Bulletin d'inscription 2018

Course rose En baskets pour le dépistage À retourner aux permanences des inscriptions (voir au verso) à MERCI DE REMPLIR UNE FICHE D'INSCRIPTION PAR FOYER

ADULTE Œ Nom . .....................................................Prénom................................................. Age......................................................¨ Femme ¨ Homme ADULTE  Nom . .....................................................Prénom................................................. Age......................................................¨ Femme ¨ Homme Adresse............................................................................................................... Code postal ............................... Ville.................................................................. Quartiers ¨ Aunette - Brossolette ¨ Mairie-Hameaux ¨ Grand-Bourg

¨ Ferme du Temple

¨ Clos Langlet



¨ Marie-Blanche

¨ Moulin à vent



¨ Gare - Les Docks ¨ Village

¨ Réno-Oiseaux

ENFANTS Autorisation parentale Madame, Monsieur autorise la participation à la course/marche « En baskets pour le dépistage ! » de son enfant : Nom . ......................................... Prénom ....................................... Âge.................. F ¨ H ¨ Nom . ......................................... Prénom ....................................... Âge.................. F ¨ H ¨ Nom . ......................................... Prénom ....................................... Âge.................. F ¨ H ¨ Nom . ......................................... Prénom ....................................... Âge.................. F ¨ H ¨

Tarif adulte : 1 euro minimum par participant (1 Tee-shirt sera remis) Gratuité pour les moins de 12 ans ¨ Chèque à l’ordre du “Trésor public“ ¨ Espèces Inscription par voie postale uniquement par chèque, à l'adresse : Hôtel de ville, Atelier santé ville, Place du Général-de-Gaulle, 91130 Ris-Orangis Décharge individuelle à remplir pour chaque participant-e Pour tous-tes les participant-es  : Je reconnais être physiquement apte à participer à la course/ marche « En baskets pour le dépistage ! » du dimanche 14 octobre 2018 à Ris-Orangis et m’engage à participer sous ma propre et entière responsabilité en fonction de mes moyens physiques. Je dégage les organisateurs de toutes responsabilités en cas de problème me concernant avant, pendant et après l’épreuve et pendant toute la participation à cette action. Je déclare participer sous mon entière responsabilité et renoncer à tous recours contre les organisateurs en cas d’accident provoqué par une déficience physique ou psychique. Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de cette manifestation et en accepter les termes et notamment la diffusion de photographies ou films. Les mineurs participent sous l’entière responsabilité de leurs parents. Signature :

soutenez la lutte contre le cancer du sein, faites un don ! Permanences des inscriptions Forum des associations, Gymnase Jesse-Owens, 9 septembre, de 11h à 18h École élémentaire du Moulin à vent, devant l’entrée, 28 septembre, de 16h à 17h Groupe scolaire Orangis/ Picasso, devant l’entrée, 1er octobre, de 16h à 17h Clinique Pasteur, 17 avenue de Rigny, 3 octobre, de 14h à 17h Hôtel de ville, 4 octobre, de 14h à 17h Marché municipal, 6, 10 et 13 octobre, de 9h à 12h, 8 octobre, de 17h à 19h30 École maternelle Ferme du temple, devant l’entrée, 8 octobre, de 16h à 17h École élémentaire Jacques-Derrida, devant l’entrée, 9 octobre, de 16h à 17h Parking de la Clinique Pasteur, 14 octobre – jour de la course, de 8h30 à 9h45