COMITE NATIONAL de KICK-BOXING et D.A. de la FFFCDA Commande par mail - remplir électroniquement ce bordereau et l'expédier à :
[email protected] Commande par mail et voie postale - joindre bordereau & paiement au : CNKB-licence 145 rue Pierre Grange 73290 La Motte-Cervolex
SAISON 2013/2014 DEMANDE DE LICENCE moins de 15 ANS (né/e après le 31 août 1998) Email :
[email protected] - Site : kick-boxing.fr
Sexe M/F
NOM (*)
Prénom
Adresse du licencié
E
@
ECRIRE EN LETTRES CAPITALES
Prix Unitaire
N° licence (si connu)
KI CK -D EFENS
Email du responsable (obligatoire) :
KICK
Adresse courrier du responsable :
AER O-
tél : C.P :
N° d'affiliation FFFCDA (si connu) : fax : VILLE : site web : Cocher l'activité KI CK B OXING
Nom du club : Nom du Responsable :
20 €
1
Né/e le :
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2
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3
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9
20 €
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Né/e le :
Signature du Président :
Envoyé le : ... / ... / ...
L'assurance sera effective qu'à partir de l'enregistrement de ce bordereau au siège fédéral
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TOTAL …….. € Réservé à la fédération - reçu le : … /… /…
Réservé à la fédération - Réglé par chéque, nom de la banque (poste) : ……………...…………….…………...……………… N°du chèque (ou CCP): …………...…….………………
