certificat d'origine

Largeur. 0^,180. N° ... MODÈLE N° 9. Article 115 du décret du 14 jan- vier 1889, modifié par la déci- sion présidentielle du 19 jnars. 1902. Désignation/ du corps.
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ANNEXE N° 2

N° ...

au décret du 14 janvier 1889.

Article 115 du décret du 14 janvier 1889, modifié par la décision présidentielle du 19 jnars 1902.

FORMAT DTJ REGISTRE :

Hauteur Largeur

0»,260 0^,180

MODÈLE N° 9.

Désignation/ du corps ou de rétablissement.

CERTIFICAT D'ORIGINE (*) Blessure ou maladie. In diquer si la blessure est une blessure de guerre ou une blessure reçue en service commandé.

Nous, soussignés : (1) Indiquer les noms, prénoms, grades.

!« TémoinW. 2e Témointi .......... 3« Témoind)..........é

(2) Nom, prénoms, grade, eom pagnie, escadron ou batterie. (3) En toutes lettres : heure, jour, mois et année. (4) Relater les faits que les témoina ont T us, en désignant bien exactement la partie du corps atteinte, sans employer, toutefois, aucune indication médicale technique. (5) Préciser avec 'e plus grand soin toutes les circonstances dans lesquelles se sont produits les faits ainsi que la nature du service commande que l'intéressé accomplissait en ce moment.

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immatriculé sous le n°