Siège social : 17 rue Desaix - 67450 MUNDOLSHEIM -
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BULLETIN D’ADHESION - Année 2017 Entreprise : ....................................................................................................................................................................... Activité principale : ......................................................................................................................................................... Adresse : ............................................................................................................................................................................ Code Postal : .................................. Ville : ....................................................................................................................... Tél. ...................................................................................... Port. .................................................................................... Adresse mail : ................................................................................................................................................................... Représentée par : Mme / Mlle / M. ............................................................................................................................... Fonction dans l’entreprise : ............................................................................................................................................. ou délégation à : Mme / Mlle / M. .................................................................................................................................
MONTANT DE L’ADHESION 2017 : 100 EUR Règlement effectué par : c Chèque c Virement
IBAN : FR76 1027 8010 1300 0203 6570 195 - BIC : CMCIFR2A
En adhérant à l’association CEZAM, je m’engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur, mis à ma disposition au siège de l’association. Fait à ........................................................ , le .......................................................... Signature de l’adhérent Cachet de l’entreprise
Bulletin à déposer chez : - Imprimerie PRINT Europe - 13 rue Desaix - 67450 MUNDOLSHEIM - DESENFUM’EST - 2 rue Foch - 67207 NIEDERHAUSBERGEN - Transport GALLIX - 6 rue Vauban - 67450 MUNDOLSHEIM
