Contaminants dans la maison et symptômes chez l’enfant: rôle du pédiatre Catherine Hervouet-Zeiber
Objectifs Comprendre les vulnérabilités spécifiques des enfants aux contaminants de l’air intérieur Identifier les principaux types de contaminants dans l’air intérieur ainsi que leurs sources Reconnaître les symptômes qui peuvent être attribuables à des contaminants dans la maison Répondre aux interrogations de la famille qui craint des problèmes de santé liés à une contamination dans la maison
Polluants de l’air intérieur: pourquoi en parler? >90% du temps passé à l’intérieur Enfants plus vulnérables Ils peuvent causer… Des sx respiratoires non-spécifiques, asthme, allergies, sx neuro, néo pulmonaires… Des inquiétudes parentales Des défis diagnostiques
La qualité de l’air d’un logement peut être améliorée par des mesures relativement simples qui peuvent être bénéfiques pour la santé Dales, R et al,CMAJ, 2008
Pollution intérieure: vulnérabilité pédiatrique Voies aériennes de petit calibre Voies aériennes en développement Demandes métaboliques relatives augmentées (vs adulte), RR élevé “Zones de respiration” différentes (plus près du sol)
Dans plusieurs cas, passent la plupart de leur temps à l’intérieur (maison + école: >20 hr/jour) Espérance de vie plus longue: potentiel pour effets cumulatifs et latents
Moya J, et al, Pediatrics 2004
Mon enfant est TOUJOURS malade… Est-ce que ça peut être à cause de quelque chose dans ma maison?
Ce que dit la littérature: • les questions sur l’environnement/la qualité de l’air figurent très haut parmi les sujets d’inquiétude parentale • les médecins ne se sentent pas à l’aise avec ce genre de questions
Un patient de tous les jours… Léo, 4 ans, suivi périodique – Connu pour asthme intermittent léger, habituellement dans un contexte d’IVRS.
Anamnèse environnementale?
Asthme: facteurs déclenchants – INTÉRIEUR • • • • • • • •
Fumée secondaire Moisissures (inondations, fuites d’eau, sous-sol humide…) Acariens (literie, tapis…) Blattes Animaux (phanères+salive de chats/chiens , urine de rongeurs…) Fumée de bois (foyer/four à bois) Oxydes d’azote (space heaters/gas-cooking fuel stoves) Composés volatiles organiques (matériaux de construction/isolants, produits nettoyants, solvants, scellants…) • …
– EXTÉRIEUR • Pollens (saisonnier) • Moisissures • Ozone, particules (sources de combustion i.e. émissions de véhicules...) •
...
Polluants de l’air intérieur Contaminants biologiques: Poils/phanères/salive d’animaux, acariens, moisissures, bactéries
Contaminants chimiques: Produits de combustion: Charbon and biocombustibles: particules fines (PM), NO2, SO2, NOx, CO Fumée de tabac Monoxyde de carbone Emissions: COVs, formaldehyde, plastiques
Carcinogènes: Amiante Radon
Contaminants “importés” de l’extérieur: polluants de l’air extérieur, contaminants liés à l’occupation, pesticides, nettoyage à sec... Source: EPA
Facteurs influençant la qualité de l’air intérieur Pollution extérieure Combustibles utilisés (cuisson/chauffage)
Systèmes de ventilation Espaces de vie (surpeuplement, espaces confinés) …
Souce: OMS 2007
Mon enfant est TOUJOURS malade… Est-ce que ça peut être à cause de quelque chose dans ma maison?
Approche clinique
Quand penser à une étiologie environnementale liée à l’air intérieur? – Type de symptômes=conditions communes: • • • • •
Sx respiratoires: rhinite, wheezing, … Sx ORL: OME persistante, OMA à répétition, … Sx allergiques Sx oculaires Sx neurologiques: céphalées
– … y penser quand la présentation est inhabituelle ou ne répond pas au traitement
Les symptômes sont-ils liés à l’environnement? Est-ce que les symptômes augmentent/diminuent • • • •
dans un endroit en particulier? à certains moments de la journée? les jours de semaine vs les fins de semaine? pendant une saison en particulier?
Est-ce que les symptômes augmentent pendant certaines activités? Est-ce que d’autres personnes présentent des symptômes semblables? fratrie, parents, camarades de classe…
Que pensent les parents de l’étiologie des symptômes ? Source: AAP Green Book, 3d Edition, 2012
Les symptômes sont-ils liés à l’environnement? Est-ce que les symptômes augmentent/diminuent • • • •
dans un endroit en particulier? à certains moments de la journée? les jours de semaine vs les fins de semaine? pendant une saison en particulier?
Est-ce que les symptômes augmentent pendant certaines activités? Est-ce que d’autres personnes présentent des symptômes semblables? fratrie, parents, camarades de classe…
Que pensent les parents de l’étiologie des symptômes ? Source: AAP Green Book, 3d Edition, 2012
Les symptômes sont-ils liés à l’environnement? Est-ce que les symptômes augmentent/diminuent • • • •
dans un endroit en particulier? à certains moments de la journée? les jours de semaine vs les fins de semaine? pendant une saison en particulier?
Est-ce que les symptômes augmentent pendant certaines activités? Est-ce que d’autres personnes présentent des symptômes semblables? fratrie, parents, camarades de classe…
Que pensent les parents de l’étiologie des symptômes ? Source: AAP Green Book, 3d Edition, 2012
Les symptômes sont-ils liés à l’environnement? Est-ce que les symptômes augmentent/diminuent • • • •
dans un endroit en particulier? à certains moments de la journée? les jours de semaine vs les fins de semaine? pendant une saison en particulier?
Est-ce que les symptômes augmentent pendant certaines activités? Est-ce que d’autres personnes présentent des symptômes semblables? fratrie, parents, camarades de classe…
Que pensent les parents de l’étiologie des symptômes ? Source: AAP Green Book, 3d Edition, 2012
Cas #1: céphalées matinales • Famille de 4
• Grand-mère: – en visite pendant 1 mois, dort dans une chambre au sous-sol – se plaint de céphalées chaque matin, pendant 1 mois, pas de sx associés • Fille de 6 ans: – se plaint occasionnellement de céphalées
• Mère: – se réveille une nuit à 2h am et sent une “drôle d’odeur”… décide de sortir sa famille de la maison Source:panadol
Céphalées matinales • Les pompiers inspectent, ouvrent les fenêtres, ne trouvent rien, suggèrent une inspection de la fournaise le lendemain • Évaluation du technicien de fournaise: – Une fuite de gaz naturel explique l’odeur – Il mesure également un taux de CO extrêmement élevé (45 ppm) près de la fournaise, 42 ppm dans la chambre de la grand-mère
Source:panadol
Le monoxyde de carbone un “tueur silencieux” • Description: – Gaz non-corrosif, sans couleur, sans odeur, sans goût imperceptible
• Source: – combustion incomplète d’hydrocarbures
• Caractéristiques: – Haute affinité pour l’Hb (240-270x > O2), encore plus pour l’HbF
• Effet: – Courbe de dissociation d’O2 déplacée vers la gauche hypoxie tissulaire
Intoxication au CO: symptômes souvent vagues et non-spécifiques Symptômes initiaux: céphalées, étourdissements, faiblesse, nausée, confusion, désorientation, et troubles visuels (liés à un evironnement spécifique) Si concentration élevée: Perte de conscience, coma, décès Effets retardés: sx neuropsychiatriques qui peuvent débuter qq jours post exposition et durer des semaines MMWR Août 2011
Monoxyde de carbone: anamnèse Four au bois ou foyer? Y a-t-il de la fumée dans la pièce lors de l’utilisation?
Cuisinière au gaz ou fournaise au gaz? Y a-t-il une veilleuse (“pilot”)? Le four est-il utilisé comme “chauffage d’appoint”?
Pannes de courant? Temps passé dans un endoit fermé (garage)/dans la voiture avec le moteur en marche? Plusieurs membres de la famille avec symptômes semblables? www.firstalert.com/index.asp?pageid=82
Etzel, RA. Indoor air pollutants in homes and schools. Pediatric Clinics of North America, 2001, 48:1153.
Diagnostic Diagnostic Mesure de la CoHb Normale: 1-3% (non-fumeurs), 3-8% (fumeurs)
Saturation par oxymétrie de pouls: inutile Possible acidose métabolique, possible myoglobinurie
Traitement O2 100% Chambre hyperbare
Monoxyde de carbone: Prévention Entretien régulier des systèmes de chauffage, des appareils à combustibles, des cheminées, du système de ventilation. Ne pas utiliser de charbon ou propane à l’intérieur Ne pas laisser voiture en marche dans garage attaché Eviter les émissions de contenants de combustibles/outils à moteur à combustion (tondeuse, souffleuse…) en les entreposant dans un lieu détaché de la maison Détecteur de CO
Cas #2: Wheezing • Garçon de 10 mois • Infections respiratoires à répétition et wheezing chronique • Environnement: – Logement à prix modique – Moisissures visibles dans la salle de bain – Parents fumeurs – Chat – Va à la garderie
Les parents veulent déménager parce qu’ils suspectent que les moisissures rendent leur enfant malade et voudraient votre aide Photo: The Chronicle Journal
Polluants biologiques Phanères/squames animales (poils/pellicules…) Acariens Moisissures Pollen Agents infectieux
Moisissures: sources Omniprésentes dans l’environnement extérieur Peuvent entrer dans les maisons via portes, fenêtres, systèmes de chauffage/ventilation/climatisation
Moisissures les plus communes dans l’environnement intérieur: Cladosporium, Alternaria, Penicillium and Aspergillus
Moisissures: sources Prolifèrent dans des environnements humides Fuite d’eau dans les toits/murs, surfaces et matériaux endommagés par l’eau Vapeur d’eau (cuisson/douches/…) Systèmes d’air climatisé Humidificateurs Eau stagnante Pots de plantes Urine d’animaux Matelas/divans/tapis…
Moisissures: mécanismes pathogéniques Réactions immunoallergiques (hypersensibilité IgE-médiée, complexes immuns ,hypersensibilité retardée…)
irritation toxicité infection ‘‘mécanisme indéterminé” Selzer et al, Pediatr Clin N Am, 2007. WHO Guidelines for indoor air Quality, 2009
Moissures: effets sur la santé Principalement: Symptômes des voies respiratoires supérieures i.e. rhinite, éternuements, irritation oculaire… Symptômes des voies respiratoires inférieures i.e. toux, wheezing
Moisissures: anamnèse ATCD d’inondation dans la maison? Présence de carton ou bois endommagé par l’eau? Infiltration/fuite d’eau (toit/plomberie) Présence de moisissure visible? Odeur de moisi/de renfermé?
Etzel, RA. Indoor air pollutants in homes and schools. Pediatric Clinics of North America, 2001, 48:1153
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Moisissures: prévention et remédiation Prévention Eliminer l’humidité et les fuites d’eau Assurer une ventilation adéquate Après une infiltration d’eau/inondation: nettoyage dans le 24 heures. Gants protecteurs pour le nettoyage.
Éradication des moisissures
Etzel, RA. Indoor air pollutants in homes and schools. Pediatric Clinics of North America, 2001, 48:1153. Jacobs et al., J Public Health Management Practice, 2010 https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/publications/vie-saine/prendre-charge-problemes-humidite-et-moisissure-votre-demeure.html, 12/2015
Cas #2: Wheezing • Garçon de 10 mois • Infections respiratoires à répétition et wheezing chronique • Environnement: – Logement à prix modique – Moisissures visibles dans la salle de bain – Parents fumeurs – Chat – Va à la garderie
Les parents veulent déménager parce qu’ils suspectent que les moisissures rendent leur enfant malade et voudraient votre aide Photo: The Chronicle Journal
Les parents sont locataires… • Ville de Montréal, Règlement 03-096 –Article 25 – Un bâtiment ou un logement ne doit pas porter atteinte à la santé ou à la sécurité des résidents ou du public en raison de l’utilisation qui en est faite ou de l’état dans lequel il se trouve – Sont notamment prohibés et doivent être supprimés • …la présence de moisissures, ainsi que les conditions qui favorisent la prolifération de celles-ci
Source: Règlement , Ville de Montréal, mise à jour 2015, Acc 11/2018 http://ville.montreal.qc.ca/pls/portal/docs/PAGE/ARROND_CDN_FR/MEDIA/DOCUMENTS/REGLEMENTSALUBRITEENTRETIENSECURITEDESLOGEMENTS-03-096.PDF
Les parents sont locataires… Informer verbalement le propriétaire
Si la situation persiste: avis par courrier recommandé en indiquant le délai pour l’intervention. • Garder la preuve de réception
Si la situation persiste: 311 pour connaître la procédure de plainte à la municipalité
Si la situation persiste: Recours à la régie du logement
Source: Educaloi.qc.ca, 2018
Ressources utiles Educaloi.qc.ca • Obligations du locateur – https://www.educaloi.qc.ca/capsules/les-obligations-dulocateur
• Quoi faire si le logement est en mauvais état? – https://www.educaloi.qc.ca/capsules/letat-du-logement – Le locataire peut recourir à la Régie du logement et demander: • L’exécution des travaux requis/ou de les exécuter soi-même aux frais du propriétaire • Des dommages et intérêts • La diminution du loyer • La résiliation du bail Source: Educaloi.qc.ca, 2018
Cas # 3: un projet de rénovations Fille de 1 an, visite de suivi périodique Les parents veulent faire des rénovations majeures et vous demandent s’il y a des précautions à prendre En particulier, ils vont refaire le soussol et posent des questions sur le radon (leurs voisins auraient eu un problème de radon)…
Photo: http://www.finehomebuilding.com
Rénovations saines Corriger les problèmes hérités du passé – Plomb – Amiante – BPC
Assurer une ventilation adéquate – Moisissures – Monoxide de carbone
Faire des bons choix de matériaux – COVs – Isolants
Évaluer les risques liés au radon et corriger la situation Canadian Environmental Law Association. 2011. Healthy Retrofits: The Case for Better Integration of Children’s Environmental Health Protection into Energy Efficiency Programs. Toronto, ON: CELA. www.cela.ca et www.healthyenvironmentforkids.ca
Radon Gaz inerte radioactif sans couleur, sans odeur, se formant naturellement dans le sol et la roche suite à la désintégration de l’uranium Demi-vie: 3.82 jours. Le radon se désintègre en une série de radioisotopes à courte durée de vie, les “produits de filiation du radon” qui peuvent être inhalés Le mouvement du gaz radon dans les sous-sols et rez-de-chaussée peut résulter en des concentrations beaucoup plus élevées à l’intérieur qu’à l’extérieur
Comment le radon pénètre-t-il dans la maison?
Source: https://www.ecohabitation.com/guides/2796/effectuer-un-test-radon-et-poserdes-actions-si-necessaires/, Acces nov 2018
Radon et cancer du poumon Carcinogène de groupe 1 2e après la fumée de tabac comme cause de cancer du poumon: 16% des cancers du poumon, ou >3300 cas/an au Canada Données convaincantes: mineurs d’uranium Radon résidentiel: association positive (mais plus faible) avec risque de néoplasie pulmonaire; en particulier exposition à de fortes concentrations dans l’enfance (même de courte durée) Cancers autres: données insuffisantes
Effet synergique entre la fumée de cigarette et le radon:
Copes, R et al, CMAJ, 2007 Bissett, R et al, Chronic Diseases in Canada, 2010 Garcia-Rodriguez, CFP 2018
Radon: la carte géographique…et ses limites
Radon: Lignes directrices de Santé Canada Il faut prendre des mesures correctives lorsque la concentration moyenne annuelle de radon dépasse les 200 Bq/m³ dans les aires normalement occupées d'un bâtiment (norme OMS: 100 Bq/m3) Plus les concentrations de radon sont élevées, plus il faut agir rapidement Lorsque des mesures correctives sont prises, la teneur en radon doit être réduite au plus bas niveau qu'on puisse raisonnablement atteindre La construction de nouveaux bâtiments devrait se faire à l'aide de techniques qui permettront de réduire au minimum l'entrée de radon et de faciliter l'élimination du radon après la construction, si cela s'avérait nécessaire par la suite http://www.hc-sc.gc.ca/ewh-semt/radiation/radon/guidelines_lignes_directriceeng.php (Lignes directrices révisées 2009, Site consulté 11/2018)
Coût du test 30-70$
Coûts des travaux En moyenne 1500-3000$
En résumé: approche clinique Quand penser à une étiologie environnementale? • Conditions communes (ORL, respi, neuro), se méfier surtout si présentation inhabituelle ou nonréponse au traitement
Anamnèse • Est-ce que les symptômes augmentent/diminuent • dans un endroit en particulier? à certains moments de la journée? les jours de semaine vs les fins de semaine? pendant une saison en particulier? pendant certaines activités? • Autres personnes symptomatiques
En résumé: approche clinique Anamnèse de l’exposition • Tabac, animaux, tapis, sources de chauffage, sources CO, humidité/infiltration d’eau/moisissures, projets de rénovation…
Quand suggérer une inspection? • Possibilité de moisissures, inspections régulières de fournaise, travaux correctifs radon/amiante/etc
Offrir des stratégies de prévention • À inclure dans la “guidance anticipatoire” selon la situation • Conseils de prévention secondaire en cas d’exposition
Sites web utiles • Santé Canada: https://www.canada.ca/fr/santecanada/services/qualite-air.html • CPCHE: http://www.healthyenvironmentforkids.ca/ • CAPE: http://www.cape.ca/children/resp6.html • CELA: Healthy retrofits http://www.cela.ca/sites/cela.ca/files/CELA773Healthy-Retrofits-report.pdf • PEHSU: https://www.pehsu.net/pro_facts.html
Pour les parents: PEHSU Fact Sheets + resources for professionals and for families/communities
http://www.pehsu.net/pro_facts.html
Questions?
