idées fausses bien ancrées :

Idée fausse no 1:

 l’employé et ses proches sont couverts par le régime

d’assurance santé de l’employeur pour la plupart des médicaments;

Idée fausse no 2:

 tous les coûts de médicaments sont assumés par l’assureur et non par l’employeur.

Ces idées fausses ont été héritées du passé. Auparavant, les régimes privés d’assurance-médicaments (c’est-à-dire ceux offerts par les employeurs) étaient généreux au point de couvrir à peu près tous les médicaments prescrits. La situation a toutefois changé depuis avec l’arrivée de nouveaux médicaments révolutionnaires, biologiques, spécialisés et plus coûteux. Bien que les payeurs privés assument le risque associé aux régimes d’assurance santé , ce sont en réalité les employeurs qui paient le gros de la facture sous la forme de primes annuelles. De plus, certains grands employeurs canadiens ont recours à un régime autogéré, auquel cas ce sont l’employeur et, par extension, les employés qui assument tous les coûts.

À la base du financement : qui paie? Il est clair qu’au Canada, de l’avis général, on n’aime pas aborder la question de la réduction des coûts des régimes d’assurance santé. Après tout, de quel droit une organisation à but lucratif refuserait-elle un traitement vital à une personne couverte par son régime? Il faut pourtant admettre que la pérennité des régimes revêt une importance cruciale, comme bien d’autres aspects du système de soins de santé canadien. L’augmentation des coûts de ces régimes force les employeurs à trouver des moyens de maîtriser le budget qu’ils y affectent. Ces coûts représentent aujourd’hui 45 % de toutes les dépenses des régimes privés . Il est clair que les employeurs doivent agir s’ils veulent assurer la pérennité des régimes, ou à tout le moins réduire les coûts. C’est pourquoi ils collaborent avec les payeurs à la conception de régimes mieux adaptés aux véritables objectifs.

Profits et soins : trouver le juste équilibre Le présent document explore deux perspectives à la fois : celle des profits et celle des soins; celle de la gestion des coûts et celle des effets sur la santé. Dans cet écosystème complexe, les intervenants à qui nous avons parlé ont manifesté un vif intérêt à discuter ouvertement du sujet, à informer et à comprendre afin de favoriser la collaboration et de changer les choses. Pourquoi? Parce qu’au bout du compte, toutes les parties prenantes souhaitent contribuer à l’amélioration des résultats en santé. Toutes envisagent une nouvelle forme de collaboration qui aboutira à un système économique et durable, clef de tout succès. Enfin, toutes s’entendent pour dire que la gestion des coûts est l’affaire de tous : assureurs et promoteurs de régime, participants au régime, payeurs publics, médecins et pharmaciens. De toute évidence, il est temps que ça change. Mais, comment? Comment peut-on redéfinir la collaboration dans un marché de payeurs privés en vases clos? De quelle façon les technologies numériques peuvent-elles favoriser une meilleure collaboration, l’amélioration des résultats sur la santé et, ultimement, la réduction des coûts?

Table des matières

5 | Décloisonner le système de santé canadien

Le présent document vise à explorer ces questions fondamentales. Il repose sur les idées avancées par les chefs de file et les grands influenceurs des secteurs clés du continuum de soins de santé et d’assurance au Canada : assureurs, courtiers et consultants en assurance, associations représentant les assureurs, sociétés pharmaceutiques, pharmaciens, médecins de famille et médecins spécialistes. Bien que les payeurs publics jouent un rôle très important dans le système de soins de santé canadien et qu’une meilleure intégration des régimes publics et privés soit nécessaire, nous nous pencherons surtout sur les occasions qui se présentent d’améliorer la collaboration au sein même du marché des payeurs privés.

Ce qui fait grimper les coûts des régimes d’assurance-médicaments OAu cours des dernières années, le coût global des médicaments est demeuré relativement stable, en raison de l’expiration de nombreux brevets qui a favorisé l’arrivée sur le marché de médicaments génériques moins coûteux. Les réformes des politiques provinciales sur les médicaments ont également poussé à la baisse le prix des médicaments génériques, jusqu’à atteindre dans certains cas 18 % du prix des médicaments brevetés. Ces deux facteurs ont atténué l’impact de la croissance des coûteux médicaments spécialisés qui, de leur côté, ont des répercussions importantes sur le coût des régimes privés. Si le coût moyen d’une ordonnance couverte par un régime privé n’a augmenté que de 2,4 % l’an dernier, l’histoire est bien différente en ce qui concerne les médicaments spécialisés. La définition officielle d’un médicament spécialisé n’est pas arrêtée. On s’entend toutefois pour le caractériser de la façon suivante : le médicament spécialisé exige que le patient suive une formation et reçoive de l’assistance afin d’assurer sa conformité au traitement; il est offert et distribué en quantité limitée ou en exclusivité; il requiert une manipulation ou une administration particulière; en général, il coûte en moyenne plus de 10 000 $ par année. En 2014, les médicaments spécialisés ont représenté 22 % des dépenses totales des régimes privés, mais seulement 0,4 % des demandes de remboursement. Le coût moyen d’une ordonnance pour un médicament spécialisé a atteint 2 760 $, comparativement à 53 $ pour les autres médicaments. Le coût des médicaments spécialisés a augmenté de 6 % en un an, alors que celui de l’ensemble des autres médicaments diminuait de 0,8 %. Source : Entrepôt de données sur la santé de TELUS Santé, 2013 à 2014.

1

Aux fins du présent document, on entend par « payeur » ou « payeur privé » l’ensemble des participants non gouvernementaux à des soins de santé financés par le privé. Les compagnies d’assurance en font partie, mais également d’autres intervenants non autorisés à assumer des risques, comme les gestionnaires de soins pharmacothérapeutiques, les agents d’indemnisation et les autres administrateurs affectés à la gestion des régimes et au remboursement des patients. Ces intervenants ne fournissent pas nécessairement de l’« assurance ».

Table des matières

6 | Décloisonner le système de santé canadien

Une nouvelle forme de collaboration « Il faut accentuer l’ouverture et le dialogue, surtout en période de restriction des ressources; rendre les choses encore plus compliquées ne sert absolument à rien. » Dre Jane Purvis, rhumatologue et ancienne présidente de l’Ontario Rheumatology Association

L’écosystème payeur – professionnel de la santé – patient fonctionne en vases clos. Certains intervenants ont bien sûr établi de solides liens entre eux. C’est le cas, par exemple, des payeurs et des employeurs. Mais d’autres, en particulier les médecins, en sont totalement exclus.

Des délais qui peuvent être éliminés

La collaboration actuelle se limite surtout à des échanges unidirectionnels plutôt que bidirectionnels, ce qui comporte d’importantes lacunes qui empêchent d’atteindre une efficience optimale en ce qui a trait à la fois à la qualité des soins et au coût des traitements.

Le médecin remet l’ordonnance

Le cloisonnement, obstacle à l’optimisation des soins Dans le meilleur des cas, les vases clos compliquent la coordination des efforts des intervenants, qui cherchent à prescrire à leur patient le médicament approprié tout en tenant compte des coûts et du régime d’assurance du patient. Dans le pire des cas, les vases clos sont si inefficaces qu’ils nuisent à tous les intervenants : Les patients reçoivent des ordonnances pour des  médicaments qui ne sont pas couverts par leur régime, ou encore on leur demande de remplir des formulaires supplémentaires à transmettre au payeur. Ils doivent

Médecin

Patient

Patient

Le patient se rend à la pharmacie

Pharmacie

L’ordonnance nécessite une autorisation spéciale

alors parfois revoir leur médecin, s’absenter à nouveau

Pharmacien

Patient

du travail et subir leur mal plus longtemps avant le début des traitements; Les médecins doivent accepter davantage de rendez vous, remplir davantage de formalités administratives, rappeler les pharmaciens et s’inquiéter du fait que leurs patients n’ont toujours pas commencé leur traitement; Les pharmaciens passent du temps au téléphone  à clarifier les questions de couverture auprès des payeurs, à faire changer l’ordonnance auprès du médecin et à expliquer les écarts auprès du patient.

Le patient devra peut-être revoir le médecin pour obtenir une nouvelle ordonnance

Patient

Médecin

Table des matières

7 | Décloisonner le système de santé canadien

Au-delà de toutes ces tracasseries, l’ensemble des intervenants s’accordent pour dire que l’objectif de loin le plus important, c’est d’obtenir les meilleurs résultats possible sur la santé des patients. Jeannette Wang, vice-présidente principale des affaires professionnelles et des services en pharmacie à Shoppers Drug Mart résume ainsi leur état d’esprit : « Ce qui nous importe vraiment, c’est de contribuer à établir les bons traitements, qu’il s’agisse de délivrer les médicaments au patient, de le renseigner au comptoir ou de prendre les meilleures décisions cliniques. Tout doit tourner autour du patient. »

Cas pratique

Un cas de collaboration payeur-médecin Des critères pancanadiens pour les médicaments biologiques utilisés en rhumatologie En 2014, l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP), les associations provinciales ainsi que la Société canadienne de rhumatologie ont amorcé une étroite collaboration visant l’établissement d’une norme clinique minimale en matière d’accès à un médicament biologique utilisé dans le traitement contre la polyarthrite rhumatoïde. On mise ainsi sur l’expertise approfondie des rhumatologues canadiens pour établir une norme qui repose sur les données cliniques probantes les plus récentes. L’objectif ultime consiste à permettre aux payeurs privés de généraliser l’accès à un médicament biologique selon des bases qui, à tout le moins, respectent les critères de la norme clinique minimale. Une telle collaboration est une première dans l’industrie. L’ACCAP entend achever l’établissement des critères de concert avec les associations d’ici l’été 2015. Ben Harrison, directeur des relations stratégiques en assurance collective à la Great-West, figure parmi les collaborateurs. À son avis, « la collaboration établie entre l’ACCAP et les associations de rhumatologues fait foi du degré de mobilisation possible entre intervenants. Il faut reproduire une telle initiative auprès de l’ensemble des médecins. Les cliniciens étaient prêts à apprendre de la communauté des assureurs, à collaborer avec elle, à nous aider à exercer ce que nous appelons la philosophie des doubles résultats. Il s’agit de trouver un équilibre entre la nécessité pour les promoteurs de régime de bien gérer leurs coûts et l’importance de soigner le mieux possible les participants au régime. »

« La collaboration établie entre l’ACCAP et les associations de rhumatologues fait foi du degré de mobilisation possible entre intervenants (...) Il s’agit de trouver un équilibre entre la nécessité pour les promoteurs de régime de bien gérer leurs coûts et l’importance de soigner le mieux possible les participants au régime. » Ben Harrison, directeur des relations stratégiques en assurance collective à la Great-West, compagnie d’assurance-vie

Table des matières

8 | Décloisonner le système de santé canadien

Médicaments couverts ou non : décoder la boîte noire « Chaque minute passée au téléphone avec un payeur est une minute de moins passée auprès d’un patient. » Chris Dalseg, directeur du développement des affaires, Bioscript

La collaboration entre payeurs et professionnels de la santé est un phénomène relativement nouveau. Elle évolue rapidement et prend différentes formes selon que les pharmaciens ou les médecins participent. Elle est par contre toujours ralentie par l’accès limité aux renseignements sur la couverture du régime du patient – ce que bien des professionnels appellent la « boîte noire ». De nos jours, le lien de collaboration entre le payeur et le pharmacien est plus clair que celui entre le payeur et le médecin. Cela n’a rien de surprenant puisque les pharmaciens constituent le premier point de contact à faire le lien entre l’ordonnance du patient et son régime d’assurance. Pourtant, malgré un lien aussi direct, les pharmaciens disposent d’un accès étonnamment restreint au régime d’assurance-médicaments du patient.

Un obstacle à la collaboration Le formulaire normalisé de demande de remboursement a été mis au point à la fin des années 1980 par l’Association des pharmaciens du Canada et d’autres parties prenantes de l’industrie. Il visait à remplacer les demandes manuscrites ainsi qu’à faciliter le traitement et l’approbation en ligne des demandes de règlement pour les médicaments. Le formulaire constitue un outil commun de saisie et de partage des renseignements à travers des réseaux de communication électronique. On l’utilise plus de 1,3 million de fois chaque jour au Canada*. Le formulaire normalisé de demande de remboursement est fourni par l’Association des pharmaciens du Canada depuis plus de 20 ans déjà et à peu de frais. Aujourd’hui, toutefois, il faut lui apporter d’importantes modifications afin de l’adapter aux besoins actuels : la pratique des pharmaciens s’est passablement élargie; le nombre des médicaments coûteux a beaucoup augmenté; enfin, l’approbation des demandes et la coordination des avantages offerts aux assureurs deviennent de plus en plus complexes. Il y a donc lieu d’établir un protocole de communication qui fasse office de véritable autoroute de l’information, reliant les systèmes de gestion de pharmacie aux systèmes de gestion de régimes. Pour l’instant, le protocole actuel s’apparente davantage à un chemin de terre. Son état actuel limite considérablement les possibilités de partage des renseignements électroniques à propos des demandes de remboursement. * Association des pharmaciens du Canada, juillet 2014.

Table des matières

9 | Décloisonner le système de santé canadien

Le rôle élargi des pharmaciens Les systèmes de demande de règlement des pharmacies ont actuellement pour seule fin d’établir si un médicament est couvert et pour quel montant. Les renseignements reçus en temps réel par les pharmaciens se résument à une réponse laconique : « couvert » ou « non couvert »; montant du remboursement. Si le médicament n’est pas couvert, le pharmacien reçoit très peu d’explications ou de suggestions d’autres médicaments couverts. Comme l’indique Alan Kyte, pharmacien et conseiller principal à Mercer : « Les professionnels de la santé qui doivent faire appel aux régimes d’assurance-médicaments ont une connaissance très superficielle du fonctionnement de l’assurance privée et à peu près aucun accès au détail des régimes. » Privés de tels renseignements, ils sont forcés de restreindre l’assistance qu’ils pourraient fournir aux patients et à leur médecin. En outre, ils passent une partie de leur temps à l’écart du patient, à communiquer avec les payeurs et les médecins afin d’éclaircir certains détails. Phillip Emberley, directeur de l’innovation pharmaceutique à l’Association des pharmaciens du Canada, y voit là une occasion pour les pharmaciens d’élargir leur rôle : « Nous savons ce qui inquiète particulièrement les promoteurs de régime, et nous avons besoin de renseignements pour exploiter l’ensemble de nos compétences. Nous pouvons collaborer de façon plus efficace à surmonter de grands défis comme la gestion du diabète, par exemple. Nous pouvons faire une différence considérable sur la santé et la qualité de vie des gens.

Cas pratique

Un cas de collaboration payeur-pharmacien Le soutien en matière de diabète En mars 2015, Shoppers Drug Mart (Pharmaprix) a publié un rapport sur les solutions durables intitulé Pharmacist Interventions in Diabetes (Interventions des pharmaciens en matière de diabète). Le Programme de soutien en matière de diabète a permis aux participants du régime de la Great-West qui sont atteints du diabète d’accéder plus facilement à des services. Il a notamment démontré qu’une intervention de 30 minutes du pharmacien pouvait avoir un effet considérable. Suivant des tests HbA1c qu’ils ont eux-mêmes administrés afin de mesurer le taux de sucre moyen dans le sang des patients au cours des trois derniers mois, les pharmaciens ont pu fournir des conseils en vue d’atténuer les effets de la maladie et de modifier les styles de vie ainsi que les régimes et d’autres comportements. Certains pharmaciens ont même recommandé le patient à un médecin. Résultat : le nombre de patients ayant atteint la cible de HbA1c a triplé après la première intervention du pharmacien. De plus, 45 % des participants ont radicalement réduit leur niveau de HbA1c. Bien que la Great-West ait lancé le Programme directement auprès des participants à ses régimes, les pharmaciens de Pharmaprix et de Shoppers Drug Mart ont également participé à sa promotion au moyen des renseignements détaillés sur les demandes de remboursement auxquels ils avaient accès. La pratique du pharmacien continue de s’élargir, notamment, à la commande de tests en laboratoire et à l’adaptation des ordonnances. Par son accessibilité et ses services d’experts, ce dernier a de plus en plus d’occasions de faire une différence dans la gestion du diabète des patients.

Table des matières

10 | Décloisonner le système de santé canadien

Une défense accrue des patients par les médecins FLes médecins ne disposent d’à peu près aucune information à propos du régime d’assurance-médicaments de leurs patients. Ils rédigent donc leurs ordonnances sans être en mesure de juger si le coût ou la couverture des médicaments prescrits auront une incidence sur l’adhésion du patient. Or, cette incidence a des effets considérables : environ un Canadien sur 10 ne se conforme pas au traitement prescrit parce qu’il ne peut pas assumer le coût des médicaments. Ce Canadien s’expose ainsi à des risques qui peuvent ruiner sa santé. « Les médecins s’efforcent de défendre leurs patients sans savoir qui paie la note. Si l’employé n’a pas les moyens de payer, ou encore s’il lui faut une autorisation préalable, la défense de ce patient devient inutile », affirme Cathy Fuchs, responsable de pratique, White Willow Benefit Consultants Incorporated.

Environ un Canadien sur

Les médecins sont souvent témoins de l’effet négatif de médicaments prescrits pour lesquels le patient n’est pas couvert. « Il y a tout un écart entre ce que nous croyons que les patients font de leurs médicaments et ce qu’ils en font réellement », souligne le docteur Kevin Samson de l’équipe de santé familiale d’East Wellington. « Lorsque je rédige une ordonnance, rien ne m’indique que le patient la remettra au pharmacien ou qu’il se conformera au traitement prescrit. Si son régime ne couvre pas les médicaments et qu’il n’a pas les moyens d’en assumer les coûts, il peut très bien choisir de s’en passer ou de réduire la dose afin d’étendre la durée du traitement. Nous pourrions éviter de tels cas si nous avions accès aux renseignements à propos du régime d’assurance-médicaments. Que ce ne soit pas le cas de nos jours constitue presque de la négligence. »

10 ne se conforme pas au traitement prescrit parce qu’il ne peut pas assumer le coût des médicaments. Ce Canadien s’expose ainsi à des risques qui peuvent ruiner sa santé.

Table des matières

11 | Décloisonner le système de santé canadien

La technologie au service d’une « économie des soins » responsable « La technologie est un outil et non un remède. Il est toujours aussi essentiel de déployer d’énormes efforts de collaboration entre le patient, le professionnel, le pharmacien et l’assureur si l’on veut les meilleurs résultats pour le patient. » Jeannette Wang, vice-présidente principale des affaires professionnelles et des services en pharmacie, Shoppers Drug Mart

Si l’on veut faire avancer grandement la collaboration, il faut

« Certains médecins sont réticents à l’idée de considérer les coûts

décoder la « boîte noire » des régimes d’assurance de sorte que

dans leur prise de décision. Il faut changer cet état d’esprit, et une

les pharmaciens et les médecins puissent mieux comprendre

bonne façon de le faire consiste à rendre les choses simples. La

l’économie des soins. Cette idée, inacceptable d’un point de vue

technologie peut nous aider à y arriver », fait remarquer Stephen

clinique il y a à peine quelques années (et encore aujourd’hui chez

Frank, vice-président, Élaboration des politiques et Maladie à

certains), devient essentielle de nos jours au vu de la complexité

l’ACCAP. « À l’heure actuelle, les médecins n’ont aucun accès aux

des régimes étagés, des paiements par patient, des exclusions,

comparatifs de coûts parmi les médicaments qu’ils prescrivent.

des autorisations préalables et des thérapies par phases. La

Si c’était le cas, à résultat égal sur la santé, privilégieraient-ils une

collaboration entre tous les intervenants est cruciale si l’on veut

solution offerte à coût bien moindre? »

fournir à chacun de ceux-ci les bons renseignements, au bon moment et de la bonne façon.

En appui à des pratiques responsables

Un accès mobile aux renseignements sur les régimes d’assurance-médicaments Bien qu’aucune approche systémique ne soit en place, on

Soutenir des pratiques responsables constitue un défi sur les plans

envisage déjà différentes façons de présenter aux médecins des

à la fois systémique et culturel. « Les médecins ne considèrent

renseignements sur les régimes d’assurance-médicaments.

pas nécessairement qu’ils sont liés aux régimes d’assurance. Ils estiment plutôt, à juste titre, que leur responsabilité vise le patient », indique Marilee Mark, vice-présidente au développement du marché, garanties collectives, à la Financière Sun Life, avant d’ajouter : « L’accès aux renseignements sur le régime et aux autres ressources et options offertes constitue une excellente occasion d’améliorer les résultats sur la santé des patients, dès l’élaboration du plan de soins par le médecin et avant même les recommandations et la rédaction des ordonnances. Il y a par ailleurs des occasions inexplorées d’offrir aux pharmaciens

Ainsi, Croix Bleue Medavie a collaboré avec un comité consultatif composé de médecins afin de développer une application mobile de comparaison du coût des médicaments par catégorie thérapeutique. « Par notre travail conjoint, les médecins ont vite compris l’intérêt d’accéder à des données sur une panoplie de coûts de médicaments par catégorie », souligne Shelley Kee, vice-présidente, Assurance collective (Atlantique) à Croix Bleue Medavie. « Ils ont constaté le lien évident qui existe entre leur choix de médicament et le régime des patients. »

des renseignements détaillés sur le régime, de façon à ce qu’ils

De son côté, Sun Life a mis au point une application mobile qui

puissent revoir l’ordonnance avant de la délivrer. »

renseigne sur la couverture d’assurance, le coût et les solutions de remplacement. Les employés y ont accès et peuvent partager

La diffusion auprès des médecins des renseignements à propos

ces renseignements avec leur médecin et leur pharmacien.

des régimes d’assurance-médicaments ainsi que des coûts

Pour sa part, la Great-West a investi dans des applications

comparatifs des médicaments comporte de nombreux avantages

mobiles similaires, qui offrent aux participants l’accès à des

: meilleure adhésion au traitement, thérapies moins coûteuses

renseignements à propos de leur régime et qui mettent l’accent

mais tout aussi efficaces, expérience patient-médecin-pharmacien

sur la conformité au traitement.

simplifiée, pour n’en nommer que quelques-uns.

Table des matières

12 | Décloisonner le système de santé canadien

Il est tout à fait normal que les payeurs privés aient jusqu’à présent centré leurs efforts de diffusion de renseignements vers les employeurs et les employés. Après tout, ce sont les clients qu’ils connaissent le mieux. « Si nous voulons arriver à une solution où les renseignements sur les régimes se propagent aux médecins et aux pharmaciens, il faut parvenir à regrouper une foule d’intervenants qui comprennent tous qu’ils font partie du même écosystème », affirme Stephen Frank, vice-président, Élaboration des politiques et Maladie à l’ACCAP.

Les DME : une passerelle Les solutions de dossiers médicaux électroniques (DME) constituent un important mécanisme de diffusion aux médecins de renseignements sur les régimes d’assurance-médicaments. Leur taux d’adoption a monté en flèche, de sorte que près de 80 % des médecins canadiens les utilisent. Parce que les médecins les ont déjà intégrés dans leurs activités cliniques quotidiennes et qu’ils sont déjà reliés à d’autres composantes du continuum de soins de santé, les DME peuvent agir de porte d’entrée numérique pour la diffusion de renseignements sur les régimes. Un tel rôle éliminerait une foule d’obstacles prévisibles et assurerait la délivrance des médicaments aux patients de façon économique et rapide.

Pharmacie

Participant au régime

Patient

Médecin

Le médecin vérifie la couverture avant de rédiger l’ordonnance

Le patient se rend à la pharmacie et obtient les médicaments

Ben Harrison, directeur des relations stratégiques en assurance collective à la Great-West, adresse un rappel essentiel à propos de l’importance des relations et de la collaboration avec les communautés de professionnels : « Les relations avec ces communautés sont relativement nouvelles. Il reste encore du travail à faire si l’on veut comprendre comment elles souhaitent utiliser la technologie et ce que cela signifie pour elles. » Il en profite pour défier le statu quo collectif : « Nous, assureurs, envisageons la technologie à la fois comme un moyen d’offrir de meilleurs services aux participants à nos régimes et comme une occasion de mieux gérer les coûts. J’aimerais bien savoir ce qu’en pensent les médecins. Il faut en discuter ensemble. »

Aller encore plus loin : de la réduction des coûts à l’augmentation de la valeur Il ne fait pas de doute que la situation des payeurs privés fonctionnant en vases clos est complexe. Or, la volonté de diverses parties d’établir une nouvelle forme de collaboration pour le futur ne fait pas de doute, elle non plus. Ces parties s’accordent à dire qu’un écosystème plus transparent améliorera les résultats sur la santé tout en réduisant les coûts. Mais, peut-on aller plus loin? On pourrait très bien, par exemple, élargir la perspective collective centrée sur les coûts à des moyens d’augmenter la valeur du système. Sous l’angle des technologies, les possibilités paraissent évidentes : l’intelligence d’affaires en santé permet de comprendre en profondeur l’écosystème payeurs-professionnels-patients. Elle peut relier les objectifs de bien-être aux renseignements de santé cruciaux à l’échelle nationale. L’analyse des données peut appuyer la prise de décision et contribuer à régler les problèmes urgents qui touchent les fondements mêmes des soins de santé, notamment les inducteurs de coûts, la qualité des soins et l’accès aux soins en temps opportun. Mais nous n’y sommes pas encore, et tracer le chemin pour nous y rendre pourrait s’avérer une tâche très ardue. Bien des défis nous attendent, dont la protection des renseignements confidentiels, la sécurité et la gestion des consentements. Il faudra à ces sujets harmoniser la perspective de tous les intervenants, y compris celle des autorités responsables des politiques.

Table des matières

telussante.com Regard santé TELUS. Des avis éclairants. Des idées audacieuses. Inscrivez-vous maintenant au www.telussante.co/inscription-a-linfolettre

C Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes Base de données sur les dépenses nationales de santé, Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes iv Michael R. Law, PhD, Lucy Cheng, MSc, Irfan A. Dhalla, MD MSc, Deborah Heard, BASc, Steven G. Morgan, PhD, The effect of cost on adherence to prescription medications in Canada, Journal de l’Association médicale canadienne, volume 184, no 3, 21 février 2012. v Sondage national des médecins, 2014. i

ii

iii