Introduction Les Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur (DAM) regroupent un ensemble de conditions musculo-squelettiques et neuromusculaires qui impliquent les Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM), les muscles manducateurs et les tissus associés. La douleur associée aux DAM peut s’exprimer cliniquement par des myalgies manducatrices relatives à un dysfonctionnement musculaire ou une douleur articulaire (synovite, capsulite, ostéoarthrite) relatives à un dysfonctionnement arthrogène. La mastication ou d’autres activités manducatrices aggravent la douleur musculo-squelettique. La douleur des DAM peut (mais ce n’est pas nécessaire) être associée avec un dysfonctionnement de l’ATM (claquement ou blocage et limitation de la mobilité articulaire). Epidémiologie et incidences économiques La douleur faciale associée aux DAM a été rapportée chez 9 à 13% de la population générale (avec un ratio femme/homme de 2/1), mais seulement 4 à 7% recherchent un traitement (ratio femme/homme de 4/1). Les signes et symptômes sont prédominant entre 20 et 40 ans. L’incidence est approximativement de 3,9% par an et les données disponibles indiquent que l’incidence chez les femmes est seulement légèrement plus élevée que chez les hommes et qu’elle augmente avec l’âge jusqu’à la quarantaine, mais n’est pas habituelle chez les personnes âgées. L’évolution vers des douleurs sévères ou chroniques est associée avec une plus grande détresse psychosociale, des troubles du sommeil et d’autres comorbidités. La douleur musculo-squelettique des DAM peut affecter les activités quotidiennes, le fonctionnement physique et psychosocial et la qualité de vie. La douleur des DAM conduit à des pertes de journée de travail et autres coûts de santé. Physiopathologie De nombreux paramètres étiologiques des DAM restent confus. Contrairement aux causualités dento/occlusales pour lesquelles des preuves étaient inadéquates, il existe actuellement un consensus pour une conception biopsychosociale et multifactorielle mettant en évidence les interactions complexes entre des mécanismes biologiques (par exemple hormonaux), des états et traits ___________________________________________________________________________________________
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psychologiques, des conditions environnementales er des micro ou macro traumatismes. Dans les douleurs musculaires les experts proposent que des interactions complexes entre les facteurs environnementaux, émotionnels, comportementaux et physiques comme les parafonctions impliquant des serrements ou des contacts dentaires non forcés mais fréquents durant l’éveil et/ou de légères activités musculaires pendant le sommeil, des (micro) traumatismes et le relargage de neuromédiateurs inflammatoires et de neuropeptides dans les muscles pouvant sensibiliser le système nerveux périphérique ou central. En conjonction avec l’altération des mécanismes de régulation de la douleur (aussi influencés par les hormones féminines), certains facteurs peuvent conduire à des douleurs musculaires localisées ou généralisées qui sont souvent associés à des comorbidités. Des publications récentes ont mis en lumière les effets culturels des DAM persistants sur le comportement des patients aussi bien que les facteurs génétiques (haplotype de la COMT). Les arthralgies temporo mandibulaires peuvent être la conséquence d’un traumatisme et d’une surcharge intrinsèque ou extrinsèque de l’ATM lesquelles peuvent submerger les capacités d’adaptation des tissus articulaires : il semblerait que cela soit plus déterminant pour l’ostéo arthrose des ATM. Par ailleurs, les capacités d’adaptation des ATM peuvent être réduites par des facteurs intrinsèques comme une réduction du flux sanguin et une alimentation inadéquate. Des facteurs génétiques et sexuels ont également été impliqués dans la physiopathologie des ostéo-arthrites. La production de radicaux libres, de neuropeptides proinflammatoires et algogènes, des protéines morphogénétiques et des facteurs de croissance peuvent conduire à des inflammations, de la douleur et à des remaniements tissulaires progressifs.
Caractéristiques cliniques Les myalgies de l’appareil manducateur ou DAM Musculaire sont des douleurs régionales péniblse, lancinantes, prédominantes dans les muscles élévateurs qui peuvent se manifester au repos et peuvet être aggravées lors de la fonction. La douleur peut être exacerbée au matin ou le soir et dont l’intensité est moyenne à sévère. Les symptômes associés sont des limitations des mouvements, des céphalées, des sensations d’oreille bouchées et des cervicalgies mais les relations cause-effet ne sont pas établies. Ces myalgies doivent être distinguées des myalgies généralisées comme dans celles de la fibromyalgie. Les arthralgies temporo mandibulaires sont des douleurs aigües plus localisées, d’intensité moyenne à sévère, qui s’étendent aux tissus voisins irradiant volontiers à la région auriculaire. La douleur est aggravée par la surcharge et la fonction articulaire. De plus il peut exister une limitation des mouvements fonctionnels. La douleur des ATM peut être associée à un déplacement ou un dysfonctionnement du disque entrainant des blocages articulaires, lesquels peuvent constituer une cause additionnelle de la limitation de la mobilité. Les ostéo-arthrites temporo___________________________________________________________________________________________
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mandibulaires peuvent être une manifestation locale d’un contexte arthritique régional et sont accompagnés de crépitations. Critères diagnostiques Les recommandations de l’Académie Américaine des Douleurs Oro Faciales (2013) et les Critères Diagnostiques Cliniques pour les DAM (2014) proposent les critères suivant : Myalgies temporo-mandibulaires : plaintes de douleur musculaire dans les mâchoires, les tempes, les oreilles ou en avant de celles-ci provoquées par les mobilisations mandibulaires, la fonction ou les parafonctions. La reproduction de cette douleur familière peut être obtenue par la palpation des muscles manducateurs (temporaux ou masséters) OU par l’ouverture maximale spontanée ou assistée. Des limitations des mouvements mandibulaires peuvent être présentes. Arthralgies temporo-mandibulaires : Plaintes de douleur articulaire provoquées par les mobilisations mandibulaires, la fonction ou les parafonctions. La reproduction de cette douleur familière peut être obtenue par un test de provocation des ATM (palpation du ou autour du pôle latéral) OU par l’ouverture maximale spontanée ou assistée, des mouvements d’ouverture, de latéralisation droite ou gauche ou de propulsion. Les facteurs psycho-sociaux à l’aide de dessins de la localisation de la douleur, le GCPS pour l’intensité de la douleur et la fonction somatique, l’Echelle de limitation de la fonction mandibulaire, le Questionnaire de Santé du Patient (QSP4) pour la dépression et l’anxiété et le « Questionnaire des Habitudes Orales » (non traduit en français). Les Critères de Diagnostic Cliniques des DAM (DC/TMD, non traduits en français) sont spécifiques à divers paradigmes diagnostiques qui dépassent l’objet de cette fiche clinique. Pour les consulter : http://www.rdctmdinternational.org/TMDAssessmentDiagnosis/DCTMD.aspx Diagnostic et Traitement Le diagnostic de référence pour une douleur est une combinaison d’une anamnèse et d’un examen clinique. Excepté pour l’imagerie, les examens para cliniques (type électromyographie ou analyse occlusale) ne sont pas justifiés. Les symptômes sont habituellement auto limitant avec une évolution naturelle bénigne. Les objectifs du traitement sont de mettre en place les conditions optimales pour la mise en place naturelle de l’adaptation et de la guérison. Les traitements non invasifs et réversibles dans une approche biopsychosociale comportent : -L’éducation du patient, une auto prise en charge active, un suivi et un suivi médical. -De la kinésithérapie et une auto-régulation comportementale. -Des orthèses inter occlusales. -Des traitements pharmacologiques (analgésiques, AINS). ___________________________________________________________________________________________
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Chez les malades chroniques ces thérapeutiques peuvent être complétées par : -Une aide psychosociale : psychothérapie, relaxation -De faibles doses d’antidépresseurs tricycliques.chroniques Chez les patients présentant des arthralgies chroniques, des arthrosynthèses peuvent être envisagées, mais la chirurgie articulaire reste rare et doit être envisagée dans l’optique du traitement de la douleur. Key References • • • •
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